2022年医学专题—再生障碍性贫血(教学).ppt

河南河南(h nn)中医学院一附院中医学院一附院2023/6/201第一页，共五十五页。1.1.掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据和掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法鉴别诊断，治疗方法2.2.熟悉再障的病因熟悉再障的病因(bngyn)(bngyn)、骨髓特征性病理改变、骨髓特征性病理改变3.3.了解再障发病机制了解再障发病机制目的目的(md)(md)和要求和要求2023/6/202第二页，共五十五页。概概 念念l指原发性骨髓造血功能衰竭指原发性骨髓造血功能衰竭(shuiji)综合征。综合征。主要表现为主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染，减少和贫血、出血、感染，免疫抑制剂治免疫抑制剂治疗有效。疗有效。2023/6/203第三页，共五十五页。2023/6/204第四页，共五十五页。根据患者的病情、血象、骨髓象及预后根据患者的病情、血象、骨髓象及预后(yhu)(yhu)l分重型（分重型（SAASAA）和非重型（）和非重型（NSAANSAA）。）。l国内曾将国内曾将AAAA分为急性型（分为急性型（AAAAAA）和慢性型）和慢性型（CAACAA）。）。l后将后将AAAAAA改称为重型改称为重型II型（型（SAA-ISAA-I），将），将CAACAA进展成的急性型称为重型再障进展成的急性型称为重型再障IIII型型（SAA-IISAA-II）2023/6/205第五页，共五十五页。流行病学流行病学(li xn bn xu)2023/6/206第六页，共五十五页。l发病率：我国为发病率：我国为7.4/107.4/10万，日本为万，日本为14.714.724.0/1024.0/10万万,西方西方(xfng)(xfng)为为4.74.713.7/1013.7/10万。万。老年人发病率较高老年人发病率较高;无明显性别差异。无明显性别差异。2023/6/207第七页，共五十五页。病因病因(bngyn)和发病机制和发病机制一、病因：一、病因：病毒病毒(bngd)(bngd)感染；肝炎病毒感染；肝炎病毒(bngd)(bngd)、微小病毒、微小病毒(bngd)(bngd)B19B19等等.临床上可见到乙型肝炎相关的再生障碍临床上可见到乙型肝炎相关的再生障碍性贫血病例。性贫血病例。化学因素；特别是氯霉素类抗生素、磺胺类药物、抗化学因素；特别是氯霉素类抗生素、磺胺类药物、抗肿瘤化疗药物以及苯等。肿瘤化疗药物以及苯等。2023/6/208第八页，共五十五页。物理因素：长期接触物理因素：长期接触(jich)(jich)X X射线、镭及放射性核素等射线、镭及放射性核素等可影响可影响DNADNA的复制，抑制细胞有丝分裂，干扰骨髓细胞的复制，抑制细胞有丝分裂，干扰骨髓细胞生成，造血干细胞数量减少。生成，造血干细胞数量减少。其他：如其他：如PNHPNH、妊娠等，再障可发生在妊娠期，有时在、妊娠等，再障可发生在妊娠期，有时在分娩、自然流产、引产后可缓解。有分娩、自然流产、引产后可缓解。有 1/3 PNH 1/3 PNH患者可患者可发生全血细胞减少。发生全血细胞减少。一定遗传背景一定遗传背景2023/6/209第九页，共五十五页。发病发病(f bng)机制机制l造血干祖细胞缺陷造血干祖细胞缺陷 种子种子l造血微环境异常造血微环境异常 土壤土壤l免疫异常免疫异常(ychng)(ychng)虫子虫子2023/6/2010第十页，共五十五页。（一）造血干、祖细胞缺陷：含量与质的异常：（一）造血干、祖细胞缺陷：含量与质的异常：量：量：AAAA者骨髓者骨髓CD34CD34+细胞明显减少，且与病情正相关。细胞明显减少，且与病情正相关。质：质：AAAA造血干祖细胞集落形成能力显著降低；造血干祖细胞集落形成能力显著降低；对造血生长因子反应差；对造血生长因子反应差；免疫抑制治疗后恢复造血不完整；免疫抑制治疗后恢复造血不完整；部分部分AAAA有单克隆造血证据并可向有单克隆造血证据并可向PNHPNH、MDSMDS甚至甚至(shnzh)(shnzh)白血病转化。白血病转化。2023/6/2011第十一页，共五十五页。（二）造血微环境异常：（二）造血微环境异常：l活检发现造血细胞减少外，还有髓脂肪化、活检发现造血细胞减少外，还有髓脂肪化、静脉窦壁水肿、出血、毛细血管静脉窦壁水肿、出血、毛细血管(mo x xu(mo x xu un)un)坏死；坏死；l基质细胞培养生长情况差，分泌的各类造基质细胞培养生长情况差，分泌的各类造血调控因子不正常；血调控因子不正常；l有基质细胞受损的有基质细胞受损的AAAA作作HSCTHSCT不易成功。不易成功。2023/6/2012第十二页，共五十五页。（三）免疫异常（三）免疫异常(ychng)(ychng)：lAAAA者淋巴细胞比例增高；者淋巴细胞比例增高；lT T细胞亚群失衡，细胞亚群失衡，T4/T8T4/T8；lT T辅助性细胞辅助性细胞I I型型CD8CD8+T T抑制细胞、抑制细胞、CD25CD25+细胞和细胞和TCRTCR+T T细胞比例增高；细胞比例增高；lT T细胞分泌的造血负调控因子明显增多，髓系细胞分泌的造血负调控因子明显增多，髓系细胞凋亡亢进；细胞凋亡亢进；l多数患者用免疫抑制剂有效。多数患者用免疫抑制剂有效。2023/6/2013第十三页，共五十五页。再障的一种明明显显特特征征是症状(zhngzhung)局限于血液系统。尽管血细胞明显降低，患者常感觉或看上去非常好。临床表现临床表现 2023/6/2014第十四页，共五十五页。l主要表现：贫血、出血、继发感染主要表现：贫血、出血、继发感染 贫贫血血、出出血血是是最最常常见见的的早早期期症症状状：主主诉诉常常为为数数天天至至数数周周以以来来疲疲倦倦、乏乏力力、气气短短和和耳耳鸣鸣，容容易易出出血血，包包括括牙牙龈龈渗渗血血、鼻鼻出出血血或或月月经经过过多多，以以及及有有时时发发现现(fxin)(fxin)皮皮下下瘀瘀斑斑，伴伴血血小小板板减减少少。大大量量出出血血不不常常见见，但但小小量量中中枢枢神神经经系系统统出出血血可可引引起起严重的颅内或视网膜出血。严重的颅内或视网膜出血。2023/6/2015第十五页，共五十五页。一、一、SAASAA（重型（重型AAAA）起病急，进展快，病情重）起病急，进展快，病情重（一）贫血：呈进行性加重。（一）贫血：呈进行性加重。（二）感染：多有发热、常高热很难控制，呼吸道感染最（二）感染：多有发热、常高热很难控制，呼吸道感染最常见常见(chn(chn jin)jin)。易合并败血症。易合并败血症。（三）出血：均有出血，除皮肤粘膜外常有内脏出血，甚至颅（三）出血：均有出血，除皮肤粘膜外常有内脏出血，甚至颅内出血致死。内出血致死。预后较差预后较差2023/6/2016第十六页，共五十五页。二、二、NSAANSAA（非重型（非重型AAAA）起病、进展均较缓慢。相对病情起病、进展均较缓慢。相对病情(bngqng)(bngqng)较轻，部分可较轻，部分可进展为进展为SAASAA。（一）贫血：慢性过程，贫血较（一）贫血：慢性过程，贫血较SAASAA轻。轻。（二）感染：感染较轻，易控制；上感常见；（二）感染：感染较轻，易控制；上感常见；G G-。（三）出血：较轻，皮肤、粘膜为主，内脏出血少见。（三）出血：较轻，皮肤、粘膜为主，内脏出血少见。预后好，可存活数十年预后好，可存活数十年2023/6/2017第十七页，共五十五页。实验室检查实验室检查(jinch)一、血象：一、血象：SAA SAA呈重度全血细胞减少，呈重度全血细胞减少，RCRC，其绝，其绝对值对值，NSAANSAA也呈全血细胞减少，但程度也呈全血细胞减少，但程度(chngd)(chngd)不如不如SAASAA。2023/6/2018第十八页，共五十五页。SAASAA呈重度全血细胞呈重度全血细胞WBCWBC2 210109 9L LN0.5N0.510109 9/L/LPLTPLT202010109 9L L网织红细胞绝对值网织红细胞绝对值151510109 9L LNSAA:NSAA:达不到达不到(b do)(b do)SAASAA的程度的程度一、血象(xuxing)2023/6/2019第十九页，共五十五页。外周三系减少(jinsho)，淋巴细胞比例升高2023/6/2020第二十页，共五十五页。NSAANSAA血象：红细胞形态大致正常血象：红细胞形态大致正常(zhngchng)(zhngchng)，可见淋巴细胞、中性粒细胞可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板和血小板SAASAA血象血象(xuxing)(xuxing)：红细胞形态大致正：红细胞形态大致正常，常，白细胞仅见一个淋巴细胞。白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少血小板极少2023/6/2021第二十一页，共五十五页。2023/6/2022第二十二页，共五十五页。二、骨髓象：二、骨髓象：SAASAA多部位增生重度减低，造血细胞明显多部位增生重度减低，造血细胞明显减少，淋巴及非造血细胞比例明显增高，骨减少，淋巴及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚，脂肪滴多。髓小粒皆空虚，脂肪滴多。NSAA NSAA多部位增生减低，脂肪组织多部位增生减低，脂肪组织(zzh)(zzh)多，多，造血细胞减少，淋巴及非造血造血细胞减少，淋巴及非造血C C增多，多数骨增多，多数骨髓小粒空虚。髓小粒空虚。BMBM活检显示造血组织活检显示造血组织(zzh)(zzh)均匀均匀减少。减少。2023/6/2023第二十三页，共五十五页。2023/6/2024第二十四页，共五十五页。SAASAA骨髓象：有核细胞增生骨髓象：有核细胞增生(zngshng)(zngshng)重度减低重度减低NSAANSAA骨髓象：有核细胞骨髓象：有核细胞(xbo)(xbo)增增生生减低减低2023/6/2025第二十五页，共五十五页。SAASAA骨髓象骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（成纤维细胞（1 1）、）、淋巴细胞和大量网状纤维淋巴细胞和大量网状纤维(xinwi)(xinwi)，未见造血细胞未见造血细胞NSAANSAA骨髓象骨髓象:淋巴细胞较多，可见中淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密胞，晚幼红细胞核高度致密(zhm)(zhm)，浓缩呈，浓缩呈“炭核炭核”样样2023/6/2026第二十六页，共五十五页。正常正常(zhngchng)骨髓组织骨髓组织再障骨髓组织再障骨髓组织(zzh)（脂肪组织填充）（脂肪组织填充）骨髓(su)活检2023/6/2027第二十七页，共五十五页。三、发病机制检查：三、发病机制检查：CD4:CD8 CD4:CD8，Th1:Th2Th1:Th2，CD8CD8+T T细胞、细胞、CD25CD25+T T细胞和细胞和 TCR TCR+T T细胞比例细胞比例，血清，血清IL-2IL-2、IFN-rIFN-r、TNFTNF等等。骨髓细胞染色体核。骨髓细胞染色体核型正常，铁染色贮铁型正常，铁染色贮铁，NAPNAP强阳性强阳性(yngxng)(yngxng)，溶血检查（溶血检查（-）。）。2023/6/2028第二十八页，共五十五页。诊断诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)一、诊断一、诊断(zhndun)(zhndun)：（一）（一）AAAA诊断标准：诊断标准：全血细胞减少，全血细胞减少，RC0.01RC0.01，淋巴细胞比例增，淋巴细胞比例增高；高；一般无肝、脾大；一般无肝、脾大；2023/6/2029第二十九页，共五十五页。骨髓多部位增生减低骨髓多部位增生减低(jind)(jind)（正常正常50%50%）或）或重度减低重度减低(jind)(jind)（正常正常25%25%），造血细胞减少，），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条件作