2022年医学专题—冠心病的介绍PPT.ppt

动脉(dngmi)(dngmi)粥样硬化和冠心病Atherosclerosis and Coronary heart disease南京医科大学第一(dy)(dy)附属医院心脏科王晖1第一页，共八十四页。动脉硬化(dngmiynghu)(dngmiynghu)病因n n多因素多因素(yn s)(yn s)、易患因素、易患因素(yn s)(yn s)1.1.年龄、性别年龄、性别 40 40岁以上中、老年人及男性多见，女性于岁以上中、老年人及男性多见，女性于绝经期后发病迅速增多。绝经期后发病迅速增多。2.2.高脂血症高脂血症 氧化的低密度脂蛋白或极低密度脂蛋白氧化的低密度脂蛋白或极低密度脂蛋白 3.3.血压血压 4.4.吸烟吸烟 5.5.糖尿病和糖耐量异常糖尿病和糖耐量异常2第二页，共八十四页。发病(f bng)(f bng)机制n n有多种学说有多种学说1.1.脂质浸润学说 2.2.血小板聚集血小板聚集(jj)(jj)和血栓形成学说和血栓形成学说3.3.单克隆学说单克隆学说4.4.损伤反应学说 3第三页，共八十四页。动脉粥样硬化(ynghu)(ynghu)发病机理n nAS的确切机制尚未完全阐明，近年来认为多种危险因素多种危险因素(yn s)(yn s)内皮功能紊乱内皮功能紊乱(炎症的启动因子炎症的启动因子)OX-LDL浸润形成泡沫细胞形成泡沫细胞(关键环节关键环节)细胞因子、炎性介质、生物酶细胞因子、炎性介质、生物酶 及及平滑肌细胞增值迁移平滑肌细胞增值迁移 导致动脉壁炎症导致动脉壁炎症4第四页，共八十四页。正常(zhngchng)(zhngchng)的动脉血管内皮 动脉动脉(dngmi)(dngmi)壁的结构壁的结构单核细胞单核细胞内皮细胞内皮细胞内膜内膜内膜基底(j d)(j d)巨噬细胞巨噬细胞平滑肌细胞平滑肌细胞5第五页，共八十四页。动脉(dngmi)(dngmi)粥样硬化斑块的结构IntimaLumenFibrous capFibrous capLipidLipid core coreMediaMediaT lymphocyteMacrophage foam cell(tissue factor+)“Activated”intimal SMCNormal medial SMC6第六页，共八十四页。病理(bngl(bngl)n n大型弹力型动脉和中型弹力型动脉（冠状动脉和脑动大型弹力型动脉和中型弹力型动脉（冠状动脉和脑动脉最多），最早出现的部位多在主动脉后壁及肋间动脉最多），最早出现的部位多在主动脉后壁及肋间动脉开口等血管脉开口等血管(xugun)(xugun)分支处分支处n n动脉粥样硬化时，相继出现脂质点和条纹、粥样和纤维动脉粥样硬化时，相继出现脂质点和条纹、粥样和纤维斑块、复合病变斑块、复合病变3 3类变化类变化 7第七页，共八十四页。分期(fn q)(fn q)和分类1.1.无症状期或称隐匿无症状期或称隐匿(y(y nn)nn)期期2.2.缺血期缺血期3.3.坏死期4.4.纤维化期8第八页，共八十四页。治疗(zhlio)(zhlio)n n一般防治一般防治(fngzh)(fngzh)治疗治疗 合理饮食，适当体力活动合理饮食，适当体力活动n n药物治疗药物治疗1.1.扩血管药物2.2.调整血脂药物调整血脂药物3.3.抗血小板药物4.4.溶血栓和抗凝药物溶血栓和抗凝药物n n介入和外科手术治疗9第九页，共八十四页。冠心病概念(ginin)(ginin)n n冠冠状状动动脉脉固固定定性性（动动脉脉粥粥样样化化硬硬化化）或或动动力力性性（血血管管痉痉挛挛）狭狭窄窄或或阻阻塞塞，发发生生冠冠状状循循环环障障碍碍，引引起起心心肌肌氧氧供供销销需需之之间间失失衡衡而而导导致致心心肌肌缺缺血血缺缺氧氧(qu(qu yn)yn)或或坏坏死死的的一一种种心心脏脏病病，亦亦称缺血性心脏病称缺血性心脏病 n nCHDCHD的主要原因为冠状动脉粥样硬化的主要原因为冠状动脉粥样硬化10第十页，共八十四页。冠心病的临床(ln chun(ln chun)分型 n n无症状性心肌缺血 无无症症状状；ECGECG、静静/动动态态：缺缺血血性性改改变变(ST(ST段段压压低低,T,T波波减减低、变平、倒置低、变平、倒置)n n心绞痛心绞痛 发作性胸骨后疼痛，一过性心肌缺血n n心肌梗死 n n缺血性心肌病型缺血性心肌病型 心力衰竭心力衰竭+各种心律失常各种心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)n n猝死型 原发心脏聚停而死亡原发心脏聚停而死亡11第十一页，共八十四页。冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)解剖12第十二页，共八十四页。心 绞 痛(Angina Pectoris)稳定型心绞痛n n发病机制n n氧氧供供与与需需求求失失衡衡(sh(sh hn)hn)，从从而而导导致致心心肌肌暂暂时时性性缺缺血血缺缺氧，即产生心绞痛氧，即产生心绞痛n n心肌氧耗心肌氧耗 心肌张力、心肌收缩强度、心率心肌张力、心肌收缩强度、心率 心率心率收缩压收缩压13第十三页，共八十四页。发病(f bng)(f bng)机理冠脉狭窄冠脉狭窄(大于大于75%75%或冠脉痉挛或冠脉痉挛+侧枝循环不良侧枝循环不良)心肌血供需失衡心肌血供需失衡 心肌急剧短暂缺血缺氧心肌急剧短暂缺血缺氧 心肌内代谢产物增多心肌内代谢产物增多 刺激心脏神经刺激心脏神经 经脊髓传至大脑经脊髓传至大脑 心前区和相关心前区和相关(xinggun)(xinggun)脊神经分布区域剧痛脊神经分布区域剧痛14第十四页，共八十四页。临床表现症 状n n胸痛胸痛1.1.部位部位-胸骨中上段胸骨中上段 2.2.性质-压迫感.紧缩感.烧灼感.濒死感 3.3.诱发因素诱发因素(yn s)(yn s)-体力活动体力活动.情绪激动当时情绪激动当时4.4.持续时间持续时间-多为多为3-53-5分钟分钟,频度数天至数周频度数天至数周 5.5.缓解方式缓解方式-停止活动停止活动.含服硝酸甘油含服硝酸甘油6.6.放散放散-左肩左肩.左臂内侧左臂内侧.颈肩颈肩.下颌下颌 15第十五页，共八十四页。体 征 n n平时无异常体征平时无异常体征 n n发作时心率快发作时心率快.血压高血压高.焦虑不安焦虑不安.皮肤冷皮肤冷.出汗出汗 n n心尖部收缩期杂音 n n奔马奔马(bn m)(bn m)律律 n n交替脉交替脉 16第十六页，共八十四页。辅助(f(f zh)zh)检查心脏(xnzng)(xnzng)X线检查 多无异常(ychng)发现或有心脏增大17第十七页，共八十四页。心电图检查(jinch)(jinch)静息心电图:多为正常,或有陈旧(chnji)心梗.室内阻止和ST-T异常18第十八页，共八十四页。n n心电图检查心电图检查(ji(ji nch)nch)发作时心电图发作时心电图:ST段压低段压低0.1毫伏毫伏，T波倒置波倒置(dozh)或直立或直立(平时倒平时倒置置(dozh)19第十九页，共八十四页。n n心电图检查(ji(ji nch)nch)负荷心电图 平板、二阶梯运动试验(shyn)出现ST改变为阳性动态心电图纪录(j l)24小时,显示活动和症状出现时心电图变化20第二十页，共八十四页。冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)造影21第二十一页，共八十四页。左前降支狭窄(xizhi)左前降支正常22第二十二页，共八十四页。诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)(zhndun)n n冠心病易患因素冠心病易患因素 n n典型胸痛表现典型胸痛表现(bioxin)(bioxin)n n心电图改变心电图改变 n n冠状动脉造影23第二十三页，共八十四页。鉴别(jinbi)(jinbi)诊断n n急性心梗急性心梗 胸痛更剧烈胸痛更剧烈,时间长时间长(数小时数小时),),伴休克伴休克.心律失常心律失常 STST抬高及异常抬高及异常QQ波波,酶学改变酶学改变 n n肋间神经痛及肋软骨炎肋间神经痛及肋软骨炎 持续性刺痛持续性刺痛,体位变动加剧体位变动加剧,局局部压痛部压痛 n n心脏神经官能症心脏神经官能症 左胸或心尖左胸或心尖(xnjin)(xnjin)部部,疼痛太短或太长疼痛太短或太长,刺痛或隐痛刺痛或隐痛,喜深呼吸喜深呼吸,可活动可活动,硝酸甘油见效时间长硝酸甘油见效时间长 n n非冠心病心绞痛 主狭、主闭、肥厚型心肌病等主狭、主闭、肥厚型心肌病等n n 心外疾病心外疾病 反流性食管炎等食道疾病、膈疝、消化性溃疡、反流性食管炎等食道疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病肠道疾病、颈椎病24第二十四页，共八十四页。预 后n n病变程度病变程度,部位部位,侧枝循环侧枝循环,心功能心功能,心律失常心律失常,治疗方法选治疗方法选择择(xunz)(xunz)n n缓解-单支轻型病变,治疗及时得当,侧枝循环建立 n n持续持续-多支病变或单支严重病变多支病变或单支严重病变,治疗不当治疗不当,发展快发展快,侧侧枝循环建立差枝循环建立差 n n加重-多支严重病变或主支严重病变,治疗不当,多发展为心梗 n n平均寿命约为平均寿命约为1010年年,年死亡率高达年死亡率高达30%30%25第二十五页，共八十四页。治 疗n治疗原则1.1.改善冠脉供血改善冠脉供血 2.2.减轻心肌耗氧减轻心肌耗氧 3.3.治疗动脉硬化治疗动脉硬化n n发作(fzu)(fzu)时的治疗1.1.休息休息 2.2.药物药物:硝酸甘油硝酸甘油0.3-0.60.3-0.6毫克毫克,舌下含服舌下含服;1-2;1-2分起效分起效 消心痛5-10毫克舌下含服,2-5分起效 亚硝酸异戊酯亚硝酸异戊酯:0.2:0.2毫升吸入毫升吸入26第二十六页，共八十四页。缓解(hu(hu n ji)n ji)期的治疗n n休息,避免(bmin)(bmin)诱因 n n药物药物:硝酸酯类硝酸酯类-消心痛消心痛 n n -阻滞剂甘油阻滞剂甘油-心得安心得安.美托洛尔美托洛尔.阿替洛尔阿替洛尔 n n 钙阻滞剂钙阻滞剂-异搏定异搏定.心痛定心痛定 n n 冠脉扩张剂冠脉扩张剂-双嘧达莫双嘧达莫,安茶碱安茶碱,ATP,ATP n n其他治疗其他治疗:中药中药.低右静滴低右静滴.高压氧高压氧27第二十七页，共八十四页。外科(wik)(wik)冠脉搭桥(CABG)28第二十八页，共八十四页。经皮腔内冠脉成型(chngxng)(chngxng)术(PTCA)PTCA术前 PTCA PTCA术后29第二十九页，共八十四页。经皮腔内冠脉支架(zhji)(zhji)术(Stent)术前 PTCA预扩张(kuzhng)支架置入 术后30第三十页，共八十四页。不稳定型心绞痛发病机制发病机制n n不稳定粥样斑块继发病理改变不稳定粥样斑块继发病理改变n n斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面血小板聚集(jj)(jj)及（或）刺激冠状动脉痉挛，使局部心肌血流量下降，导致缺血性心绞痛 31第三十一页，共八十四页。Characteristics of Unstable and Stable PlaqueThin fibrous capInflammatory cellsFewSMCsErodedendotheliumActivatedmacrophagesThickfibrous capLack ofinflammatory cellsFoam cellsIntactendothelium MoreSMCsUnstableStable32第三十二页，共八十四页。临床表现n n原为稳定型心绞痛，在原为稳定型心绞痛，在1 1个月内发作的频率增加，程度个月内发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱。减弱。n n1个月内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发n n休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞