2022年医学专题—凝血功能检测和解读.ppt

北京大学人民医院SICU SICU 刘方危重患者凝血功能(gngnng)检查和解读第一页，共六十九页。概述概述(i sh)出血是出血是ICU危重病人的常见病。危重病人的常见病。严重外伤，感染严重外伤，感染,肝功能衰竭及恶性肿瘤的危重病肝功能衰竭及恶性肿瘤的危重病人，常伴有凝血功能障碍。人，常伴有凝血功能障碍。评估评估(pn)病人出病人出-凝血功能？凝血功能？出出-凝血障碍所涉及的范畴：凝血障碍所涉及的范畴：血管完整性障碍血管完整性障碍 血小板数量和功能障碍血小板数量和功能障碍 凝血及抗凝血障碍凝血及抗凝血障碍纤溶障碍纤溶障碍第二页，共六十九页。第一部分第一部分(b fen)正常的止血机制正常的止血机制血管壁（血管壁（vessel wall)vessel wall)血小板血小板 (platelet)(platelet)凝血系统凝血系统(xtng)(xtng)(coagulation system)(coagulation system)抗凝血系统抗凝血系统 (anti-coagulation system)(anti-coagulation system)纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic system)(fibrinolytic system)第三页，共六十九页。血管血管(xugun)壁壁基本作用基本作用 血管内皮细胞分泌的蛋白质，血管内皮细胞分泌的蛋白质，保持血管完整性。保持血管完整性。促凝作用促凝作用内皮素，内皮素，聚集和激活血小板物质，聚集和激活血小板物质，vWF因子因子(ynz)，血小板活化因子，血小板活化因子(ynz)组织因子，组织因子，抑制纤溶抑制纤溶抗凝作用抗凝作用前列环素前列环素PGI2内皮衍生松弛因子内皮衍生松弛因子,抗凝酶物质，硫酸乙酰肝素，抗凝酶物质，硫酸乙酰肝素，AT-，TM，t-PA1.血管(xugun)壁内皮细胞的促凝和抗栓功能EC表面积6，000 m21-2Kg,第四页，共六十九页。2.血小板在止血血小板在止血(zh xu)中起重要中起重要作用作用1)1)维持血管壁的完整性，毛细血管通透性维持血管壁的完整性，毛细血管通透性 ,未未血管壁损伤血管壁损伤,血小板处于静止状态血小板处于静止状态2)2)血管破损血管破损,血小板粘附血小板粘附vWvW因子、聚集因子、聚集糖蛋白糖蛋白b/a ，形成白色血栓，形成白色血栓 3)3)活化血小板，活化血小板，释放活性物质释放活性物质(ADP,ATP,PF4(ADP,ATP,PF4 等等)，促进血小板聚集，增强血管收缩，促进血小板聚集，增强血管收缩（TXA2,5-HTTXA2,5-HT等）等）4)4)提供膜磷脂表面（提供膜磷脂表面（PF3)PF3)，提供凝血反应介，提供凝血反应介质质(jizh)(jizh)5)5)促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓固血栓 2血小板静止(jngzh)启动扩展繁殖第五页，共六十九页。Platelets AAA:adhesion,activation,aggregationKottke-Marchant et al.Arch Pathol Lab MedVol 126,2002第六页，共六十九页。3 凝血系统凝血系统(xtng)因子因子：纤维蛋白原，：纤维蛋白原，fibrinogen，2.0-4.0g/L,：凝血酶原，：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK)：组织：组织 因子，因子，tissue factor,TF,脑，肺，胎盘，血管内皮及白细胞。脑，肺，胎盘，血管内皮及白细胞。：易变因子，：易变因子，labile/proaccelerin,5-10mg/L：稳定因子，：稳定因子，stable factor/serum prothrombin conversion accelartor,SPCA血清血清凝血酶原转化加速因子凝血酶原转化加速因子(vitk)：抗血友病球蛋白，：抗血友病球蛋白，hemophilia A 0.1mg/L：血浆凝血激酶：血浆凝血激酶(jmi)，hemophilia B 血浆凝血活酶成分血浆凝血活酶成分plasma thromboplastin component/Christmas因子因子,3-4mg/L(Vitk)：stuart power 因子，因子，6-8mg/L(VitK)：血浆凝血活酶激酶，：血浆凝血活酶激酶，plasma thromboplstin antecedent,PTA,血浆凝血活酶前质血浆凝血活酶前质（内源），（内源），4-6mg/L：接触因子，：接触因子，Hageman因子，因子，2.9mg/L ：纤维蛋白稳定因子，：纤维蛋白稳定因子，fibrin stabilizing factor 25mg/L3凝血系统(xtng)第七页，共六十九页。1111个经典因子个经典因子I-XIIII-XIII（FVI=VaFVI=Va）高分子量激肽原高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)和和前前激肽释放激肽释放(shfng)(shfng)酶酶(PK)(PK)除（除（CaCa+）外，均为蛋白质。大多数由肝脏）外，均为蛋白质。大多数由肝脏产生。产生。IIII、VIIVII、IXIX、X X 合成依赖于合成依赖于VitkVitk，称称VitkVitk依赖因子依赖因子 3 凝血系统凝血系统(xtng)3凝血系统(xtng)第八页，共六十九页。内凝途径(tjng)外凝途径(tjng)凝血活酶 生成(shn chn)期凝血酶生成(shn chn)期纤维蛋白 生成期 a a aa Ca2+PF3 aa Ca2+PF3凝血酶原（）凝血酶aaCa2+纤维蛋白原(I)纤维蛋白单体（Ia）交联纤维蛋白a共同途径1964McFarlaneDavies凝血瀑布学说蛋白为中心3、凝血系统3、凝血系统3凝血系统第九页，共六十九页。Cell base model of coagulationHoffmann and Monroe（2001）提出凝血发生不是）提出凝血发生不是“瀑布式瀑布式”，而是三种，而是三种(sn zhn)重叠的状态的凝血新模型重叠的状态的凝血新模型。启动，放。启动，放大作用，繁殖大作用，繁殖。3、凝血系统(xtng)3凝血系统(xtng)第十页，共六十九页。4.抗凝血机制抗凝血机制(jzh)细细胞抗凝机制：胞抗凝机制：巨噬，单核细胞吞巨噬，单核细胞吞 噬凝血过程中物质噬凝血过程中物质抗凝系统：抗凝系统：AT-AT-抗凝血酶，抗凝血酶，血栓调节蛋白血栓调节蛋白 蛋白蛋白C/C/蛋白蛋白S S系统系统组织因子途径抑制组织因子途径抑制(yzh)(yzh)物物肝素辅助因子肝素辅助因子4。抗凝血系统(xtng)第十一页，共六十九页。FXIIa,FIIt-PA u-PA 纤溶酶纤溶酶原(mi yun)5 5、纤溶酶原、纤溶酶原(mi yun)(mi yun)激活过程激活过程外 激活(j hu)内激活5.纤维蛋白溶解系统第十二页，共六十九页。纤维蛋白(xin wi dn bi)单体交联纤维蛋白(xin wi dn bi)纤维(xinwi)蛋白原极附属物极附属物多聚体，复合物B1-42X,Y,D,EB15-24X,Y,D,E,D-二聚体X,Y,D,E,a纤溶 酶纤溶 酶纤溶 酶凝血酶FPA,FPB FDP5.纤维蛋白溶解系统第十三页，共六十九页。原发性纤溶亢进：凝血瀑布没有形成(xngchng)，无凝血酶生成，纤溶酶活性，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解；FDP 继发性纤溶亢进：继发于凝血酶生成后，有纤维蛋白单体生成及交联的纤维蛋白形成，而后发生的纤溶。FDP,D-D二聚体二聚体5.纤维蛋白(xin wi dn bi)溶解系统第十四页，共六十九页。第二部分第二部分止、凝血功能止、凝血功能(gngnng)的实验检查的实验检查第十五页，共六十九页。止、凝血障碍止、凝血障碍(zhng i)出血性疾病出血性疾病的发病机制的发病机制血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 循环中抗凝物质增加 纤溶系统(xtng)综合因素一期(y q)止血缺陷二期止血缺陷纤溶系统缺陷第十六页，共六十九页。血管血管(xugun)壁和血小板监测壁和血小板监测血管壁监测血管壁监测毛细血管抵抗力试验毛细血管抵抗力试验出血时间（出血时间（Bleeding Time,BTBleeding Time,BT）血管性血友病因子血管性血友病因子(VW因子）（抗原因子）（抗原(kngyun)检测）检测）血小板的监测血小板的监测血小板数量，血小板相关的免疫球蛋白血小板数量，血小板相关的免疫球蛋白血小板功能的监测血小板功能的监测 血块退缩，血小板黏附及聚集血块退缩，血小板黏附及聚集第十七页，共六十九页。一、血小板计数一、血小板计数(j sh)（plt count）正常值（100-300）109/L 临床意义临床意义 血小板减少：血小板减少：血血小小板板生生成成(shn(shn chn)chn)障障碍碍：再再障障、急急性性白白血血病病、MDSMDS等；等；血血小小板板破破坏坏或或消消耗耗增增加加：ITPITP、SLESLE、TTPTTP、DICDIC以及以及 药物、感染等药物、感染等 血血小小板板分分布布异异常常：脾脾大大、脾亢脾亢血小板增多血小板增多 一过性增多一过性增多(反应性）反应性）：急性大出血、溶血或脾切除急性大出血、溶血或脾切除术后术后,感染感染(gnrn)(gnrn)等。等。持续性增多：骨髓增生性持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、疾病：慢粒、真红、原发原发性血小板增多等。性血小板增多等。血小板计数第十八页，共六十九页。血小板减少血小板减少(jinsho)的原因的原因常见的原因：常见的原因：脓毒血症，出血，药物诱导脓毒血症，出血，药物诱导(yudo)的血小板的血小板减少性血症减少性血症少见的原因：少见的原因：肝素诱导性血小板减少，输血后紫癜，肝素诱导性血小板减少，输血后紫癜，化疗后紫癜，血栓性血小板减少性紫癜，化疗后紫癜，血栓性血小板减少性紫癜，免疫性紫癜，骨髓异常增生和骨髓纤维免疫性紫癜，骨髓异常增生和骨髓纤维化化血小板计数(j sh)第十九页，共六十九页。中度和重度的血小板减少(jinsho)不总是同义接近出血。血栓性血小板减少性紫癜，肝素诱导性血小板减少性紫癜和癌症相关性血小板减少都与血栓有关。血栓弹力图和其他的方法提供凝血动力学有助于高凝状态诊断。第二十页，共六十九页。血小板输注的阈值血小板输注的阈值(y zh)血小板每天在循环中衰老和丢失。推测7.1*103 个/L/天血小板随机的用于维持血管完整性。许多研究肯定血小板通过填补内皮的间隙，防止(fngzh)出血，提供内皮支持功能。血小板至少不能小于5*103血小板/L。tranzer And Baumgartner 1967,Hanson and Slider 1985。血小板计数(j sh)第二十一页，共六十九页。血小板输注的推荐血小板输注的推荐(tujin)意见意见适应症：适应症：癌症病人，特别白血病接受癌症病人，特别白血病接受(jishu)化疗药物，化疗药物，和低增生性血小板减少症，如果病人的和低增生性血小板减少症，如果病人的血小板减少至血小板减少至10，000个个/mm3和和WHO标标准准1-2级，进行治疗性血小板的输注级，进行治疗性血小板的输注禁忌症：禁忌症：肝素诱导性血小板减少血症肝素诱导性血小板减少血症血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜血小板计数(j sh)第二十二页，共六十九页。WHO出血出血(ch xi)的分级的分级0级：无出血1级：瘀点，瘀斑，分泌物和阴道污物轻度出血2级：出血总量通过常规的输液而不需要输注压积红细胞（例如鼻出血，血尿(xu nio)，咳血）3级：出血需要输注1 或更多的单位红细胞/天4级：致死性的出血，定义引起危及血液动力学不稳定的大量出血和出血至重要生命器官（例如，颅内出血，心包积血，肺出血）第二十三页，共六十九页。肝素肝素(n s)