2022年医学专题—内分泌科教学查房.ppt

2 2型糖尿病教学型糖尿病教学(jio xu)(jio xu)查房查房内分泌二科：王涛副主任医师内分泌二科：王涛副主任医师第一页，共三十九页。教学查房教学查房(ch fn)(ch fn)的目的的目的 今天我们安排的是一例2型糖尿病的教学查房，目的是让大家对2型糖尿病的胰岛素治疗胰岛素治疗(zhlio)(zhlio)有一个系统的认识，重点培养大家如何进行临床决策如何进行临床决策。第二页，共三十九页。n第一阶段：第一阶段：（示教室）（示教室）汇报汇报(hubo)(hubo)病史病史n第二阶段第二阶段：（病房）核对病史及体格检查：（病房）核对病史及体格检查n第三阶段第三阶段：（示教室）修改病历：（示教室）修改病历 总结临床特点总结临床特点 病例分析讨论病例分析讨论第三页，共三十九页。第一阶段：示教室第一阶段：示教室(jiosh)(jiosh)规培医师规培医师(ysh)(ysh)汇报病史汇报病史第四页，共三十九页。病例汇报病例汇报(hubo)(hubo)（示教室）（示教室）患者患者(hunzh)(hunzh)赵赵XXXX，男，男，4545岁，务农。岁，务农。主诉：间断双下肢水肿主诉：间断双下肢水肿6 6年，血糖控制不佳年，血糖控制不佳2 2月。月。第五页，共三十九页。病例病例(bngl)(bngl)汇报汇报 现病史：现病史：6 6年前无明显诱因出现双下肢水肿，无多尿、多饮、多食、体重年前无明显诱因出现双下肢水肿，无多尿、多饮、多食、体重减轻，无乏力、胸闷、气短，无尿沫增多，于当地查随机血糖减轻，无乏力、胸闷、气短，无尿沫增多，于当地查随机血糖10.0mmol/L10.0mmol/L，诊断，诊断(zhndun)(zhndun)为为“糖尿病糖尿病”，给予，给予“二甲双胍、格列齐二甲双胍、格列齐特片特片”（具体量不详）治疗，规律饮食，未规律运动锻炼，（具体量不详）治疗，规律饮食，未规律运动锻炼，FPGFPG控制控制于于8-9mmol/L8-9mmol/L左右，水肿症状逐渐减退。左右，水肿症状逐渐减退。2 2月前无明显诱因出现呕血，月前无明显诱因出现呕血，当时查当时查Hb70g/LHb70g/L，对症处理后未再呕血，随后血糖控制不佳，加用，对症处理后未再呕血，随后血糖控制不佳，加用“阿卡波糖阿卡波糖50mg tid”50mg tid”降糖，降糖，FPGFPG波动于波动于14-1614-16mmol/Lmmol/L。来我院，。来我院，门诊查门诊查F FPG14.10PG14.10PG14.10PG14.10mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，2hPBG23.4mmol/L2hPBG23.4mmol/L2hPBG23.4mmol/L2hPBG23.4mmol/L。HbA1c13.1%HbA1c13.1%HbA1c13.1%HbA1c13.1%。第六页，共三十九页。病历病历(bngl)(bngl)汇报汇报n门诊以门诊以“糖尿病糖尿病 继发磺脲类药物失效继发磺脲类药物失效”收住收住(shu zh)(shu zh)我科。患病我科。患病来，神志清，精神尚可，饮食以及睡眠尚可，大小便无明显异来，神志清，精神尚可，饮食以及睡眠尚可，大小便无明显异常，体重无明显变化。常，体重无明显变化。第七页，共三十九页。病历病历(bngl)(bngl)汇报汇报既往史：既往史：平素平素(pn s)(pn s)体健。体健。家族史：家族史：无明显异常。无明显异常。第八页，共三十九页。病历病历(bngl)(bngl)汇报汇报入院查体：入院查体：T T：36.5 P36.5 P：7575次次/分分 R R：1818次次/分分 Bp Bp：136/100mmHg 136/100mmHg W W：62kg H62kg H：175cm BMI175cm BMI：20.2kg/m20.2kg/m2 2 心肺腹查体未见明显异常。心肺腹查体未见明显异常。双侧足背动脉双侧足背动脉(dngmi)(dngmi)搏动尚可，搏动尚可，双侧浅感觉明显减退，左右不对称双侧浅感觉明显减退，左右不对称双侧浅感觉明显减退，左右不对称双侧浅感觉明显减退，左右不对称。第九页，共三十九页。病历病历(bngl)(bngl)汇报汇报入院诊断：入院诊断：1.2 1.2型糖尿病并型糖尿病并 周围神经病变周围神经病变 糖尿病肾病？糖尿病肾病？2.2.呕血查因：呕血查因：消化道溃疡？消化道溃疡？糜烂性胃炎糜烂性胃炎(wi yn)(wi yn)？食管胃食管胃底静脉曲张破裂？食管胃食管胃底静脉曲张破裂？第十页，共三十九页。病历病历(bngl)(bngl)汇报汇报辅助检查辅助检查(jinch)(jinch)：血、血、电解质、肝功能电解质、肝功能、粪常规、肾功、心电图、胸部正位（、粪常规、肾功、心电图、胸部正位（-）。）。尿常规：尿常规：尿糖尿糖尿糖尿糖3+3+3+3+糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：13.1%13.1%13.1%13.1%；尿微量白蛋白尿微量白蛋白/尿肌酐：尿肌酐：2mg/mmol2mg/mmol第十一页，共三十九页。病历病历(bngl)(bngl)汇报汇报脑血管超声：（脑血管超声：（-）。）。彩超示：彩超示：双侧股、腘、足背动脉双侧股、腘、足背动脉双侧股、腘、足背动脉双侧股、腘、足背动脉(dngmi)(dngmi)(dngmi)(dngmi)粥样硬化。粥样硬化。粥样硬化。粥样硬化。左肾结石左肾结石左肾结石左肾结石 膀胱沉积物膀胱沉积物膀胱沉积物膀胱沉积物 前列腺肥大前列腺肥大前列腺肥大前列腺肥大无散瞳眼底检查：无散瞳眼底检查：双眼底可见出血双眼底可见出血双眼底可见出血双眼底可见出血。第十二页，共三十九页。病历病历(bngl)(bngl)汇报汇报胰岛功能胰岛功能(gngnng)(gngnng)检查检查()()：空腹空腹1小时小时2小时小时3小时小时血糖(mmol/L)7.7613.4620.7719.45胰岛素(mU/l)3.4918.419.8C肽(ng/ml)1.334.935.82第十三页，共三十九页。第二阶段病房第二阶段病房(bngfng)(bngfng)部分部分 核对病史核对病史(bn sh)(bn sh)及进行体格检查及进行体格检查第十四页，共三十九页。第三阶段病历修改第三阶段病历修改(xigi)(xigi)（示教室）（示教室）n此住院医师书写病历存在什么此住院医师书写病历存在什么(shn me)(shn me)问题？问题？现病史鉴别诊断描述不详细：水肿分为全身现病史鉴别诊断描述不详细：水肿分为全身性水肿及局部水肿；水肿原因有肝源性、肾源性水肿及局部水肿；水肿原因有肝源性、肾源性、心源性、药物性、血管特发性、内分泌源性、心源性、药物性、血管特发性、内分泌源性。性。既往史描述不详细；既往史描述不详细；患者无明显阳性体征，查体手法不标准患者无明显阳性体征，查体手法不标准第十五页，共三十九页。病史病史(bn sh)(bn sh)特点特点 1.1.中年男性中年男性(nnxng)(nnxng)，长期慢性高血糖病史，长期慢性高血糖病史，口服降糖口服降糖药物效果差药物效果差，无自发酮症倾向。，无自发酮症倾向。2.2.双足浅感觉减退双足浅感觉减退。4.4.实验室检查符合糖尿病特点。实验室检查符合糖尿病特点。3.3.曾有呕血病史。曾有呕血病史。第十六页，共三十九页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断 1.1 1.1型糖尿病型糖尿病:多见于青少年，起病急，多见于青少年，起病急，“三多一少三多一少”症状明显，自发酮症倾向明显，症状明显，自发酮症倾向明显，发病即需胰岛素治疗，发病即需胰岛素治疗，Ins-AbIns-Ab及及GAD-AbGAD-Ab多阳性，该患者病史不支持。多阳性，该患者病史不支持。2.2.特殊类型糖尿病：特殊类型糖尿病：该患者体型匀称，无胰腺炎、胰腺手术、胰腺外伤史，无服用激素该患者体型匀称，无胰腺炎、胰腺手术、胰腺外伤史，无服用激素(j s)(j s)，可排除。可排除。第十七页，共三十九页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)选择选择n循证医学创始人之一循证医学创始人之一David SackettDavid Sackett教授在教授在20002000年新年新版版 怎样实践和讲授循证医学怎样实践和讲授循证医学 中，再次定义循证医中，再次定义循证医学为学为 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究(ynji)依据，同时结合，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑，考虑病人的价值和愿望，将三者完，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施美地结合制定出病人的治疗措施。第十八页，共三十九页。EducationSMBGDrugExerciseDietDMDM的治疗总策略的治疗总策略(cl)(cl)是什么？是什么？第十九页，共三十九页。中国中国(zhn u)(zhn u)2 2型糖尿病治疗路径图型糖尿病治疗路径图第二十页，共三十九页。餐后血糖水平空腹血糖水平胰岛素抵抗胰岛素分泌血糖水平相对-细胞功能7.0 mmol/l糖尿病发病时间2 2型糖尿病患者型糖尿病患者(hunzh)(hunzh)血糖稳态异血糖稳态异常常第二十一页，共三十九页。Postprandial Hyperglycemia Results Postprandial Hyperglycemia Results From Loss of Early Insulin ReleaseFrom Loss of Early Insulin ReleaseMitrakou A et al.Diabetes 1990;39:1381012024036060060120180240300Plasma insulinType 2 diabetesNormal subjectspmol/l600601201802403008Endogenous glucoseappearance41260060120180240300Minutes after glucose ingestion5101520Plasma glucosemmol/l60060120180240300Minutes after glucose ingestion603045fmol/lPlasma glucagonmol/kg/min第二十二页，共三十九页。T2DMT2DM胰岛功能逐年胰岛功能逐年(zhnin)(zhnin)(zhnin)(zhnin)减退减退Adapted from UKPDS 16:Diabetes 1995:44:1249-1258 细胞细胞(xbo)功能功能(%)诊断诊断(zhndun)后年数后年数UKPDS第二十三页，共三十九页。HbA1cHbA1c逐年逐年(zhnin)(zhnin)升高升高第二十四页，共三十九页。胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（IRIR）机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。平的一种现象。由于由于(yuy)(yuy)早期早期细胞代偿性分泌更多的胰岛素，而形成细胞代偿性分泌更多的胰岛素，而形成高胰岛素血症高胰岛素血症第二十五页，共三十九页。2 2型糖尿病胰岛型糖尿病胰岛细胞功能细胞功能(gngnng)(gngnng)异常异常n胰岛的胰岛的4 4种细胞种细胞(xbo)(xbo)细胞：胰岛素细胞：胰岛素细胞：胰高血糖素细胞：胰高血糖素D D细胞：生长抑素细胞：生长抑素PPPP细胞：胰多肽细胞：胰多肽第二十六页，共三十九页。糖皮质激素对血糖糖皮质激素对血糖(xutng)(xutng)的影响的影响n“黎明现象黎明现象(xinxing)(xinxing)”n“黄昏现象黄昏现象”n药物剂量的糖皮质激素对血糖的影响药物剂量的糖皮质激素对血糖的影响第二十七页，共三十九页。进食对餐后血糖进食对餐后血糖(xutng)(xutng)的影响的影响n食物总热量食物总热量n食物中碳水化合物的结构食物中碳水化合物的结构 升糖指数升糖指数n食