2022年医学专题—DePuy全膝关节置换手术-0(1).ppt

全膝关节置换(zhhun)手术学,第一页，共一百二十四页。,内容提要(ni rn t yo),1，基本要求2，手术(shush)入路3，手术操作,第二页，共一百二十四页。,基 本 要 求,第三页，共一百二十四页。,1，精确的假体对线2，良好的软组织平衡3，相等的伸屈位间隙4，正确的髌骨轨迹5，合适的假体型号6，可靠的骨水泥(shun)固定,第四页，共一百二十四页。,1，精确(jngqu)的假体对线,准确的使用器械进行对线和切骨适当外翻位进行股骨远端切骨与胫骨长轴垂直(chuzh)在胫骨近端切骨建立正确的下肢力线和关节线,第五页，共一百二十四页。,错误(cuw)对线 正确对线,第六页，共一百二十四页。,2，良好(lingho)的软组织平衡,通过软组织松解获得软组织在伸屈状态的平衡纠正膝关节屈曲挛缩(lun su)畸形内.外翻畸形要分别松解内.外侧的限制因素假体植入后的内外侧张力保持一致，不能出现过度紧张和松弛现象,第七页，共一百二十四页。,3，相等(xingdng)的伸屈位间隙,通过测试和必要时调整切骨获得伸直(shn zh)位和屈曲位相等的关节间隙和稳定,第八页，共一百二十四页。,4，正确的髌骨(bng)轨迹,准确定位股骨及胫骨假体精确(jngqu)修整髌骨表面必要时松解髌骨支持带,第九页，共一百二十四页。,5，合适(hsh)的假体型号,股骨假体 偏小屈膝松动 股骨皮质产生凹痕 偏大屈膝过紧 加大股四头肌移动范围(fnwi)胫骨假体 应获得最适合的覆盖率,第十页，共一百二十四页。,6，可靠(kko)的骨水泥固定,髓腔冲洗(chngx)避免骨水泥过厚或不均,第十一页，共一百二十四页。,手 术 入 路,第十二页，共一百二十四页。,膝关节前正中(zhngzhng)入路,Insall倡导髌骨(bng)上极510cm胫骨结节内侧缘长约1520cm,第十三页，共一百二十四页。,股四头肌V-Y成形术 胫骨(jngg)结节截骨术,屈曲受限的膝关节某些翻修(fnxi)病例,第十四页，共一百二十四页。,手 术 操 作,第十五页，共一百二十四页。,进入(jnr)髓腔,PCL起点前710mm股骨(gg)髁间沟中线上，可稍偏外。57cm深,第十六页，共一百二十四页。,钻头(zun tu)前进时，触摸股骨干远侧保持方向正确，避免撞击皮质,第十七页，共一百二十四页。,股骨髓(su)内杆,缓慢、无阻碍地插入髓腔中央，直至峡部注意 骨髓从髓内杆凹槽流出-降低髓内压2.髓内杆本身(bnshn)不折弯,第十八页，共一百二十四页。,根据术前X片提示，设定(sh dn)合适的外翻角。与健侧相同亚洲人推荐70,股骨(gg)定位器,第十九页，共一百二十四页。,多数假体 胫骨近端截骨线与下肢力线垂直-术后膝外翻角 完全由股骨髁远端截骨面决定(judng)要求：膝外翻 50 70，误差 20,第二十页，共一百二十四页。,少数假体（如PCA型）（正常胫骨平台与下肢(xizh)力线常有 30 50 内翻）胫骨平台假体安置在 30 内翻位-模拟正常膝关节解剖基本不用-因剪力易致假体松动,第二十一页，共一百二十四页。,股骨定位器固定(gdng)到股骨髓内杆上,第二十二页，共一百二十四页。,最初的旋转对线方法（1）标定杆以股骨髁间沟为中心，放置在轻度外旋位，显露(xinl)内髁的大部分 方法（2）标定杆外旋至垂直于屈膝900时的胫骨机械轴,第二十三页，共一百二十四页。,将定位器轻轻敲击到髁部最明显处（通常(tngchng)在内侧）注意水平密贴,第二十四页，共一百二十四页。,推荐(tujin)：1.5号5号，远端截骨 9mm 6号，远端截骨 10mm,股骨(gg)远端截骨模块,第二十五页，共一百二十四页。,将标定(bio dn)杆及截骨模块钉在股骨髁上,第二十六页，共一百二十四页。,取出髓内杆和定位器 截骨模块上标明-2mm，0，+2mm 每个孔额外(wi)提供标定杆上指示的截骨量,股骨(gg)远端截骨,第二十七页，共一百二十四页。,1.槽内截骨,2.表面(biomin)截骨注意：截骨刻度要增加4mm,模块(m kui)截骨方式,第二十八页，共一百二十四页。,股骨(gg)髁后方过多切除，假体前移，屈膝位侧副韧带股骨髁起点与平台距离相对缩短，伸膝位关节稳定，屈膝位则松弛。加厚胫骨平台假体，可改善屈膝稳定性，但伸膝受限。,第二十九页，共一百二十四页。,股骨髁前方切除过多，假体后移，屈膝位侧副韧带股骨髁起点与胫骨平台距离(jl)相对延长，屈膝位关节稳定，伸膝位则松弛。加厚胫骨平台假体，可改善伸膝稳定性，但屈膝受限。,第三十页，共一百二十四页。,将股骨测量导板放在股骨髁远端中央(zhngyng)，与截骨面齐平，笔针可在导板内自由移动。,股骨(gg)测量导板,笔针置于前部(qin b)皮质刚好近关节面处锁定。股骨实际型号依笔针臂垂直轴来确定。,第三十一页，共一百二十四页。,旋转对线 测量导板顶住后髁放置，可确定旋转对线。如有髁部缺损，可旋转导板，放置在与胫骨(jngg)机械轴垂直线上。注意：需先准备胫骨。此时，股骨前后截骨将根据髁部与已准备好的胫骨截骨面的相互关系。,第三十二页，共一百二十四页。,旋转(xunzhun)对线-决定假体旋转程度和屈膝间隙形状 截骨前预先进行内翻和外翻松解 如果截骨后进行内翻和外翻松解 屈膝间隙不再是矩形,第三十三页，共一百二十四页。,当侧副韧带张力(zhngl)均等时，将定位器外旋 30，股骨后髁内侧截骨较多，得到矩形的屈膝间隙。1.优化髌骨轨道；2.减少对紧张的屈膝间 隙内侧进行松解；3.股骨髁假体外旋位安装，胫骨假体随之适当外旋。,第三十四页，共一百二十四页。,多数情况下胫骨与机械轴线垂直截骨，股骨(gg)假体放在大约30外旋，使屈膝间隙对称。相应地，选择后外侧及前内侧孔，外侧截骨8mm，内侧截骨1011mm。截骨模块如此放置产生30外旋截骨。,第三十五页，共一百二十四页。,少数情况下 为使屈膝间隙对称，外旋需大于30。屈膝900，用板状撑开器使侧副韧带紧张 安装胫骨髓外对线定位器，将上部 截骨平台升至导针孔水平并平行于 平台安放 如需更多的外旋，将内侧孔向前再定位(dngwi)。外侧髁发育不全的外翻畸形，外侧孔靠 后重新定位。,第三十六页，共一百二十四页。,股骨假体大小选择 用前参照导板或后参照导板-选定(xun dn)股骨型号 锯齿状边缘显示股骨假体内外侧大小,第三十七页，共一百二十四页。,前参照导板(do bn)-最常用当股骨测量导板正对应某型号时，假体前翼恰好与股骨前侧皮质齐平，常规从后髁截骨8mm，与假体后髁厚度相符。,第三十八页，共一百二十四页。,后参照导板 从后髁截骨8mm，适合(shh)于假体后髁厚度,第三十九页，共一百二十四页。,当股骨(gg)测量导板在二种型号之间时必须决定使用大一号或小一号假体型号大小决定截骨多少,第四十页，共一百二十四页。,如刻度为3.5，要选择小一号(y ho)的假体，将导板设定3号，使用3号前后截骨模块，导板使用前侧皮质作为依据，前侧截骨保持不变，后髁截骨较多。,第四十一页，共一百二十四页。,如刻度(kd)为3.5，要选择大一号的假体，将导板设定4号，使用4号前后截骨模块，导板使用前侧皮质作为依据，前侧截骨保持不变，后髁截骨较少。,第四十二页，共一百二十四页。,选择(xunz)相应的股骨截骨模块,第四十三页，共一百二十四页。,槽内截骨,表面(biomin)截骨,第四十四页，共一百二十四页。,股骨前髁切割平面不正确，锯片(j pin)切入股骨皮质，造成切迹状损伤，术后假体上方易发生骨折,第四十五页，共一百二十四页。,前斜面(ximin)截骨使用后槽后斜面截骨使用前槽注意保护后叉韧带及侧副韧带,第四十六页，共一百二十四页。,胫 骨 平 台 截 骨,第四十七页，共一百二十四页。,胫骨假体定位系统 髓外定位系统-最常用(chn yn)优点 1.胫骨结节、胫骨嵴和踝关节-术中容易触及的解剖标志 2.简单易行、并发症少,第四十八页，共一百二十四页。,髓内定位系统优点 1.组件简单，操作方便 2.定位过程(guchng)不受踝关节异常情况干扰-准确性和重复性优于髓外定位系统缺点 1.增加术中出血、破坏髓腔结构、造成脂肪栓塞 2.胫骨干向前弓形突起-影响定位系统放置,第四十九页，共一百二十四页。,正常胫骨平台与下肢力线呈 30 50 内翻 胫骨平台截骨方式 1.截骨面与胫骨纵轴垂直-最常用 外侧平台截骨量 内侧 2.截骨面与胫骨关节(gunji)面平行 外侧平台截骨量=内侧,第五十页，共一百二十四页。,可选择00、30、50截骨模块(m kui)-30最常用,第五十一页，共一百二十四页。,因为胫骨平台(pngti)内外横断面常与垂直方向成30，计划垂直于解剖轴的截骨，总是在外侧平台截骨较多。,第五十二页，共一百二十四页。,截骨平台标记线与胫骨结节内1/3及外侧髁间隆起(ln q)内侧成一条直线。,第五十三页，共一百二十四页。,笔针确定截骨的精确(jngqu)水平 槽内截骨 选择有槽端 表面截骨 选择无槽端,胫骨(jngg)笔针,第五十四页，共一百二十四页。,以损害较重侧平台为基准(jzhn)，选择0，可避免过多截除对侧。-最常用,第五十五页，共一百二十四页。,以损害较少侧平台为基准，建议截骨8mm或10 mm。将胫骨笔针调至较正常侧髁部中央。注意：欲从对侧髁部截骨10mm以上，视情况(qngkung)需要，以骨水泥、骨移植或垫片修补加强缺损。,第五十六页，共一百二十四页。,正常胫骨关节面有 50100 后倾角胫骨平台假体种类：1.本身不带后倾角-最常用 要求：胫骨近端截骨面后倾 50100 注意：大于 100 易损伤后叉韧带(rndi)2.本身带后倾角 要求：胫骨近端截骨面垂直胫骨纵轴,第五十七页，共一百二十四页。,胫骨对线膝关节极度屈曲(q q)，胫骨向前脱位、固定。踝钳固定到踝关节近端，胫骨截骨模块升至胫骨平台平面。,第五十八页，共一百二十四页。,方法1：用斜面截骨模块方法2：对线导杆下部前移5mm产生约10额外(wi)斜坡,第五十九页，共一百二十四页。,下部组合(zh)垂直于(1)内外踝连线中点偏内侧约3mm(2)胫骨前嵴胫骨平台中心与距骨中心的连线构成机械轴线距骨中心在内外踝连线中点偏内侧,第六十页，共一百二十四页。,固定(gdng)胫骨截骨模块,胫骨(jngg)截骨,第六十一页，共一百二十四页。,极度屈膝，将胫骨近端拉向前方 保护后叉韧带(rndi)可进行槽内截骨或表面截骨,第六十二页，共一百二十四页。,用宽骨凿插入胫骨近端截骨面 向上撬拨并用有齿钳夹住截骨块 向内或向外旋转牵拉(qin l)紧贴骨块后缘，切断附着的软组织 完整切除胫骨近端骨块,第六十三页，共一百二十四页。,平台外侧截骨困难 原因：1.锯片较短；2.平台较大；3.模块阻挡 处理：卸掉模块 根据对内侧平台截骨面的手感(shugn)，直接截骨,第六十四页，共一百二十四页。,髌 骨 截 骨,第六十五页，共一百二十四页。,种类（1）圆弧型假体-最常用(chn yn)属中心轴对称型不存在旋转对位问题（2）解剖型假体 安装位置要准确 应与股骨髁滑槽形状相对合 安装不慎 A.加重聚乙烯磨损 B.髌股关节运动轨迹异常,第六十六页，共一百二十四页。,解剖型髌骨假体有较大的接触面积，但需精确(jngqu)的旋转对线与轴向对线,第六十七页，共一百二十四页。,与术后并发症相关因素 1.适应证 2.假体选择 3.手术技术-最重要(zhngyo)股骨、胫骨截骨-有精确度很高的器械和技术 髌骨截骨-凭医生的经验和手感 髌骨假体安装并不困难 关键在于-术后髌股关节活动轨迹是否恢复正常,第六十八页，共一百二十四页。,清理髌骨(bng)周围的骨赘和滑膜-防止术后嵌入髌股关节将测量卡尺置于前侧皮质-十分重要,髌骨测量(cling)卡尺,第六十九页，共一百二十四页。,最大矢状径在内嵴髌骨置换条件-厚度至少(zhsho)21mm髌骨最少保留厚度 12mm,第七十页，共一百二十四页。,