外科输液与营养.pptx

,外科补液与营养治疗,第一页，共一百二十九页。,第二页，共一百二十九页。,液体和营养对生命的意义,第三页，共一百二十九页。,外 科 输 液Fluid perfusion,第四页，共一百二十九页。,盐溶液治疗霍乱是临床研究体液疗法的开始 1831:英国医师 OShaughnessy 在?柳叶刀?建议用盐液治疗霍乱;1832:苏格兰外科医师Latta通过静脉补液 抢救霍乱病人，取得初步效果。,液体疗法的历史,第五页，共一百二十九页。,维持有效循环血容量 保证组织、器官必需的氧供维持内环境稳定 水、电解质和酸碱代谢的平衡作为治疗用药的载体 抗生素、药物等大多数临床用药作为营养的载体,液体治疗的目的,第六页，共一百二十九页。,手术原因手术中直接失血麻醉术中广泛解剖操作水肿(第三间隙液体手术创面液体丧失非手术原因,外科病人为什么补液?,第七页，共一百二十九页。,第八页，共一百二十九页。,手术原因手术中直接失血麻醉术中广泛解剖操作水肿(第三间隙液体手术创面液体丧失非手术原因,外科病人为什么补液?,第九页，共一百二十九页。,体液的量、分布及其组成,细胞外液20%,细胞内液40%,血管壁,细胞膜,第十页，共一百二十九页。,成年男性血液量(ml),血液量(ml体重(Kg)7-8%60 7-8%4200-4800,失血量占10%补液:平衡液、代血浆 占20%输红细胞 占30%输红细胞、血浆蛋白 占70%新鲜全血，血小板，凝血因子,第十一页，共一百二十九页。,手术失血量估计,失血量(ml烧伤面积(%)(50-100),第十二页，共一百二十九页。,手术失血量估计,失血量(ml(湿纱布重量-干纱布重量)+吸引瓶内血 量,1Kg 相当于1000ml。一块浸满血的40cm20cm的纱布估计为20-30毫升血,第十三页，共一百二十九页。,非手术原因禁食纠正脱水纠正酸碱失衡补充机体代谢需要的电解质补充维生素补充机体正常和组织愈合需要的能量通过输液给予各种治疗药物,外科病人为什么补液?,第十四页，共一百二十九页。,补多少?补什么?,外科病人如何补液?,第十五页，共一百二十九页。,摄入量(ml)排出量(ml)饮水 500-1000 尿 500-1000食物中水 750 粪 150氧化产生的水 300 皮肤 500 肺 350总量 1500-2000 1500-2000,正常人液体摄入排出量,第十六页，共一百二十九页。,输液量计算,24小时输液量=根底需要量+额外丧失量+已丧失量的一半,60Kg体重病人根底需要量：2000ml，其中生理盐水需要量为：500ml,包括24小时消化液丧失、出汗、引流液、创面渗出、利尿。,第十七页，共一百二十九页。,补什么?,外科病人补液,缺什么补什么,水分、电解质、酸碱药物 能量供给 营养底物和营养代谢调节剂 血制品 治疗用药,第十八页，共一百二十九页。,晶体液溶质分子或离子的直径小于1nm，或当光束透过时不产生反射现象的液体。主要功能是恢复细胞外液容量和维持电解质平衡。,常用液体分类,第十九页，共一百二十九页。,生理盐水 154 154 乳酸林格液 130 4 109 28 5%碳酸氢钠 600 600 8205%糖盐水 154 154 5%葡萄糖,种 类 Na+K+Cl-HCO3-,常用晶体液,表1.常用晶体液离子含量(mmol/L),第二十页，共一百二十九页。,液体复苏最常用液体,葡萄糖液?生理盐水?乳酸林格液?,第二十一页，共一百二十九页。,钠离子复苏理论,细胞外液 Na+、Cl-、HCO3-细胞内液 K+、HPO42-、蛋白质,细胞内外离子分布,第二十二页，共一百二十九页。,钠离子吸附水分子,Na+,1:12,第二十三页，共一百二十九页。,渗透性亲水性兴奋性,a+fluid resuscitation,第二十四页，共一百二十九页。,输液质量与有效循环血量,胶 体 1ml=1ml生理盐水 4ml=1ml葡 萄 糖 12ml=1ml,第二十五页，共一百二十九页。,胶体液,溶质分子直径大于1nm，或能使透过的光束出现反射现象的液体。主要功能是恢复细胞外液容量、维持循环稳定。按照来源不同：天然胶体、人工胶体。,第二十六页，共一百二十九页。,胶体液种类,天然胶体白蛋白、血浆、全血血浆中产生胶体渗透压的主要物质;维持有效循环血容量;评价其它胶体液的金标准。,第二十七页，共一百二十九页。,人工合成胶体代血浆(血浆扩张剂)人工合成的含大分子聚合物的胶体颗粒溶液。平均直径接近白蛋白，维护血浆胶体渗透压、扩充血浆容量。,第二十八页，共一百二十九页。,右旋糖苷40 羟乙基淀粉 血安定性 质 葡萄糖聚合物 糖原相似 明胶类 分子量 低于白蛋白 低于白蛋白作 用 扩容1.5小时 扩容 扩容 改善微循环 利尿副作用 影响单核-巨噬 有影响 对免疫功能 细胞系统 凝血机制 影响凝血机制 影响不大 限 量 1000-1500ml 1000ml 1000-3000ml,第二十九页，共一百二十九页。,晶体液和胶体液的争论,晶体液 胶体液价廉、不干扰凝血功能 干扰凝血功能对肾功无损害 对肾功、免疫有损害在组织和血管间重分布快 过量可造成长时间的 静水压性肺水肿立刻发挥扩容峰效应 5min发挥扩容峰效应需要量大,导致水肿 需要量小、持续时间长,第三十页，共一百二十九页。,补液根本原那么,维持血容量病因治疗边治疗、边观察 边调整尽量口服药物治疗尽量减少载体液体用量,先快后慢先晶后胶先盐后糖见尿补钾控制尿量(50ml/h),第三十一页，共一百二十九页。,禁食期 1日补水钠，3日补钾，长期补钙 镁，不忘热量、蛋白、微量元素手术前 小手术不补，大手术晨补，急诊 危重病人必须纠正水电紊乱手术中 考虑失血、渗出、蒸发等因素手术后 水钠潴留，不宜过于积极，可考虑利尿血管活性药物应用前 扩容,外科输液考虑因素,第三十二页，共一百二十九页。,病因治疗为主酸、碱的输入不必过于积极PH:7.25 单次50ML注意不良反响,酸碱失衡的治疗,第三十三页，共一百二十九页。,补液治疗举例,第三十四页，共一百二十九页。,第三十五页，共一百二十九页。,根本程序,生命体征观察与监测二条静脉通道平衡液胶体代血浆备血、血浆输液调整其他治疗药物,第三十六页，共一百二十九页。,张某某，男，55岁，60Kg，因双下肢烧伤后入院。总烧伤面积20%TBSA，度。既往糖尿病史，以胰岛素控制血糖。入院后病情控制良好，方案于明日行双下肢切痂20%TBSA，背部取皮植皮术。术前、术中、术后如何补液？,补液治疗举例,第三十七页，共一百二十九页。,术前：,禁食-液体及营养补充-血糖调控-抗生素,术中：,平衡液-代血浆-输血(红细胞悬液、血浆),术后：,血糖调控-抗生素-平衡液?-能量?-输血?-其它?,补多少?补什么?,第三十八页，共一百二十九页。,小结,为什么补 补多少 补什么,维持血容量内环境稳定治疗用药营养需求,根底需要额外丧失量已丧失量一半,晶体液胶体液治疗用药营养物质,第三十九页，共一百二十九页。,复 苏 终 点,容量复苏是否足够液体是否过剩美国每年大约有8000-74000例术后肺水肿探索依据什么来进行有效的液体治疗，即所谓的目标导向(goal-directed)液体治疗。,第四十页，共一百二十九页。,目标导向液体治疗,根据临床情况和监测，随时修正液体治疗的策略生命体征:T P R BP SC尿量血流动力学血乳酸、血气分析、氧耗氧债胃粘膜pH值,第四十一页，共一百二十九页。,临床监测,第四十二页，共一百二十九页。,第四十三页，共一百二十九页。,外 科 营 养 治 疗Nutritional therapy,第四十四页，共一百二十九页。,应激状态下代谢规律,第四十五页，共一百二十九页。,烧伤后代谢变化规律,抑制期 涨潮期 恢复期缓升期 高代谢期,第四十六页，共一百二十九页。,高代谢-高分解代谢,应激性神经、内分泌、炎症反响创面水分蒸发伴随热量、营养物质丧失肠源性高代谢,持续时间：创面愈合以后,第四十七页，共一百二十九页。,糖代谢异常,原发持续性高血糖 继发持续性高血糖 糖异生增强 糖摄取障碍 组织利用率下降,胰岛素抵抗,类型,原因,第四十八页，共一百二十九页。,蛋白质代谢异常,“自身相食-分解合成，负氮平衡分解供给内脏、免疫系统、创面修复短期的有利性，长期的危害性体重丧失：无脂肉质为主体重下降35，感染发生率、死亡率显著增加,第四十九页，共一百二十九页。,脂肪代谢异常,脂肪分解增加，血浆FFA增加肉毒碱减少，FFA氧化障碍,中短链脂肪酸：可自由进入线粒体长链脂肪酸：通过“脂肪酸-肉毒碱复合体进入线粒体烧伤后肉毒碱丧失多，补充缺乏长链脂肪酸氧化缺乏，堆积在肝，心组织，造成损害,第五十页，共一百二十九页。,营养治疗目的,提供生命活动能量促进蛋白质合成限制或缓解骨骼肌蛋白的降解为免疫反响和创伤愈合提供营养物质支持重要脏器供能提供多种维生素、矿物质、微量元素纠正酸碱平衡及电解质紊乱,第五十一页，共一百二十九页。,临床营养角色转变,一、静脉高营养20世纪60-70年代二、代谢支持20世纪80-90年代三、营养治疗21世纪-至今,第五十二页，共一百二十九页。,烧伤患者能量补充的思考,允许性低热卡？,第五十三页，共一百二十九页。,能量消耗构成,蛋白质15%氮(g):非蛋白热量(kcal)=1：150脂肪：糖=1：1,第五十四页，共一百二十九页。,肠内营养enteral nutrition,EN 将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营 养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养。肠外营养total paraenteral nutrition,TPN,营养支持的途径,由胃肠外途径通常是静脉供给机体足够的蛋白质、脂肪、糖类、维生素、微量元素、电解质和水分。,第五十五页，共一百二十九页。,肠内营养(ENTERAL NUTRITION),第五十六页，共一百二十九页。,1957 年 Greenstein等为开发宇航员的肠内营养，研制一种化学成清楚确的肠内营养(chemically defined diet)或称要素肠内营养(elemental diet,ED)。其成分为不需消化即可吸收的单体物质(当时为氨基酸，单糖，必需脂肪酸，矿物质及维生素)。这种肠内营养可以维持大鼠的正常生长、生殖与授乳。,第五十七页，共一百二十九页。,口服鼻胃管鼻空肠管胃、小肠造瘘,肠内营养的途径,最符合消化生理唾液抗菌效果防止管饲并发症,不能口服时选择，可持续均匀缺点：管路堵塞、移位、返流、局部损伤、感染源等,不易返流缺乏对胃、十二指肠的食物刺激对营养物有一定要求,第五十八页，共一百二十九页。,一次投给：间断输注：符合生理连续输注：容易耐受,肠内营养的输注方式,第五十九页，共一百二十九页。,营养素直接经肠吸收、利用，更符合生理给药方便、费用低廉外有助于维持胃肠道功能,肠内营养的特点,并发症：误吸、腹胀、腹泻,第六十页，共一百二十九页。,促进胃肠道蠕动改善门脉及肠道血流-改善肠道隐匿性休克减轻肠道缺血再灌注损伤改善肠粘膜细胞能量代谢促进肠粘膜增殖改善肠道微生态维护肠道结构和功能-降低肠源性高代谢,早期肠内营养的意义：Feed the gut,第六十一页，共一百二十九页。,分泌胃肠道激素，运送与消化、吸收营养屏障功能,胃肠道功能的定义,机械屏障生物屏障：乳杆菌、双歧杆菌免疫屏障：60%淋巴细胞化学屏障：肝脏屏障：,最大免疫器官和细菌库，无法引流的脓腔,第六十二页，共一百二十九页。,胃肠道功能衰竭的含义,运动、消化、吸收功能障碍屏障功能障碍-肠源性感染消化道出血,第六十三页，共一百二十九页。,天然食物匀浆饮食低聚配方-要素饮食ED多聚配方-含膳食纤维的全营养素,肠内营养物的种类加工及吸收方式,第六十四页，共一百二十九页。,整蛋白营养：无法直接吸收，需要消化。能刺激肠道蠕动和维持肠道粘膜代谢。适合胃肠功能正常者。肽类：能刺激肠道蠕动和维持肠道粘膜代谢。适合消化功能不全者。氨基酸：渗透压高，引起腹泻。对肠粘膜刺激作用缺乏食物糜样作用，易导致粘膜萎缩。疾病特