创伤和手术中的出血和血栓问题上海交通大学医学院附属瑞金医院〔200025〕王鸿利1第一页，共一百一十四页。创伤和手术中的出血问题2第二页，共一百一十四页。手术前临床评估〔一〕病史：必须详细询问出血史，重点询问：个人出血史：出血部位：皮肤、粘膜、脏器……出血性质：频率、自发性/外伤性、范围、严重性……出血病症：鼻出血：出血不止＞10min无外伤自发性出血：皮肤、粘膜、内脏拔牙后出血难止/分娩出血过多3第三页，共一百一十四页。•妇女月经史：凝血块＞1cm；妇科疾病史；换护垫次数增多；放节育环史；铁蛋白↓；口服避孕药史。•家族出血史：家族成员有类似出血史。•药物史：是否服用抗血小板药/抗凝药物。•过去疾病史：易发出血疾病史，如肝病、肾病等。手术前临床评估4第四页，共一百一十四页。〔二〕体检：一期止血障碍：皮肤粘膜出血为主：鼻出血、口腔出血、牙龈出血；皮下出血点、瘀斑、皮下血肿。二期止血障碍：肌肉、关节、内腔出血。出血部位、范围、分布☆着重指出:无出血病症/体征者不能排除出血病手术前临床评估5第五页，共一百一十四页。〔三〕出血的实验室检验：非常重要，切勿无视。外科手术异常出血的发生率为0.05%~12%。卫生部[2000-412]文件指出：术前需做血小板计数(PLT)、活化局部凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)检测。此三项检测的优化组合应用根本上可以覆盖止血凝血手术前临床评估6第六页，共一百一十四页。出血的筛选试验PLTAPTT、PTPLT正常APTT正常、PT正常PLT正常APTT↑、PT正常PLT↓APTT正常、PT正常PLT↓APTT↑、PT↑PLT↑APTT正常、PT正常PLT正常APTT正常、PT↑PLT正常APTT↑、PT↑〔1〕〔2〕〔3〕〔4〕〔5〕〔6〕〔7〕7第七页，共一百一十四页。〔1〕PLT正常，APTT正常、PT正常PLT正常APTT正常、PT正常血管壁相关疾病正常人因子ⅩⅢ缺乏遗传性获得性血小板功能缺陷血管性血友病〔vWD〕血小板无力症〔GT〕8第八页，共一百一十四页。〔2〕PLT↓，APTT正常、PT正常PLT↓APTT正常、PT正常原发性PLT↓症继发性PLT↓症9第九页，共一百一十四页。〔3〕PLT↑，APTT正常、PT正常PLT↑APTT正常、PT正常原发性PLT↑症继发性PLT↑症10第十页，共一百一十四页。〔4〕PLT↓，APTT↑、PT↑PLT↓APTT↑、PT↑DIC肝素诱导的PLT↓症11第十一页，共一百一十四页。〔5〕PLT正常，APTT↑、PT↑PLT正常APTT↑、PT↑常见：依K因子缺乏症重症肝病华法林、肝素新生儿出血杀鼠药中毒阻塞性黄疸胆道病抗生素少见：因子Ⅹ缺...
