2022年医学专题—儿童自闭症家庭综合干预(中山大学附属第三医院、儿童发育行为中心--邹小兵).ppt

儿童自闭症家庭综合(zngh)干预,中山大学附属第三(d sn)医院儿童发育行为中心邹小兵2015年11月12日惠州,第一页，共六十一页。,对自闭症干预(gny)治疗的几点认识,先天性神经发育障碍，尽管没有特效药物治疗，通过后天干预自闭症预后可以改善各类神经发育障碍中自闭症干预价值最大自闭症有很多类型，有轻中重度之分，不同(b tn)类型方法不同(b tn)，干预效果也不同(b tn)不同类型不同程度自闭症干预方法不同早期发现早期干预有特别意义中国国情下，家庭干预可行！不可或缺！,第二页，共六十一页。,家庭(jitng)干预的必要性,父母是儿童最重要的社交对象我国属于资源匮乏地区我国家庭对孩子未来的期望较高我国三级儿童保健(bojin)网络较完善自闭症干预并非高科技过高的准入标准实不可取,第三页，共六十一页。,WHO-自闭症-PST项目(xingm),Parent skill trainingPST首创(shuchung)：专家辅导员（facilitator）-家长干预模式三次家访，八次小组（每组6个家庭）辅导，每次大约三小时。内容为帮助自闭症（发育障碍）儿童的核心技能有证据表明，这个方法奏效！,第四页，共六十一页。,自闭症的临床表现,社会交往障碍，包括(boku)社会交往障碍、言语和非言语交流障碍狭隘兴趣和重复刻板行为，感觉器官的异常早期缺乏应有的行为，后期表现异常行为,第五页，共六十一页。,自闭症程度简易(jiny)分类,无交往被动交往 主动交往 恰当交往（重度）（中度(zhn d)）（轻度）（正常）,第六页，共六十一页。,经典(jngdin)自闭症和症状性自闭症,经典自闭症病因不明早期发育似乎正常(zhngchng)多外观如常（俊俏）早期智力多数正常以社交为核心的干预早期干预效果较好,症状性自闭症病因明确早期多有发育迟缓有特殊外部特征多数合并智力(zhl)障碍等全方位的训练和治疗训练效果欠佳,第七页，共六十一页。,自闭症的干预(gny)与治疗,第八页，共六十一页。,1987年Lovaas发表文章，介绍他用应用行为分析疗法治疗自闭症19例，其中9例恢复正常学习能力，此后，世界各国相继(xingj)开展了自闭症教育训练治疗，显著改变了自闭症的预后。,第九页，共六十一页。,自闭症治疗(zhlio)的演变,早期以精神分析疗法为主，无明显效果ABA以行为主义理论为基础的有效方法TEACCH 为自闭症训练搭建基本框架RDI、DIR、社交故事对核心障碍(zhng i)进行训练图片交换属于增强辅助交流（AAC）近年各类训练方法出现融合趋势，如SCERTS、早期丹佛模式等精神药物改善自闭症部分症状有明显疗效,第十页，共六十一页。,自闭症治疗(zhlio)原则,越早越好早期强调1：1师生比例（障碍儿童(r tng)都要一个对一个地教！）高强度训练，每周在25-40小时基本训练时间是两年以上要用科学证明的方法进行系统训练社交、认知、行为、情绪为重点根据评估制订个体化训练计划家庭训练非常重要,第十一页，共六十一页。,治疗(zhlio)目标,消除或减少核心症状和相关缺陷 提高独立能力和改善生活质量减轻(jinqng)家庭压力部分孩子达到独立生活和学习工作能力部分患儿减轻残疾程度生活自理,第十二页，共六十一页。,目前(mqin)ASD的主要治疗方法,应用行为分析疗法（ABA）结构化教育（TEACCH）人际关系发展干预（RDI)地板时光(Floor time)游戏文化介入（PCI）社交情绪调控交互支持（SCERTS模式）社交故事(social story)图片词汇交换(jiohun)系统(PECS),第十三页，共六十一页。,ABA应用行为分析(fnx)疗法,第十四页，共六十一页。,关于(guny)ABA（Applied Behavioral Analysis）,理论基础是行为主义，尤其是操作性条件反射原理自闭症的ABA起源于UCLA基本步骤：指令(zhlng)（刺激）-反应-奖励（处罚）可用于能力培养，也可以用于行为矫正，包括良好行为建立和异常行为减少。是目前获得较多临床研究证据的疗法。,第十五页，共六十一页。,ABA的基本思路,Aantecedent-前因B-behavior-行为Cconsequence-后果行为都是有原因的，不论良好行为还是异常行为行为的后果可以(ky)改变行为,第十六页，共六十一页。,应用(yngyng)行为分析疗法,在行为分析的基础上运用行为矫正原理好行为：奖励。不良行为：温和惩罚关键技术是行为分解训练（DTT）发出指令(zhlng)儿童反应对儿童反应的应答间歇记录,第十七页，共六十一页。,对ABA的评价(pngji),世界各国运用最广泛的自闭症训练课程高强度、长时间的训练模式第一次科学证明了自闭症可以治疗，但9/19的“治愈率”让世界惊叹和怀疑自闭症儿童的服从能力获得(hud)了提高问题：疗效有争议、训练强度难以达到、没有改善人际沟通、成年后就业？,第十八页，共六十一页。,结构化教学(jio xu)与TEACCH,第十九页，共六十一页。,结构化教育(jioy)（structured training）,什么是结构化？TEACCH是很高境界的ABA！针对了ABC中的antecedent！（原因）进行干预，促进正常行为，预防不良行为！TEACCH是主要(zhyo)为自闭症儿童设计的结构化教育课程主要概念：结构、程序表、视觉提示、常规（开始完成）、独立（个人）工作系统,第二十页，共六十一页。,结构化教学(jio xu)(TEACCH),视觉安排：视觉清晰显示、视觉组织、视觉,图片文字声音活动(hu dng)四合一常规：先后、左右、上下、完成、时间表、个人工作系统环境安排：清楚安排活动范围程序时间表：全天时间表、工作程序表个人工作系统：将已学训练内容采用上述安排,让儿童独立完成有关认知等内容,第二十一页，共六十一页。,结构化教育(jioy)评价,考虑了自闭症儿童的认知特点，对训练环境、程序和内容有独到设计和安排，不排斥(pich)行为矫正技术，效果令人信服，特别在儿童认知能力提高方面，是被目前国外主流医学认可的教育方法问题：没有很好解决人际、情绪、友谊等方面的发展,第二十二页，共六十一页。,RDI与DIR-floor time,包括(boku)PCI、ALP等,第二十三页，共六十一页。,人际关系发展(fzhn)干预（RDI）,由美国盖斯滕博士建立是自闭症当前的最新疗法强调改变自我中心(z w zhn xn)各个年龄均适用16级，6级时达到正常成人水平核心是经验分享（感觉、知觉、表象、思维）、共同关注、行为协调、情感协调、建立和维持友谊等,第二十四页，共六十一页。,地板(dbn)时光（DIR-floor time）,美国格林斯潘博士建立训练以家庭为基地以儿童为中心开展训练快乐的游戏家长充分准备积极主动配合以交往为主要训练目的解决儿童联系(linx)、交流和思考,第二十五页，共六十一页。,早期(zoq)丹佛（自闭症治疗）模式,以家庭为中心、个体化治疗、系统化训练、多学科合作、专业(zhuny)人员指导，融合在家庭和社区中的训练综合多个有效自闭症训练方法以社交为核心，“醒着就练”，强调模仿、符号表征、人际交流等能力训练，游戏最重要！每周20小时结构化训练“不是孩子不进步，而是训练不得法”随机对照治疗研究（RCT）研究,第二十六页，共六十一页。,以家庭为中心的结构化人际(rn j)行为干预（BSR模式）,第二十七页，共六十一页。,一、有组织(zzh)有计划的训练,别让孩子一个(y)人独自闲着或者独自忙着,第二十八页，共六十一页。,建构训练(xnlin)框架,已结构化教育为理念强调训练的时间(shjin)、地点、程序、人物、计划性等安排。强调视觉提示、常规等要素在这个框架下，开展各类涉及人际、认知、语言、运动、生活自理等能力的训练与执行功能改善有关是各类儿童教育训练不可或缺的元素！,第二十九页，共六十一页。,儿童(r tng)的活动,认颜色形状大小(dxio)、说出物品名称，知道事物之间的关系、写字、画画、算数、看书、说话、讲（听）故事、日常生活（起床刷牙洗脸吃饭喝水穿衣脱鞋睡觉等）、做游戏、玩玩具、粗大运动（跑步滑梯投篮踢球等）、精细运动（积木折纸剪纸拼图拿捏小球、户外活动、室内活动、.,第三十页，共六十一页。,有组织有计划的训练(xnlin)（结构化教学）,视觉安排：视觉清晰显示、视觉组织、视觉,图片文字声音活动四合一常规：先后、左右、上下、完成、时间表、个人工作(gngzu)系统环境安排：清楚安排活动范围程序时间表：全天时间表、工作程序表个人工作系统：将已学训练内容采用上述安排,让儿童独立完成有关认知等内容,第三十一页，共六十一页。,二、将社会交往作为(zuwi)训练的核心,让孩子(hi zi)从无交往被动交往 主动交往 恰当交往（重度）（中度）（轻度）（正常）,第三十二页，共六十一页。,儿童(r tng)的活动,认颜色形状大小、说出物品名称，知道事物之间的关系、写字、画画、算数、看书、说话、讲（听）故事、日常生活（起床刷牙洗脸吃饭喝水穿衣脱鞋睡觉等）、做游戏、玩玩具、粗大运动（跑步滑梯投篮踢球等）、精细运动（积木折纸(zhzh)剪纸拼图拿捏小球、户外活动、室内活动、.,第三十三页，共六十一页。,唤起主动(zhdng)社会交往的兴趣,利用生理需求，制造“饥饿”感制造意外事件（突然的声音、停顿的歌声、错误“愚蠢”的应答、停顿的活动(hu dng)、兴趣行为出现阻碍等等）要建构必须交流的环境！要“折腾”，从而制造和增加交流的回合,第三十四页，共六十一页。,儿童活动中的社交(shjio)元素,喜欢、告诉、分享、炫耀、得意、羡慕、害羞、想念、领头、说漂亮话生气、噘嘴、妒忌、妥协、让步、争强好胜、告状、委屈、顶嘴、撒谎、欺骗、虚伪“你我他”、轮流对话、学会(xuhu)聆听、学会(xuhu)提问和回答、学会(xuhu)请求、悄悄话、学会(xuhu)叙述遵守规则、学会听口气（话外音）、听懂讽刺、内化语言,第三十五页，共六十一页。,儿童(r tng)的社会交往,初级：眼神（目光）、共同注意、指物(zh w)、参照、显示、说话；恰当运用用啼哭、眼神、动作、表情、语言示意、求助和应答中级：了解自己的感觉，然后懂得别人的感觉；形成共同感觉和情绪；看懂表情；有提问、告诉、分享、炫耀、同情、共情能力、发动维持结束交往游戏能力高级：了解自己心情（快乐痛苦）、知道别人快乐痛苦、知荣辱、懂敬畏、友谊,第三十六页，共六十一页。,如何(rh)在家庭中进行交流活动,交流形式 眼神(ynshn)！表情！动作！语言！,通过以下活动 生理需求 各种互动游戏(yux)玩具 日常活动 图书 唱歌跳舞 户外活动,第三十七页，共六十一页。,社会交往活动(hu dng)（轻度自闭症的主要训练方法）,合作性游戏（抛接球、抬水，两人三腿）竞争性游戏（下棋、比谁快、比谁准）对抗性游戏（锤子剪刀布）轮流性游戏（拍球、下棋）分享性活动（分蛋糕、分果果）对话性活动（你问我答）形成荣辱(rngr)意识、敬畏意识 孩子大多数活动都可以有社交元素,第三十八页，共六十一页。,轻度(qn d)自闭症训练三原则,理解容忍接纳尊重：尊重自闭症文化适度改变（利用社交游戏、角色扮演、情景演练、录像分析、替代惩罚、以及其他行为矫正技术）发现(fxin)培养转化:时间、智慧,第三十九页，共六十一页。,三、以行为(xngwi)疗法为主要方法（ABA),行为疗法（ABA）促进全面能力发展奖励良好行为，辅助强化(qinghu)适应（期望）行为发出指令孩子反应强化对不良行为，绝不打骂！用温和处罚法 哭闹和发脾气-有计划的忽视 攻击行为-批评加隔离 在外到处跑-“自然”结果惩罚,第四十页，共六十一页。,如何(rh)减少刻板行为?,密集训练本身就减少了刻板行为(xngwi)的机会利用和转化刻板行为为有意义的行为药物可以减少刻板行为制止、批评和打骂可能增加刻板行为,第四十一页，共六十一页。,三岁以下(yxi)自闭症早