2022年医学专题—依诺肝素在血管外科的应用.ppt

依诺肝素在血管(xugun)外科的应用,第一页，共三十七页。,动脉(dngmi)疾病,急性肢体缺血：动脉栓塞 动脉血栓形成慢性肢体缺血：动脉粥样硬化性闭塞(bs)症(ASO)血栓闭塞性脉管炎(TAO Buergers Disease)血管炎 动脉创伤 腘动脉圈压综合症 腘动脉外膜囊肿病动脉瘤：腹腔动脉瘤 周围动脉瘤,第二页，共三十七页。,急性(jxng)肢体缺血,X线表现(bioxin)：,第三页，共三十七页。,急性肢体(zht)缺血的治疗,药物治疗(溶栓)外科手术血管(xugun)成形术(支架植入),预防急性(jxng)事件并发症的策略,血管再通的策略,药物治疗预防随后发生的缺血性事件生活方式的改变(如戒烟),由于累及血管的不同，不同急性事件的治疗存在很大差异,第四页，共三十七页。,慢性动脉(dngmi)缺血的DSA表现：,第五页，共三十七页。,慢性肢体动脉缺血的药物(yow)治疗,抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林、阿加曲班、水蛭素 抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷 扩血管(xugun)药物：前列地尔、西洛他唑、沙雷格酯 活血化淤：丹参、红花、血俯逐淤汤,第六页，共三十七页。,ENOXART 研究(ynji)设计,Samama CM.Ann Vasc Surg.1995;9:S45-S53,依诺肝素(n s)75 IU/Kg iv.,股周围(zhuwi)动脉重建术femorodistal reconstructive surgery,依诺肝素75 IU/Kg q12h10d,普通肝素150 IU/Kg q12h10d根据aPTT调节剂量(1.52倍升高),普通肝素 50 IU/Kg iv.,依诺肝素组（N=100）,普通肝素组（N=101）,术中,术后,8 h,有效性终点：第13天和第30天时的桥血管内血栓（动脉造影证实）安全性终点：第30天时的大出血及小出血发生率,术中，隐静脉或人工血管均使用研究药物冲洗：依诺肝素/普通肝素 25,000 IU/250mg生理盐水,第七页，共三十七页。,有效性：依诺肝素显著(xinzh)减少桥血管内血栓的发生,Samama CM.Ann Vasc Surg.1995;9:S45-S53,第八页，共三十七页。,第30天时的安全性终点：依诺肝素(n s)不增加大出血的风险,Samama CM.Ann Vasc Surg.1995;9:S45-S53,第九页，共三十七页。,依诺肝素对比普通(ptng)肝素用于血管术后过渡抗凝的研究,Carol Ann Gramse.J Vasc Nurs 2001;19:42-51,*复合手术包括：清创术、动静脉瘘手术、取栓术、补片修补(xib)、髂股动脉旁路术、腋动脉双股动脉分流术等,第十页，共三十七页。,以依诺肝素作为桥接抗凝治疗有减少手术并发症的趋势，且显著减少因桥血管血栓(xushun)而再次手术的风险,第十一页，共三十七页。,以依诺肝素作为桥接抗凝治疗，可显著(xinzh)缩短住院时间,Carol Ann Gramse.J Vasc Nurs 2001;19:42-51,第十二页，共三十七页。,依诺肝素在动脉疾病(jbng)中的应用推荐,依诺肝素用于治疗动脉(dngmi)急性缺血动脉溶栓治疗：150 AxaIU/kg每日一次或 100 AxaIU/kg每日两次皮下注射动脉取栓术后：100 AxaIU/kg每日两次，防止取栓段动脉血栓形成治疗一般为57天。依诺肝素用于慢性动脉缺血的治疗动脉旁路转流术后或腔内介入治疗后：100 AxaIU/kg每日两次，防止腔内血栓形成。治疗一般为57天。,第十三页，共三十七页。,外周静脉(jngmi)疾病,VTE（静脉血栓栓塞(shuns)症）下肢静脉功能不全（静脉曲张）,第十四页，共三十七页。,VTE深静脉(jngmi)血栓形成与肺栓塞,1.Gillum RF.Am Heart.1987;114:1262-1264.2.Anderson et al.Arch Intern Med.1991;151:933-938.3.Silverstein et al.Arch Intern Med.1998;158:585-593.,*北欧：DVT/PE在普通(ptng)人群中每年发病率为1.6-1.8。*美国：每年60万人患PE,其中6万人死亡。,第十五页，共三十七页。,DVT:经常得不到及时(jsh)诊断绝大多数病人的深静脉血栓没有临床表现，多数病例得不到及时诊断.如果仅根据临床症状体征进行诊断：,所有致死性PE病例在死亡前得到诊断(zhndun)的不足50 1,约80%DVT病例(bngl)无临床表现 2,3,1.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2.Lethen H,et al.American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.,DVT,致死性PE,怀疑DVT的病例用客观检查得到证实的比例30%,第十六页，共三十七页。,静脉(jngmi)血栓栓塞(VTE),Hirsh and Hoak.Circulation.1996;93:2212-2245.Turkstra et al.Thromb Haemost.1997;78:489-496.Meignan et al.Arch Intern Med.2000;160:159-164.,远端DVT,近端DVT,肺栓塞,无症状,有症状(zhngzhung),7%,70%,致死(zh s)性肺栓塞,无症状病例占75%,第十七页，共三十七页。,DVT（VTE）的诊断(zhndun)/治疗流程,静脉血栓(xushun)栓塞(VTE),静脉(jngmi)超声(DVT),仍然怀疑,连续静脉超声(5天3）,停止,继续治疗,继续治疗,肺通气/灌注显像(PE),正常,不确定,极可能,停止,肺动脉造影,继续治疗,停止,继续治疗,-,+,-,+,-,+,第十八页，共三十七页。,VTE预防措施,静脉血栓临床危险因素评价彩超静脉血栓筛查非药物治疗早期活动(hu dng)、梯度弹力袜、间歇气动足靴预防性抗凝药物肝素治疗：小剂量标准肝素、低分子肝素口服抗凝药物：华法林、阿司匹林、氯吡格雷等腔静脉滤器2008年美国胸内科医生协会（American College of Chest Physicians,ACCP8）,第十九页，共三十七页。,手术后深静脉栓塞的预防:骨科(k)手术应用普通肝素和依诺肝素的对比研究,依诺肝素(n s)（克赛）4000 Axa IU术前12小时开始,随机化,全髋置换术,依诺肝素(n s)（克赛）4000aXa 皮下.qd.用14天，不满14天的用到出院,普通肝素5000 IU 每8小时用14天，不满14天的用到出院,普通肝素5000 IU术前2小时开始,Planes et al.Thromb Haemost 1988;60(3):407-10,第二十页，共三十七页。,依诺肝素组DVT发生率显著(xinzh)低于普通肝素组,Planes et al.Thromb Haemost 1988;60(3):407-10,第二十一页，共三十七页。,依诺肝素组与普通肝素组出血事件相当(xingdng)，且依诺肝素组术后输血量仅为普通肝素组的一半,Planes et al.Thromb Haemost 1988;60(3):407-10,第二十二页，共三十七页。,内科卧床患者中依诺肝素预防VTE的应用(yngyng)MEDENOX 研究设计,N Engl J Med 1999;341:793-800,第二十三页，共三十七页。,MEDENOX研究显示，依诺肝素(n s)40 mg显著降低第14天时的静脉血栓事件发生率达63,N Engl J Med 1999;341:793-800,该获益在第110天时(tinsh)仍存在,第二十四页，共三十七页。,依诺肝素40mg有降低(jingd)死亡率的趋势,N Engl J Med 1999;341:793-800,第二十五页，共三十七页。,依诺肝素在预防(yfng)VTE中的应用,中度危险患者（腹部手术）术前2h给予初始剂量，皮下注射 20mg,持续710d或至血栓危险消失 高度危险患者（骨科手术）术前12h起初始剂量，40mg/d，710d 骨科手术中，连续每日给药40mg是有益的 内科治疗病人(bngrn)40mg/d，最短6d，直至患者不需卧床为止,第二十六页，共三十七页。,下肢静脉(jngmi)功能不全,第二十七页，共三十七页。,下肢功能(gngnng)不全的手术治疗,第二十八页，共三十七页。,依诺肝素在治疗静脉功能不全中的应用(yngyng)经验,静脉瓣膜手术、静脉取栓术、静脉成型术后：150 AxaIU/kg每日一次或100 AxaIU/kg每日两次皮下注射(p xi zh sh)，一般为57天，防止血栓形成或复发。,第二十九页，共三十七页。,克赛 Clexane,速碧林 Fraxiparine,法安明 Fragmin,常用低分子(fnz)肝素的特性,第三十页，共三十七页。,化学(huxu)结构,Linhardt RJ,Gunay NS.Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):5-16,不同的制造工艺导致(dozh)不同的化学结构,第三十一页，共三十七页。,低分子肝素(n s)抗Xa:抗IIa活性的比值不同,Anti-Xa Anti-IIa 比率(bl)(IU/mg)(IU/mg)Enoxaparin1 依诺肝素 102.8 24.9 4.1Nadroparin1 那屈肝素 103.6 29.9 3.5Dalteparin1 达肝素 167.2 64.2 2.4UFH3 肝素 193 193 1.0,1.European Pharmacopeia Commission(March 1994)2.Knoll Pharma3.Hirsh J,et al.Chest 1998;114:489S-510S4.Bergqvist D,et al.Br J Surg 1995;82:496-501,Anti-Xa activity was measured using an amidolytic assay(chromogenic substrate S-2222).Anti-IIa activity was measured using activated partial thromboplastin time4,LMWH,low-molecular-weight heparinUFH,unfractionated heparin,第三十二页，共三十七页。,F.Collignon,A.Frydman,H.Caplain et al.Thromb Haemost 1995;73(4):630-640,皮下注射(p xi zh sh)三种不同低分子肝素：依诺肝素抗Xa活性达峰时间最快,第三十三页，共三十七页。,F.Collignon,A.Frydman,H.Caplain et al.Thromb Haemost 1995;73(4):630-640,皮下注射三种(sn zhn)不同低分子肝素各1,000抗Xa单位：最大抗Xa活性（左图）及其曲线下面积（右图）（均值标准差）,第三十四页，共三十七页。,低分子肝素互不相同依诺肝素的平均分子量最低依诺肝素的抗Xa/IIa活性比值最高依诺肝素皮下注射达峰时间最短 依诺肝素抗Xa活性血浆(xujing)半衰期最长依诺肝素具有抗Xa,抗IIa,TFPI,vWF 因子等多重作用机制：.,第三十五页，共三十七页。,依诺肝素(克赛)是唯一拥有内科患者VTE预防(yfng)和肺栓塞治疗适应症的低分子肝素,总结(zngji),第三十六页