2022年医学专题—伤寒论--厥阴病篇(七版).ppt

1,2023/6/20,伤寒论,辨厥阴(ju yn)病脉证并治,广州中医药大学伤寒论教研室张横柳教授(jioshu),第一页，共六十四页。,2023/6/20,伤寒论,2,概说,一、厥阴生理厥阴概念：从经而言，指厥阴肝经和手厥阴心包经。但从伤寒论厥阴病篇主要讨论肝的功能(gngnng)，故称肝为厥阴之脏，此外还涉及胃、肾的功能(gngnng)，心包经的功能(gngnng)根本没有讨论。厥阴之气：肝与相火功能综合体现，以及胃肾及其相应经脉配合下，保持肝之疏泄、藏血，胃脾升降，血脉通畅。,第二页，共六十四页。,2023/6/20,伤寒论,3,肝主疏泄,指情志：气血(q xu)和平，心情舒畅指消化：疏通胃肠，脾胃气机升降指通利三焦：疏通水道，极少提及。,主藏血,指促进(cjn)血液运行不致瘀滞；指肝血不足肝气横逆致吐血，血逆妄行极少提及。,内寄相火,相火、三焦、脾阳一样，其气机来源于肾中的元阳（命门(mn mn)）相火有敷布阳气，化除阴寒以保持内脏温养，并助肝之疏泄、藏血。,第三页，共六十四页。,2023/6/20,伤寒论,4,二、病因(bngyn)病机,少阴病误治转入(zhun r)厥阴太阴病三阳病,误治,传经(chun jn)而来,风寒直中厥阴本经自感（直中）,肝郁化火，风火相煽 上热肝失滋养 肝失疏泄 胃虚失降中虚精亏，阳损及阴肾阴不足少阴阳虚阴盛 下寒,上热中虚下寒，寒热错杂为厥阴病病机。,第四页，共六十四页。,2023/6/20,伤寒论,5,三、厥阴病的特点厥阴为阴尽阳生之脏。“厥者何也？歧伯曰：两阴交尽也”；从阴阳五行学说而言，物极必反，物穷则变，此即经曰：“重阴必阳，重阳必阴”，故称厥阴为阴尽阳生之脏。厥阴具有阳气来复机转。厥阴与少阳互为表里，孕育少阳的生发阳气的一面为其一；从厥阴肝体阴用阳，内寄相火。当厥阴阴寒极盛(j shn)而转衰，相火由伤而转复则阳复，故厥阴病在病变中有阴阳胜复，厥热往来的机转及厥证特别多二大特点。,第五页，共六十四页。,2023/6/20,伤寒论,6,四、临床表现上热中虚下寒，寒热(hnr)错杂，证见消渴气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，吐蛔，乌梅丸为代表方。此外还有：寒厥证当归四逆汤热厥证四逆散胃肠病变白头翁汤,第六页，共六十四页。,2023/6/20,伤寒论,7,五、治则寒热错杂乌梅丸寒者温之当归四逆汤热者寒之四逆散六、预后(yhu)阳回则生，阳亡则死有胃气则生，无胃气则死（原文332、333可据）,第七页，共六十四页。,2023/6/20,伤寒论,8,第一节 厥阴病辨证(binzhng)纲要,原文326：厥阴(ju yn)之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。提要：述厥阴病提纲证,第八页，共六十四页。,2023/6/20,伤寒论,9,分析(fnx)：,消渴(xio k),肾阴不足，肝失疏泄，肝火(gnhu)上炎，与阳明胃热不同。,含义：机理：,气上撞心心中疼热,含义：,机理：,上热之征,热气向心胸冲逆，胃脘灼热痛,肝气横逆,渴而欲饮,肝火上炎，消灼津液,饥而不欲食肝火犯胃，胃热脾虚食则吐蛔脾虚肠寒，蛔随吐而出，若误下，胃气更虚，下利亦甚。,第九页，共六十四页。,2023/6/20,伤寒论,10,讨论：如何理解厥阴病的病机，即为什么上述诸证能反映上热、中虚、下寒，寒热错杂的病机？从肝为厥阴之脏，又是风木之脏，内寄相火，主疏泄，在病理状态下，风火相煽，风火消灼津液及肝气横逆则见上热证。从厥阴为阴尽阳生之脏，在病理下，阴阳(yn yn)不相协调而各趋其极，故有“阳并于上则上热，阴并于下则下寒”，何故也？厥阴为两阴交尽也，厥者极也；从阴阳(yn yn)学说而言，物极必反，物穷则变，此即径曰：“重阴必阳，重阳必阴”、“寒极生热，热极生寒”。,第十页，共六十四页。,2023/6/20,伤寒论,11,（续上页）故当阴阳对立双方发展到“极”阶段，往往向其相反方向转化，故云“阴尽阳生”明白此理，则提纲证中的诸证不但能揭示厥阴肝木为病，当然出现上热下寒，寒热错杂的病机，也能反映厥阴病的厥热往来和厥证多的特点。“心中疼热，气上撞心”有人认为是厥阴心包经之火为患，是不切实际的。为什么？因为厥阴肝木犯胃乘脾致上热下寒，寒热错杂。阴阳胜复是肝内寄相火，阴寒(yn hn)与相火之胜负所定。如属心包之火，当应有心神障碍，但全篇均无心包功能失常表现。再言，伤寒六经与内经之六经名同实异。,第十一页，共六十四页。,2023/6/20,伤寒论,12,第二节 厥阴(ju yn)病本证,一、厥阴病寒热错杂证原文338：伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时，此为脏厥，非蛔厥(hu ju)也。蛔厥(hu ju)者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而吐，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥(hu ju)者，乌梅丸主之。又主久利。,第十二页，共六十四页。,2023/6/20,伤寒论,13,提要：蛔厥(hu ju)的证治及脏厥鉴别分析：,蛔厥(hu ju),脉微厥而肤不冷时静时烦得食则呕心烦(xnfn),脏厥,脉微而厥肤冷躁而无休止,脏气败绝,阳虚阴盛,下寒,上热下寒，阴阳气不顺接,蛔虫内扰则烦，不扰则静,肝火犯胃,与虫扰及肝火上扰有关，属上热下寒，升降失常，推之，应有腹绞痛，亦属时发时止,阳虚阴盛，四末失温,阳虚肌肤失养,阳虚神形无主,第十三页，共六十四页。,2023/6/20,伤寒论,14,讨论：“脉微而厥”为蛔厥、脏厥皆有，反映两者皆有阳虚阴盛的机理。“当吐蛔”：当者，素也。一指有吐蛔史，二指素有蛔虫(huchng)感染史，对诊断蛔厥证（今之胆道蛔虫(huchng)绞痛）很有价值。“脏寒”：指中虚下寒，与太阴病“以其脏有寒故也”同义。,第十四页，共六十四页。,2023/6/20,伤寒论,15,条文中有三个“烦”字：一是“静而复时烦”之“烦”字系由蛔厥证之发作，似腹痛加剧。一是“蛔上入其膈故烦”之“烦”字系由蛔上扰之蛔疼。一是“得食则呕，又烦者”之“烦”字指肝火乘心，即气上撞心，心中疼热之意脏厥与蛔厥证之“厥”机理不同，表现不尽相同，前者手足持久性厥冷，后者则不能持久。施治寒热并用(bn yn)，攻补兼施，和胃安蛔代表方：乌梅丸,第十五页，共六十四页。,2023/6/20,伤寒论,16,方义：乌梅入肝益胃生津，止泄安蛔细辛干姜附子黄连黄柏当归人参(rnshn)米粉白蜜 饭前服鉴别：脏厥与蛔厥,寒温(hn wn)并用,攻补兼施(jin sh),脉微而厥,脏厥厥持续伴肤冷，燥无休止蛔厥厥不持续性伴肤冷 燥有休止,辛伏苦下酸静,第十六页，共六十四页。,2023/6/20,伤寒论,17,与三泻心汤比较两者均属寒热错杂证，针对这病机而采用寒热并用法，但其两者病机、表现各不相同，吴氏云：“泻心寒热并用，乌梅丸则寒热刚柔(n ru)并用”又云：“乌梅则治厥阴，防少阳，护阳明之全剂”叶氏在乌梅丸化裁刚药为主的椒梅汤，柔药为主的连梅汤，治温邪深入厥阴的证候。启发：“蛔厥者，乌梅丸主之”言乌梅丸是蛔厥证的主方因为蛔厥证属上热下寒，寒热错杂的病证故可用乌梅丸主治，但必须明确蛔厥证是厥阴病寒热错杂证中的一个证型，二者不可相提并论。,第十七页，共六十四页。,2023/6/20,伤寒论,18,厥阴病有三大(sn d)证型，三大(sn d)代表方，故把乌梅丸与厥阴病同等对待是不够妥善，准确来说乌梅丸是寒热错杂证的代表方。从本条文而言，乌梅丸可治三个病证，一是寒热错杂证，二是蛔厥证，三是久利证，推理后两者均属寒热错杂的病机。原文359：伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即叶，干姜黄芩黄连人参汤主之。提要：寒热相格的证治,第十八页，共六十四页。,2023/6/20,伤寒论,19,分析：本条文辩证要点（主证）是“食入即吐”。请看下列(xili)分析，则不难理解。本自寒下 即上热下寒（胃热脾寒）,误吐下,轻 重,名为“寒格”,上热下寒相拒尤以上(yshng)热为主,“食入即吐”可据,（依据(yj)：因于寒者，多见朝食暮吐，暮食朝吐；因于热者，多见食已即吐。）,第十九页，共六十四页。,2023/6/20,伤寒论,20,治法：苦寒泻热，辛热通阳干姜黄芩黄连人参汤。方义：芩连苦寒降泻上热干姜辛热温中，守而不走人参补中，脾旺则清热、祛寒之品各得其所。鉴别：本条与少阴戴阳证同属上热下寒证，但病机完全不同(b tn)，表现不一，施治有异，前者上真热，下真寒，以上真热为主；后者为上假热，下真寒。,第二十页，共六十四页。,2023/6/20,伤寒论,21,与黄连(hunglin)汤证亦属上热下寒证，但病机证治都不同。,黄连(hunglin)汤证,干姜(n jin)芩连参汤证,上热下寒证,邪陷不触动胆火，再伤胃气致胃气通降之上热下寒证，但寒热不格拒，由于脾胃升降紊乱，以腹痛欲呕为特征。素有上热下寒，误吐下后上热下寒更甚，以上热为主，致寒热格拒，以吐利为主，尤以吐为主。,第二十一页，共六十四页。,2023/6/20,伤寒论,22,应用：拟临床多见上消化道癌，贲门梗阻二、厥阴病寒证原文351：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。原文352：若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜(shn jin)汤。提要：肝血虚寒凝致厥的证治,第二十二页，共六十四页。,2023/6/20,伤寒论,23,分析：治法：养血散寒，温经通脉当归(dnggu)四逆汤（桂枝汤去生姜倍大枣加当归(dnggu)细辛通草而成）内有久寒素有胃寒加吴茱萸生姜,手足(shuz)厥寒寒厥之征 血虚寒凝，血脉失运脉细欲绝 推之应有四肢关节痛、麻木,第二十三页，共六十四页。,2023/6/20,伤寒论,24,鉴别与启发：本条与脉微欲绝之通脉四逆汤证比较为何寒厥不用(byng)姜附？寒凝是肝血虚之果肝内寄相火，大辛大热之品恐扰动肝火平素营血不足感寒致血脉运行不畅亦可用之，故仲景首冠“手足逆寒”。本证亦可视为营血不足致营卫不和，故仍以桂枝汤为方祖化裁。,第二十四页，共六十四页。,2023/6/20,伤寒论,25,原文378：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。提要：肝寒犯胃，浊阴上逆的证治分析：干呕肝寒犯胃吐涎沫胃阳不布头痛头巅顶痛，寒邪循经上逆治法：同阳明、少阴(sho yn)鉴别：阳明、少阴、厥阴病吴茱萸汤证比较,第二十五页，共六十四页。,2023/6/20,伤寒论,26,三、厥阴病热证原文371：热利下重者，白头翁汤主之。原文373：下利欲饮水者，以有热故也。白头翁汤主之。提要(tyo)：厥阴肝热下利的证治分析：,肝失疏泄化火厥热往来(wngli)阳复太过,肝热下迫大肠(dchng)肠络受伤,“热利”,来路,仲景之言,病机,第二十六页，共六十四页。,2023/6/20,伤寒论,27,热利下重治法：清热凉肝，解毒止利白头翁汤方义：白头翁秦皮(qn p)清热凉肝黄芩、黄连清热解毒,热言：其病性利言：其病位下重,言其证候具体为腹中急痛，肛门(gngmn)灼热下利脓血,清彻(qn ch)木火,第二十七页，共六十四页。,2023/6/20,伤寒论,28,鉴别：与黄芩汤证、葛根芩连汤证、小承气汤同：实热证，病位皆属肠，口渴下利、可伴便脓血，舌红苔黄、脉数。异：厥阴肝热下迫，少阳(sho yn)胆热，阳明肠热，阳明燥热,下重,热结旁流,胆火征,喘汗出,第二十八页，共六十四页。,2023/6/20,伤寒论,29,原文341：伤寒发热(f r)四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日热不除者，必便脓血。提要：寒厥、热厥、厥热往来的概念分析：先厥先见四肢厥冷，厥利并见阴寒胜所致寒厥发热先见身热，热厥并见，但无下利阳复寒退热厥先见厥利后发热厥但无下利，如此交替出现厥热往来。简言之，寒厥与热厥交替出现为厥热往来。,第二十九页，共六十四页。,2023/6/20,伤寒论,30,讨论：为什么厥阴病会有寒厥、热厥、厥热往来的特点？从生理上，肝为厥阴之脏，又是风木之脏，内寄相火，肝主疏泄从病理上，厥阴阴寒与相火相争及厥阴阴尽阳生厥热往来与少