2022年医学专题—传导路病例讨论简述(1).ppt

男，24岁，背部被刺伤，立刻跌倒，两下肢失去运动。数日右腿稍能活动。又过一周后右下肢几乎恢复了运动，但左下肢完全瘫痪。检查发现：左下肢无随意运动，腱反射亢进，Babinski征阳性。右侧躯干胸骨剑突水平以下和右下肢丧失痛和温度觉，但左侧痛、温度觉完好。左侧躯干剑突以下和左下肢触觉减弱，但右侧触觉未受影响(yngxing)。左下肢位置和被动觉丧失，但右下肢正常。,第一页，共六十一页。,背部受伤，后恢复了右下肢(xizh)的运动。左下肢瘫痪。,左下肢(xizh)腱反射亢进，Babinski征阳性,脊髓(j su)受伤,上运动神经元损伤（同侧）左侧皮质脊髓束,男，24岁，背部被刺伤，立刻跌倒，两下肢失去运动。数日右腿稍能活动。又过一周后右下肢几乎恢复了运动，但左下肢完全瘫痪。检查发现：左下肢无随意运动，腱反射亢进，Babinski征阳性。右侧躯干胸骨剑突水平以下和右下肢丧失痛和温度觉，但左侧痛、温度觉完好。左侧躯干剑突以下和左下肢触觉减弱，但右侧触觉未受影响。左下肢位置和被动觉丧失，但右下肢正常。,第二页，共六十一页。,男，24岁，背部被刺伤，立刻跌倒，两下肢失去运动。数日右腿稍能活动(hu dng)。又过一周后右下肢几乎恢复了运动，但左下肢完全瘫痪。检查发现：左下肢无随意运动，腱反射亢进，Babinski征阳性。右侧躯干胸骨剑突水平以下和右下肢丧失痛和温度觉，但左侧痛、温度觉完好。左侧躯干剑突以下和左下肢触觉减弱，但右侧触觉未受影响。左下肢位置和被动觉丧失，但右下肢正常。,胸骨(xingg)剑突水平以下,伤在,右侧和右下肢(xizh)丧失痛觉和温度觉。,（对侧）左侧脊髓丘脑束受损,第三页，共六十一页。,男，24岁，背部被刺伤，立刻跌倒，两下肢失去运动。数日右腿稍能活动。又过一周后右下肢几乎恢复(huf)了运动，但左下肢完全瘫痪。检查发现：左下肢无随意运动，腱反射亢进，Babinski征阳性。右侧躯干胸骨剑突水平以下和右下肢丧失痛和温度觉，但左侧痛、温度觉完好。左侧躯干剑突以下和左下肢触觉减弱，但右侧触觉未受影响。左下肢位置和被动觉丧失，但右下肢正常。,左下肢(xizh)位置和被动觉丧失,伤在薄束,第四页，共六十一页。,诊断(zhndun):胸髓第节段左侧半边横断。,第五页，共六十一页。,根据患者的表现，显然不是周围神经损伤，而是利刃刺伤(c shn)了脊髓的传导通路。伤区在第4胸椎，并偏左侧，在这个水平造成了脊髓左侧半边横断(Brown-Sequard综合征)。患者左下肢完全瘫痪，腱反射亢进，表明左侧皮质脊髓束损伤。,第六页，共六十一页。,左下肢位置、运动觉消失(薄束)和右侧痛、温度觉消失(脊髓丘脑束)也表明(biomng)伤区在脊髓左侧。从患者痛、温度觉丧失区在剑突水平以下，脊髓受损伤的节段在T6。,第七页，共六十一页。,病例2男，62岁，在看足球赛中突然晕倒，意识丧失(sngsh)2天。意识恢复时，右侧上、下肢瘫痪。6周后捡查发现右上、下肢痉挛性瘫痪，腱反射亢进，吐舌时偏向右侧，无萎缩。,第八页，共六十一页。,右侧眼裂以下面瘫(min tn)。整个右半身的各种感觉缺损程度不一，但位置觉、振动觉和两点辨别性触觉全部丧失。温度觉有些丧失，痛觉未受影响。瞳孔对光反射正常，但患者两眼视野右侧半缺损。,第九页，共六十一页。,病例2答案(d n)：诊断:内囊出血。,第十页，共六十一页。,患者右上、下肢痉挛性瘫痪表明上运动神经元损伤症状。因舌麻痹而不萎缩(wi su)，面下部亦麻痹，表明皮质脊髓束和皮质核束都受损伤。,第十一页，共六十一页。,位置、振动和辨别性触觉的存在，要求后索至大脑皮质这条通路必须完整(wnzhng)，而痛觉可在背侧丘脑水平感知。两视野右侧半缺陷要发生在左侧视束以上受损。请考虑，只有在何处损伤才会出现以上症状。,第十二页，共六十一页。,病例3女孩，5岁，近两天腰痛，两腿痛。突然发烧，39.5C。次日早晨不能下床，左下肢不能活动。检查发现:头、颈、两上肢和右腿无运动障碍，左下肢完全瘫痪。左腿肌张力减退(jintu)，腱反射(膝和跟腱)消失。,第十三页，共六十一页。,三周后，左大腿(dtu)能够屈收，并能伸膝，但其他运动未见恢复。一个月后，足肌、小腿肌及大腿(dtu)后面肌松弛，明显萎缩。无其他任何感觉障碍。,第十四页，共六十一页。,病例3答案诊断(zhndun)：急性脊髓前角灰质炎。,第十五页，共六十一页。,急性脊髓(j su)前角灰质炎是一种病毒引起的急性传染病。患儿腰腿疼痛，表明后根或脊髓(j su)内的后根纤维为炎症反应所刺激。但无持久性的感觉障碍，证明此部分无严重损伤。患者有明显的左下肢运动障碍:腱反射消失、肌萎缩，而无感觉障碍，,第十六页，共六十一页。,说明既非锥体束受损伤(如锥体束受损伤则产生痉挛性瘫痪)，也非周围神经受损伤(周围神经损伤一般兼有运动和感觉障碍(zhng i)，病变在前角。从肌萎缩重在足、小腿和大腿后面，脊髓受损伤的主要节段应在腰骶膨大的下段(L4-S2)。,第十七页，共六十一页。,病例4女，35岁，近数月来身体虚弱无力，先是右手，后是左手。在感觉无力之前，右手有两次偶然受伤。一次是自己用熨斗烫伤，另一次是用刀子(do zi)划伤，但两次部无痛觉，二次相隔数周。,第十八页，共六十一页。,检查时发现患者双手掌骨明显突出，表明手肌萎缩。患者均不能作手指收展运动(yndng)和拇指内收、对掌运动(yndng)。患者双手内侧至掌正中线处痛觉缺失；痛觉缺失区向上延至前臂掌面和背面的内侧半。,第十九页，共六十一页。,在上臂前面痛觉缺失区在内侧l/3上达腋窝水平，在背面则不到内侧一半。上睑稍下垂，右侧特别明显(mngxin)，瞳孔缩小也在右侧。双侧腕关节屈伸肌有些力弱，前臂肌有些萎缩。,第二十页，共六十一页。,病例4答案诊断:脊髓(j su)空洞症。,第二十一页，共六十一页。,脊髓空洞症是一种慢性进行性疾病，主要病变为脊髓内空洞形成和胶质增生。此患者脊髓空洞病变很快自中央管向周围发展，破坏了脊髓丘脑束在白质(bizh)前连合处的交叉纤维，因此开始两上肢痛、温度觉消失的区域是大致相似的。,第二十二页，共六十一页。,但当空洞增大，侵犯了前角，造成了带有肌萎缩的弛缓性麻痹。从痛觉缺失的皮节区域看，病变应主要在C8和Tl水平。从手的骨间肌明显(mngxin)萎缩来看，也符合这个节段受损伤。眼睑下垂和瞳孔缩小是Horner综含征的主要表现，,第二十三页，共六十一页。,表明至少Tl的中间(zhngjin)外侧核受损。因T1-2侧角细胞发出的交感节前纤维至颈上神经节中继，节后纤维至瞳孔开大肌和上睑的平滑肌等，当Tl侧角细胞受到损伤时，发生上睑下垂和瞳孔缩小。,第二十四页，共六十一页。,病例5男，60岁，主诉近四年两下肢锐痛。最近疼痛发作频繁，有时很重，需要服止痛片。近一年来行走困难。医生检查(jinch)时发现:患者步态不稳，两足过度叉开站立；,第二十五页，共六十一页。,Romberg征阳性(令患者(hunzh)闭眼两脚靠拢直立时，患者(hunzh)左右摇摆，几乎跌倒，这是因为失去下肢本体感觉)。两瞳孔大小不一，无瞳孔对光反射，但调节聚臻时瞳孔收缩(这是典型的Argyll-Robertson瞳孔，出现于梅毒性脊髓病患者)。,第二十六页，共六十一页。,无其它脑神经症状。肌力正常，两下肢(xizh)髌腱和跟腱反射消失。两下肢(xizh)位置觉和振动觉消失。两上肢稍有缺陷。,第二十七页，共六十一页。,病例5答案：诊断:脊髓痨。脊髓痨是中枢神经系的梅毒，主要病变在后根和后索。此患者是两侧薄束病变的症状(zhngzhung)。病变首先侵犯下位的脊神经节，早期引起锐痛(割刺样)。,第二十八页，共六十一页。,以后大多数后根内侧部纤维被破坏，后索也自此节段溃变。因本体觉不能向中枢传导，故下肢腱反射消失(xiosh)，出现Romberg征。Argyll-Robertson瞳孔是诊断脊髓痨的一个重要体征，表示病变侵犯了顶盖前区，但其机制尚欠明了。,第二十九页，共六十一页。,病例6男，65岁，突然不省人事数小时，意识恢复后，不能说话，右上、下肢不能运动。数日后，舌仍活动不灵活，但可以说话了。数周后，检查时发现:右上、下肢痉挛性瘫痪，肱二头肌腱(jjin)、膝腱和跟腱反射亢进，,第三十页，共六十一页。,腹壁反射消失，Babinski征阳性，无肌萎缩。吐舌时舌尖偏向左侧，左侧舌肌明显萎缩。全身痛、温度(wnd)觉正常。身体右侧，除了面部，振动觉和两点辨别性触觉完全消失。,第三十一页，共六十一页。,病例(bngl)6诊断:舌下神经交叉性偏瘫。舌萎缩，吐舌时向左侧偏斜，表明左侧舌下神经受损伤。,第三十二页，共六十一页。,右侧上、下肢痉挛性瘫痪，是上运动神经元损伤。结合舌下神经(shxi-shnjng)损伤情况，推侧病灶应在锥体交叉以上还是以下？病灶向锥体背侧侵犯，伤及左侧内侧丘系，因此右侧丧失了振动觉和辨别性触觉。,第三十三页，共六十一页。,病例7男，55岁，因头晕跌倒，并未丧失意识。当有人将他送至家中，发现患者语言不清。两个月后检查发现：四肢肌张力(zhngl)和反射正常，但右上、下肢有些共济失调。咀嚼肌、面肌及舌肌无麻痹。,第三十四页，共六十一页。,腭垂(悬雍垂)偏向左侧，表明右侧软腭肌麻痹。喉镜检查发现右声带麻痹。两足靠拢站立并闭目时，身体歪向右侧。右侧面部和左侧肢体躯干痛和温度觉消失(xiosh)。触觉正常。,第三十五页，共六十一页。,病例(bngl)7诊断:右小脑下后动脉血栓形成。,第三十六页，共六十一页。,患者开始眩晕跌倒是由于右侧前庭神经核受刺激所致。由于小脑下后动脉的分支(fnzh)供应延髓的背外侧区，血管的病变阻断了右侧的三叉神经脊束核和脊髓丘脑束，于是产生了患者这样的痛、温度觉消失。,第三十七页，共六十一页。,但是右侧软腭肌和声带麻痹，可能什么神经核受到损伤?由于(yuy)病灶侵及了与小脑相联系的纤维，出现共济失调。,第三十八页，共六十一页。,病例8女，50岁，几个月前额部严重头痛，以后觉得右上肢力弱，右手变得笨拙，右下肢也变得力弱了。随着身体右侧力弱，说话也有困难，视物时出现重影(zhn yn)。检查时发现:左侧瞳孔比右侧的大，向前平视时左眼,第三十九页，共六十一页。,转向外下方。左眼瞳孔直接(zhji)对光反射和调节反应消失，左上睑下垂。右上、下肢无随意运动，跟腱和髌腱反射亢进和Babinski征皆见于右侧。右侧眼裂以下面瘫，吐舌时舌尖偏向右侧，但舌肌不萎缩。,第四十页，共六十一页。,病例8诊断:动眼神经(dngyn-shnjng)交叉性偏瘫。,第四十一页，共六十一页。,从左眼的症状看，瞳孔开大、无瞳孔直接对光反射、外斜视(xish)和上脸下垂，都属于动跟神经损伤症状。右侧肢体痉挛性瘫痪，腱反射亢进，表明上运动神经元损伤(皮质脊髓束)。,第四十二页，共六十一页。,此外，还有面肌和舌肌的症状(皮质核束)。推侧病灶只有在何处才会出现以上症状?由于患者(hunzh)陈述几个月来头痛，就不能除外此区肿瘤的可能性。这是典型的Weber综合征。,第四十三页，共六十一页。,病例9男孩，5岁，早晨(zo chen)起床后呕吐，站立不稳，走路时常向后跌倒。检查时发现:患儿站立时两脚叉开，眼底镜检查发现：两眼严重视神经盘(乳头)水肿，表明颅压过高，可能有颅内肿物存在。,第四十四页，共六十一页。,上、下肢肌张力有些下降；无眼球(ynqi)震颤和感觉缺陷。患儿行走时，未发现向侧方倾跌。,第四十五页，共六十一页。,病例9诊断:第四脑室顶成神经管细胞瘤。这是由未分化的神经上皮细胞所形成的脑瘤，常见于儿童，在小脑先开始于第四脑室顶部。由于肿瘤生长迅速，引起(ynq)颅压过高，故发生呕吐，双侧视神经盘水肿。,第四十六页，共六十一页。,肿瘤侵犯到小脑蚓部小结，发生步态不稳，向前或向后跌倒。当肿瘤侵及小脑半球时，发生肌张力降低。患者经过深部放射治疗，9个月后死亡(swng)。病理解剖见肿瘤己侵入第四脑室，并有显著的脑积水。,第四十七页，共六十一页