2022年医学专题—人伤案件协商解决办法.ppt

安邦保险人伤培训(pixn)人伤案件一次性调解,医核管理室,第一页，共二十三页。,人伤一次性调解处理：是指交通事故发生后，为被保险人提供人伤事故处理的相关赔偿标准、范围、依据及诉讼的咨询服务和协助被保险人进行事故调解，最大限度地减少被保险人不合理的费用支出，维护被保险人及保险人的合法权益，通过(tnggu)对被保险人减损从而达到保险人减损目的，降低公司赔付支出，加快案件处理速度，提高公司的服务意识，使公司在处理人伤案件过程中获得满意的经济及社会效益。,概念(ginin),第二页，共二十三页。,一、加快案件处理速度（结案率）（1000元以下3000元以下）二、避免扩大(kud)损失 1、延长治疗时间、无必要的重复检查（拍片）2、黄牛、律师事务所的介入，增加赔付的水份三、减少诉讼案件四、增加诉讼调解率（减损）,目的(md),第三页，共二十三页。,一、快！二、程序(chngx)简化！三、减损,优势(yush),第四页，共二十三页。,一、奖利二、加大调解(tioji)奖利力度,支持(zhch),第五页，共二十三页。,1、1000元（含本数）以下人伤案件现场一次性快速调解方式处理，查勘员在现场与人伤核损岗电话确认的情况下调解。2、1000元3000元（含本数）以下人伤案件，人伤调查岗现场调查后经人伤核损岗审核确认后进行调解。3、3000元以上(yshng)人伤案件协助被保险人进行事故调解（分为指导调解、协助调解、主导调解、涉诉调解）等方式处理。4、法院诉讼人伤案件的调解。,人伤案件(njin)全案一次性调解操作,第六页，共二十三页。,A、1000以下一次性调解案件，可由分公司查勘员现场处理B、10003000元之间一次性调解案件，由分公司人伤岗进行处理后，经分公司人伤负责人签字(qin z)确认。C、3000元以上一次性调解案件，由分公司人伤岗处理，先经分公司人伤负责人审核后，签字确认后，再提请总公司相关权限人伤岗审核（传真或QQ）,调解(tioji)权限确认,第七页，共二十三页。,道路交通事故责任明确,损失金额确定的伤者病情诊断明确,必须继续治疗但无生命危险的根据伤情,基本可以(ky)确定需住院天数及误工、护理天数的（如骨折）根据伤情基本可能确定伤者的伤残评定等级的对某些严重伤残，并有医疗依赖的伤者，通过现有的医疗技术，确实不能使伤情好转的，如：截瘫伤者、植物人,调解(tioji)案件类型,第八页，共二十三页。,（一）调解受理：在各分公司范围内出险的人伤案件，直接由事故发生地机构现场(xinchng)查勘员或人伤人员进行调解。（二）熟悉处理过程：现场查勘员及参与调解的人员在受理调解后，应详细了解承保情况、出险经过、人伤损失金额、前期处理过程以及客户是否有调解意愿。（三）确定调解方式：根据客户需求、索赔金额及前期处理情况，确定调解方式。（四）调解准备工作：现场查勘员及人伤人员协助参与事故调解或应诉咨询服务时，应事先拟定调解或应诉方案，准备相关法律依据，充分评估调解或应诉时可能出现的异常情况，确定调解底线，做好调解准备。（五）进行调解,调解(tioji)流程,第九页，共二十三页。,一、1000元以下人伤现场调解流程 对于在事故现场报案的车险事故，在接到报案以后，车损查勘人员必须第一时间赶到现场，对现场进行查勘。查勘员在对属于保险责任、事故责任划分明确、涉及三者或车上人员轻微伤、双方当事人对损失金额没有争议，人伤金额在1000元以下的案件积极进行调解。车损查勘员对标的车、伤者全貌、伤者受伤部位进行拍照，同时对伤者和标的车进行复位拍照，填写人伤现场查勘报告。车损查勘员核实伤者伤情，立即与各中支人伤人员联系，确定人伤损失金额，告知客户和伤者我司认可金额。在双方认可我司一次性调解金额后，协助客户与伤者签定轻微人伤案件一次性结案协议书，协议书一式三联，三方各执一联，其后由客户将损失金额以现金形式在现场交与伤者，双方签定收据，现场调解结束。车损查勘员当场收集轻微人伤案件一次性结案协议书、收据、两证、身份证复印件和银行账户，或告知客户持以上材料随后来我司索赔。车损查勘员现场调解后，及时上传调查照片至易保系统，同时填写人伤一次性调解申请表，经各中支人伤岗和理赔负责人签字(qin z)后（调解表传真至分公司人伤管理岗备案）上传系统，录入人伤估损平台，提交总公司人伤室核损。,调解服务(fw)（500以下）,第十页，共二十三页。,二、奖惩措施 1000以下一次性人伤现场调解案件，车损查勘员为第一责任人，各中支理赔负责人为监督人。调解时效为三个工作日的案件（即从出险时间到人伤核损结束时间在三个工作日内），根据总公司人伤室下发的人伤一次性调解处理办法的奖惩规定，进行每案60元的奖励。各中支于每个月一号上报上个月1000以下一次性人伤现场调解案件统计表，经分公司人伤管理岗核实无误后，上报总公司人伤室。经总公司人伤室确定调解奖金后，直接随工资一起发到调解人员的卡里。对于经核实为虚假案件的现场调解案件，一经发现，对参与造假的现场查勘人员予以劝退或辞退处理。1000以上案件请示(qngsh)人伤岗后也可以直接现场一次性调解。,第十一页，共二十三页。,对于在事故现场报案的车险事故，经过门诊一至二次治疗结束的轻度外伤事故，实行一次性快速协议调解方式处理。在接到报案以后查勘人员立即到达事故现场。交警对事故责任认定明确、涉及三者轻度伤，查勘人员立即到达医院，核定伤者在医院各项检查无异常案件。总损失金额在3000元以内，除医疗费用外，要求调解金额小于1000元的人伤事故。双方当事人对损失确定没有争议，且双方都同意采用一次性快速协议调解方式处理的案件。对事故现场、救治医院、伤者全貌、伤者受伤部位、前期治疗病历、检查报告、发票进行拍照，在交警出具交通事故认定书并确认属于保险责任情况下，立即与公司人伤人员联系，要求人伤人员介入调解，当场核定医疗费用，确定人伤损失金额，填写人伤现场查勘报告。除医疗费外，其他损失在1000元以内确定一次性赔付金额标准。协助被保险人与伤者签定轻度人伤案件一次性调解协议书，并要求人伤岗调解员签字确认调解完毕。协议书一式三联，三方各执一联（查勘人员将“保险公司(bo xin n s)留存联”带回公司，上传易保系统平台），其后由客户将损失金额以现金形式在现场交与伤者，现场调解结束。客户持伤者门诊治疗单证、调解协议书、“客户留存联”随后来公司索赔，理赔人员确认无误，收回客户留存联，支付赔款，结案。备注：结案后伤者病情发生变化，再次产生大量医疗费用及相关损失，经客户或伤者再次索赔，前期调解即告无效，案件进入正常赔偿程序。,1000元-3000元（含本数）案件(njin)调解过程,第十二页，共二十三页。,客户或伤者不同意快速处理的人伤案件，人伤人员应协助参与事故调解或提供应诉咨询服务，首先向被保险人说明事故调解的程序(chngx)、权利和义务关系，讲解交通事故民事赔偿法律关系与保险合同补偿关系的差异；其次告知我公司的赔偿标准、范围及依据，最后根据事前准备好的调解方案，协助被保险人进行事故调解，达成调解意向。（1）指导调解：对于客户出险后立即报案的案件，我司人伤人员接到报案后立即了解伤者具体情况，住院治疗情况，对估损金额在5万元以内的案件应指导客户进行调解，同时告知客户调解的程序、权利及义务等。指导方式分为电话指导和现场指导，各二级机构可以根据本地人伤人员数量、素质进行分类，酌情安排指导方式。（2）协助调解：对于客户出险以后没有及时报案的案件及已经进入交警调解程序的案件，公司人伤人员应协助客户进行现场调解，不应将公司作为主体进行调解，避免三者把矛头指向公司，该调解的目的是为了客户减损从而达到公司减损，但不能因为公司参与而将客户赔付的金额作为最终公司赔付给客户金额的依据。,3000元以上调解(tioji)案件,第十三页，共二十三页。,（3）主导调解：适应调解案件：a、对于“指导调解”中无法达成协议的人伤案件，b、事故责任清楚，伤情诊断明确，已达到临床治疗终结但事故双方未调解的人伤案件c、事故真实、责任清楚，已经进入调解程序，但超过交警调解时限或未向交警提出调解申请的案件。d、重症患者，病情进入稳定期，临床治疗时间超过3个月的案件。调解方式及处理流程：采取主导调解案件。此类案件已经基本确认事故损失，即将进入民事赔偿阶段。在确定伤者及被保险人调解意愿，根据伤者提出索赔申请书（包括赔偿项目及金额）、索赔资料(zlio)及被保险人向我公司递交协助调解申请。,第十四页，共二十三页。,a、1000元以下调解案件，施行查勘员现场调解，在12小时内调解完成。b、1000-3000元以下案件，施行人伤调查岗现场介入调解，在接到调解意向(yxing)后，将调解相关信息提交人伤核损岗，人伤核损岗审核确认后48小时内调解完成。c、3000元以上案件施行人伤核损岗直接调解，在接到调解申请后，15个工作日内调解完成（特殊案件可酌情延长）。,调解案件(njin)时效,第十五页，共二十三页。,a、各分公司对一次性调解案件(njin)，施行调解后的评估制度，对调解减损项目及金额进行分类统计分析。b、各分公司调解案件的一次结案率、二次申请索赔及产生诉讼进行统计分析。c、总部人伤管理室对人伤调解案件每月做出分析报告。对调解过程中发现的问题及时修订、完善调解方式。,质量(zhling)管理,第十六页，共二十三页。,调解(tioji)案件注意事项,一、质量把关1000以下，区分擦伤和挫伤和挫裂伤二、时效(shxio)管控三、不可为了调解而调解四、合理而非一味追求减损五、走出去六、要用脑,第十七页，共二十三页。,调解(tioji)案例简评,快速处理，一伤者股骨骨折，一伤者锁骨骨折，上报8000元调解，最终7500元调解结案-注意时效，及时跟踪，了解事故双方意向，走出去，快速结案！单保交强，定残前及时处理，对可能评残的的伤者，提前介入，及时调解，避免第三方参与，扩大损失！9020003202009011065单保交强，损失远超交强险限额，限额赔付(pi f)，及时处理，合理为原则，非一定要减损,第十八页，共二十三页。,调解(tioji)案例简评,椎体压缩性骨折（X光片确认），边缘性骨折类型，及时介入，4500元一次性处理结束！9084603202010000346住院期间(qjin)，介入调解，适当给予续医费，及时结案，最终6794元结案！9320303202010000131脾大部分切除，九级伤残，因未评残，协商下调近40%，这也是减损的一种方法和技巧！,第十九页，共二十三页。,调解(tioji)案例简评,9220503262010000421五根肋骨骨折，评残前调解，未认可残疾赔偿金，医药费9093，最终10010元处理结案！开放性颅脑骨折，蛛网膜下腔出血(ch xi)，多发面颅骨骨折，多发脑颅骨骨折，脑脊液鼻漏，如评残，五级可能达到，及时调解，最终按八级处理！胸椎骨折，需卧床，建议其出院，适当给予续医费和护理费，调解结案！,第二十页，共二十三页。,调解(tioji)案例简评,9046003202008001452法院调解，九级伤残，判决(pnju)极有可能赔付，主张调解，未行赔付！9084603262010000440两椎体压缩性骨折，及时调解，未赔付残疾赔偿金！医药费24130元，说服客户走工伤险，医药费不赔付！,第二十一页，共二十三页。,谢谢(xi xie)！,第二十二页，共二十三页。,内容(nirng)总结,安邦保险人伤培训人伤案件一次性调解。3、3000元以上人伤案件协助被保险人进行事故调解（分为指导调解、协助调解、主导调解、涉诉调解）等方式处理。现场查勘员及人伤人员协助参与事故调解或应诉咨询服务时，应事先拟定调解或应诉方案，准备相关法律依据，充分评估调解或应诉时可能出现的异常情况，确定调解底线，做好调解准备。a、各分公司对一次性调解案件，施行调解后的评估制度，对调解减损(jin sn)项目及金额进行分类统计分析,第二十三页，共二十三页。,