2022年医学专题—上消化道大出血.ppt

,惠 州 市 中 医 医 院,附属(fsh)惠州中医医院,崇德笃学(dxu)敬业济世,急性上消化道出血(ch xi)诊治,惠州市中医医院急诊科唐纪文,第一页，共七十三页。,主要(zhyo)内容,再评估(pn)与病因治疗,紧急评估(pn)与处置,临床表现,发病原因,基本概述,第二页，共七十三页。,定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道、胃空肠吻合术后吻合口附近疾患)的出血大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量(rngling)的20%急诊常见病之一，潜在危险大，往往合并肝胆、心脑血管疾病、高龄、恶性肿瘤等高危因素,一、上消化道出血(ch xi)概述,第三页，共七十三页。,主要(zhyo)分类,按出血性质分为：急性、慢性按出血多少分为：大量出血：短时间内出血1000ml以上(yshng)，出现循环障碍征象显性出血：出血250-400ml；呕血、黑粪，无循环障碍表现隐性出血：50ml；无呕血，粪便隐血实验阳性按出血程度分为：轻度出血：失血量1500ml，即占全身总血量的30%以上,第四页，共七十三页。,消化道出血的部位(bwi)与原因,上消化道出血-食管(shgun)静脉曲张出血-非食管静脉曲张出血,下消化道出血(ch xi),中消化道出血,消化道出血,第五页，共七十三页。,急性上消化道出血发病率高，严重影响(yngxing)患者预后,1.中国医师协会急诊医师分会(fn hu).中国急救医学 2015;35(10):961-970.2.Lau JY,et al.Digestion 2011;84(2):102-113.,*NVUGIB：非静脉曲张(jngmi-qzhng)性上消化道出血,成年人急性上消化道出血发病率高，每年发病率为100-180/10万1,属于急性NVUGIB*,一项纳入93项临床研究的系统评价显示，急性NVUGIB再出血率以及死亡率高2,患者比例(%),第六页，共七十三页。,消化性溃疡(kuyng)是急性上消化道出血的最常见病因,研究显示，36%急性上消化道出血(ch xi)病因是消化性溃疡，居病因首位,Hearnshaw SA,et al.Gut 2011;60:1327-1335.,一项多中心调查研究纳入英国208家医院共计(n j)6,750例急性上消化道出血患者，旨在描述急性上消化道出血的患者特征、诊断和临床转归,第七页，共七十三页。,急诊(jzhn)消化道出血患者特征分析,一项针对45,458例急诊患者的回顾性分析，其中578例(1.3%)出现消化道出血急诊消化道出血呈现年龄和性别特异性，并在分布上显示出季节和昼夜(zhuy)差异,Lenzen H,et al.Eur J Gastroenterol Hepatol 2016 Sep 22.Epub ahead of print,季节：春季 3-5月；夏季 6-8月；秋季(qij)9-11月；冬季 12-2月深夜：午夜至上午8点；白天：上午8点至下午4点；傍晚：下午4点至午夜,老年,男性,秋冬季,深夜,急诊消化道出血发病率增加,第八页，共七十三页。,三、临床表现,典型(dinxng)症状,第九页，共七十三页。,三、临床表现,不典型症状：失血性周围循环衰竭出血量400ml，可出现头晕、心悸、乏力、出冷汗等出血量700ml，上述不适显著，并出现晕厥、肢体发冷、体表静脉塌陷、皮肤苍白、血压(xuy)下降等出血量1000ml，可产生休克,第十页，共七十三页。,三、临床表现,不典型症状发热(f r)：大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，可持续35天机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在,第十一页，共七十三页。,三、临床表现,不典型(dinxng)症状贫血：早期无变化。34h因组织液渗入血管血液稀释贫血的血象变化。24h内网织RBC。25hWBC(肝硬化脾亢可不高),第十二页，共七十三页。,三、临床表现,不典型症状氮质血症 肠源性：尿素氮数小时(xiosh)，12天达高峰,第十三页，共七十三页。,确定(qudng)消化道出血,诊断：临床表现+体征+检查1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变。2.呕血(u xu)、黑便、失血性周围循环衰竭。3.呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性。4.Hb、RBC、HCT5.排除来自呼吸道出血（注意呕血与咯血的鉴别）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意询问病史和局部检查），排除饮食引起的黑便。（如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，询问病史可鉴别,第十四页，共七十三页。,确定(qudng)消化道出血,化验检查 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便(dbin)或呕吐物的隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫学隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。特殊检查方法 1 内镜检查 在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法.,第十五页，共七十三页。,确定(qudng)消化道出血,误诊：咯血、口腔鼻咽出血假性的呕血与黑便药物(铁剂、铋剂)，食物（动物血制品、咖啡）等其他短时间内大出血出现周围循环衰竭征象：宫外孕；自发性或创伤性肝脾破裂；动脉瘤、夹层破裂等漏诊：部分患者(hunzh)出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血,第十六页，共七十三页。,哪些病人(bngrn)应当考虑急性上消化道出血？,急性上消化道出血(ch xi)（或疑似）,以典型症状就诊的患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭）以不典型症状（头晕、乏力、晕厥(ynju)等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断,第十七页，共七十三页。,出血(ch xi)严重程度的评估：,出血量的估计：1.出血量510ml粪隐血（）2.出血量50100ml黑粪3.胃内储积血量250300ml呕血4.一次出血量400ml一般不引起全身症状5.一次出血量400ml500ml头昏、心慌、乏力6.短期出血量1000ml周围(zhuwi)循环衰竭表现,第十八页，共七十三页。,出血(ch xi)严重程度的临床分级：,第十九页，共七十三页。,急性上消化道出血急诊(jzhn)诊治流程,中国医师协会急诊医师分会(fn hu).中国急救医学 2015;35(10):961-970.,第二十页，共七十三页。,紧急评估（即刻完成）患者意识(y sh)丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏,四、急诊(jzhn)评估与处置,第二十一页，共七十三页。,对未出现呼吸心跳停止的病人，首先(shuxin)进行意识状态判断Glassgow评分 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施,意识状态(zhungti)评分表（Glassgow 评分）,第二十二页，共七十三页。,紧急(jnj)评估,A.气道,B.呼吸(hx),C.循环(xnhun),第二十三页，共七十三页。,急性(jxng)上消化道出血急诊诊治流程,急性上消化道出血(ch xi)（或疑似）,第二十四页，共七十三页。,一旦诊断明确，立即行“OMI（2分钟内完成）常规处理心电、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放多组静脉通路，配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及休克患者留置尿管，记录尿量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向(pinxing)一侧，避免误吸意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血,紧急(jnj)处置,第二十五页，共七十三页。,禁食(jn sh)策略,大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平）食道胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂：禁食，呕血停止后23天进食溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后1224小时进食无呕血者，一般不禁食,第二十六页，共七十三页。,急性上消化道出血(ch xi)液体复苏的指征,当出现血流动力学状态不稳定(wndng)时，应立即开始液体复苏,中国医师协会急诊医师分会(fn hu).中国急救医学 2015;35(10):961-970.,急性上消化道出血：Acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB,第二十七页，共七十三页。,复苏(f s)液体的选择：根据患者病情单用或联合使用1-5,1.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 2015;35(10):961-970.2.何雪明,谭冠先.社区医学杂志 2011;9(17):16-18.3.刘长文,朱英.现代实用(shyng)医学 2010;22(3):248-251.4.中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南 2007.5.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志 2015;32(12):787-793.,第二十八页，共七十三页。,限制性输血(sh xu)策略1-3,1.中国医师(ysh)协会急诊医师(ysh)分会.中国急救医学 2015;35(10):961-970.2.Dworzynski K,et al.BMJ.2012;344:e3412.3.Hearnshaw SA;et al.Aliment Pharmacol Ther.2010;32(2):215-224.,PLT：血小板APTT：活化部分(b fen)凝血活酶时间,第二十九页，共七十三页。,液体复苏(f s)的终点指标,中国医师协会急诊(jzhn)医师分会.中国急救医学 2015;35(10):961-970.,第三十页，共七十三页。,血管活性药物的使用：在积极补液扩容的前提下，可适当选用血管活性药物以改善重要脏器的血液灌注：多巴胺-大剂量体肺循环血管收缩升压，不良反应较多）多巴酚丁胺-心源性休克，升压不明显去甲肾-感染性、失血性休克首选，但需经中心静脉(jngmi)肾上腺素-心脏骤停、过敏感染性休克首选药物异丙肾上腺素-缓慢性心律失常首选,液体(yt)复苏,第三十一页，共七十三页。,大出血的紧急(jnj)处置,常用(chn yn)药物,生长抑素及其类似物,抑酸药物(yow),血管加压素及其类似物,抗菌药物,止血药物,初始药物治疗,减少血流促进凝血,控制损害促进凝血,减少血流,促进凝血,第三十二页，共七十三页。,药物治疗(zhlio)仍是急性上消化道出血的首选治疗(zhlio)手段,对病情危重患者，特别是初次发病、原因不详(bxing)以及既往病史不详(bxing)的患者，在生命支持和容量复苏的同时，可采取“经验性联合用药”,中国医师协会(xihu)急诊医师分会.中国急救医学 2015;35(10):961-970.,第三十三页，共七十三页。,抑酸,高效止血的关键(gunjin)：升高并维持胃内pH6,李岩，中国实用内科(nik)杂志.2000;20(1):1517,第三十四页，共七十三页。,抑制胃酸(wi sun)分泌的药物,H2受体拮抗剂西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁质子泵阻滞剂（PPI）：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等PPIs 的止血效果显著优于H2RAs，它起效快并可显著降低再出血的发生率尽可能早期应用PPIs，内镜检查前应用PPIs 可以改善出血病灶的内镜下表现(bioxin)，从而减少内镜下止血的需要内镜治疗后，应用大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率,第三十五页，共七十三页。,抑酸策略(cl)-静脉推注序贯连续注射,国内外多个指南均推荐(tujin)：对于低危患者，可常规标准剂量PPIs 治疗，如：埃索美拉唑40 mg静脉输注，每天2 次，简便易行对于高危患者，予静脉应用大剂量PPI治疗，如：埃索美拉唑80 mg 静脉推注+8 mg/h 速度持续输注)72 h以上-过渡到标准剂量3-5d-口服剂量,第三十六页，共七十三页。,血管(xugun)活性药物,血管活性药物，如血管加压素、生长抑素及其类似物，通常用于治疗急性