2022年医学专题—上消化道出血的诊治概要.ppt

上消化道出血(ch xi)的诊治,第一页，共六十三页。,分类(fn li),消化道以屈氏韧带（the ligament of Traitz）为界，其上的消化道称上消化道，其下的消化道称为下消化道。上消化道出血是指Traitz韧带以上：(狭义范畴：食管、胃、十二指肠部位(bwi)的出血）（广义范畴：包括胃空肠吻合口后空肠侧病变、肝脏、胆管和胰管的出血，胰腺疾病累及十二指肠、以及主动脉瘤、纵膈肿瘤或脓肿破入食管引起的出血。）,第二页，共六十三页。,屈氏韧带(rndi),第三页，共六十三页。,上消化道出血(ch xi),消化道短时间内大量出血称急性大量出血(acute massive bleeding)，在短时间内出血量达到1000mL或全身血容量的20%时称大出血。临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍或休克，也有以体位改变引起低血压，脉搏的变化（即病人由卧位改位坐位或直立位时脉搏加快10-20次/min，收缩压下降20mmHg）作为急性大出血的诊断标准，是临床常见(chn jin)急症，病情严重者，可危及生命。,第四页，共六十三页。,上消化道出血(ch xi)的病因,1.消化系统疾病(jbng)上胃肠道食管:炎症、溃疡、肿瘤、损伤胃-十二指肠:炎症、溃疡、肿瘤、胃粘膜病变、异常血管、钩虫，等。门脉高压食管-胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病肝性溃疡邻近病变纵隔:肿瘤、脓肿胰腺-胆道:结石、炎症、肿瘤动脉瘤,第五页，共六十三页。,上消化道出血(ch xi)的病因,2.全身性疾病血管性疾病:过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、动脉粥样硬化(ynghu)，等血液病:血友病、血小板减少、白血病、DIC，等。尿毒症结缔组织病(血管炎)：SLE、结节性多动脉炎，等急性感染：出血热、钩体病,第六页，共六十三页。,上消化道出血的病因(bngyn)分类,急性上消化道根据(gnj)出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。,第七页，共六十三页。,常见病因1:消化性溃疡(kuyng),是上消化道出血(ch xi)最常见的原因，10%25%以出血为首发表现疼痛-出血-疼痛缓解出血量与侵蚀血管大小有关,第八页，共六十三页。,消化性溃疡病出血(ch xi)征象Forrest分级,活动性出血病灶a：喷射状出血（动脉性）；b：活动性渗血（静脉性或微小(wixio)动脉性）；近期出血性病灶a：血管显露；b：附着血凝块；c:黑色基底；级：基底洁净。无近期出血迹象。,第九页，共六十三页。,消化性溃疡病出血征象(zhngxing)Forrest分级,a：喷射(pnsh)状出血（动脉性）,第十页，共六十三页。,消化性溃疡病出血征象(zhngxing)Forrest分级,b:活动性渗血；,第十一页，共六十三页。,消化性溃疡病出血征象(zhngxing)Forrest分级,Forrest分级a：血管(xugun)显露；,第十二页，共六十三页。,消化性溃疡病出血征象(zhngxing)Forrest分级,b：附着(fzhu)血凝块,第十三页，共六十三页。,消化性溃疡病出血(ch xi)征象Forrest分级,c:黑色基底(j d),第十四页，共六十三页。,出血性消化性溃疡(kuyng)的Forrest分级,Forrest分级 溃疡病变 再出血概率（%）1a 喷射样出血 55 1b 活动性渗血 55 2a 血管(xugun)显露 43 2b 附有凝血块 22 2c 黑色基底 10 3 基底洁净 5,第十五页，共六十三页。,常见病因2:急性(jxng)食管、胃粘膜病变,应激、理化因素烧伤,创伤,外科手术,休克,脑出血,酒精(jijng)渗血常见，20%较大量出血,第十六页，共六十三页。,反流性食管炎洛杉矶分类(fn li),A级：黏膜破损长度5 mm，并且局限在一条(y tio)粘膜皱襞内；,第十七页，共六十三页。,反流性食管炎,B级：至少有一处黏膜破损长度(chngd)5 mm。并且互相不融合,第十八页，共六十三页。,反流性食管炎,C级：至少一处有两条黏膜破损互相(h xing)融合，但非全周性；,第十九页，共六十三页。,反流性食管炎,D级：融合(rngh)为全周性的黏膜破损。,第二十页，共六十三页。,常见病因3:门脉高压相关(xinggun)的出血,门脉高压性胃病(wi bn)（由于肝硬化门脉高压引起胃黏膜的淤血，水肿、糜烂，呈马赛克或蛇皮样改变）食管-胃底静脉曲张,第二十一页，共六十三页。,食管(shgun)静脉曲张,轻度：血管(xugun)直径小于3mm，直行或轻度迂曲，病变限于食管下段；,第二十二页，共六十三页。,中度：血管直径为36 mm，呈蛇行迂曲，范围不超过(chogu)食管中段。,食管(shgun)静脉曲张,第二十三页，共六十三页。,重度：血管直径大于6 mm，呈串珠状、结节状隆起，阻塞部分(b fen)管腔，曲张静脉可达食管上段。,食管(shgun)静脉曲张,第二十四页，共六十三页。,常见病因4:肿瘤(zhngli),是常见原因(yunyn)，恶性肿瘤比例高表现急性出血慢性失血基础上急性出血,第二十五页，共六十三页。,常见病因5:药物(yow)相关性胃肠病,NSAIDs、激素等炎症(ynzhng)、溃疡,第二十六页，共六十三页。,NSAIDs导致溃疡(kuyng)的机制,花生(hu shn)四烯酸Cox1 环氧合酶Cox2 抗炎 镇痛 胃肠道损害 肾毒性,第二十七页，共六十三页。,少见(sho jin)病因1:胃底贲门粘膜撕裂综合征,先呕吐(如:妊娠反应(fnyng)，后出血可以大量出血需急诊胃镜检查,第二十八页，共六十三页。,少见(sho jin)病因2:血管异常,毛细血管(mo x xu un)扩张,第二十九页，共六十三页。,少见(sho jin)病因3:异物损伤,累及(lij)大血管,可引起致命性大出血,第三十页，共六十三页。,少见(sho jin)病因4:寄生虫,比较(bjio)少见,慢性失血,第三十一页，共六十三页。,出血量的估计(gj),粪便隐血试验阳性(yngxng)每日消化道出血510ml黑粪 50100ml 呕血 250300ml出现全身症状（心血管反应）400500ml周围循环衰竭 1000ml,最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察(gunch)血压和心率,第三十二页，共六十三页。,消化道出血(ch xi)临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围(zhuwi)循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,第三十三页，共六十三页。,一、呕血(u xu)、黑便,1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血(u xu)。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,第三十四页，共六十三页。,二失血性周围循环(xnhun)衰竭,1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下(yxi)，呈休克状态；4、老年人死亡率高,第三十五页，共六十三页。,三，氮质血症,氮质血症1.肠源性氮质血症在消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，一般余出血后数小时(xiosh)开始升高，24-48小时(xiosh)达到高峰，3-4日降至正常。2.肾性氮质血症 在严重失水和血压降低的情况下,由于缺血、缺氧和低血容量,肾血流量、肾小球滤过率、肾排泄功能均降低,因而产生氮质血症.急性肾功能衰竭在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,第三十六页，共六十三页。,四、发热(f r),1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温(twn)调节中枢功能障碍；贫血时基础代谢增高；3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在,第三十七页，共六十三页。,血象(xuxing),1、失血性贫血、正细胞(xbo)正色素性2、出血34小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后25小时，白细胞可达1020109/L，血止后23天恢复正常注：但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。,第三十八页，共六十三页。,检查(jinch)：,首选检查：胃镜。内镜检查是病因诊断中的关键！急诊内镜系指在出血2-24小时内所行的内镜检查。最新国际共识指南制定者推荐：24小时内行急诊胃镜。急诊胃镜检查既是确诊的重要(zhngyo)手段，又是止血的有效措施。准备好止血药物各器械。,第三十九页，共六十三页。,急诊(jzhn)内镜,胃管中引流出新鲜血液、血流动力学不稳定、Hb80g/L、WBC12 10 9是活动性出血的独立预测因子(ynz)。应行急诊胃镜检查（12小时）,第四十页，共六十三页。,急诊(jzhn)内镜指征,所有上消化道出血需要明确出血病因与部位(bwi)者血液动力学指征：P120次/分适应症：SBP90mmHg（或较基础压降低30mmHg）Hb60g/L禁忌症：心肺功能不全严重心律紊乱神志不清血压不稳定Hb60g/L有常规内镜禁忌症：穿孔、重症咽喉炎、腐蚀性食管损伤急性期、精神疾病、不能平卧者。,第四十一页，共六十三页。,其他(qt)检查,内镜阴性患者的病因检查仍有活动性出血，应急诊动脉造影，明确部位和病因，必要(byo)时栓塞止血。出血停止、病情稳定可胃肠钡餐造影或放射性核素扫描，此特异性差。慢性隐性出血或少量出血可考虑小肠镜检查。各种检查仍不能明确而出血不停，病急可考虑剖腹探察，术中内镜检查明确出血部位。,第四十二页，共六十三页。,选择性动脉(dngmi)造影DSA,要求：活动性出血，出血率0.5ml/min准确性：71%-95%优点：1、不受胃肠积血及食物的影响。2、腹主动脉、肠系膜上下动脉可同 时造影以判断上或下消化道出血 3、可选择性灌注药物或动脉栓治疗(zhlio)不能耐受手术的病人，达到止血目的。,第四十三页，共六十三页。,休克(xik)指数,休克指数（心率 收缩压）是判断(pndun)失血量的重要指标 休克指数=脉搏/收缩压0.5为正常=1为轻度休克 失血20%-30%1为休克1.5为严重休克 失血30%-50%2为重度休克。失血50%,第四十四页，共六十三页。,上消化道出血(ch xi)病情严重程度分级,分级 失血量（m1)血压(mmHg)脉 搏（次min)血红蛋白（g/L)症 状 休克指数轻度(qn d)500 基本正常正常 无变化 头昏0.5中度5001000下降100 70100 晕厥、口渴、少尿1.0重度1500 收缩压80120 70 肢冷、少尿、意识模糊1.5 注：休克指数二L率收缩压；1 mm Hg=0.133 kPa,第四十五页，共六十三页。,出血(ch xi)严重度与预后的判断急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分,高危人群(rnqn)积分5分，中危3-4分，低危0-2分。,第四十六页，共六十三页。,出血(ch xi)停止的判断,提示出血停止：症状好转、脉搏及血压稳定、尿量大于30ml/h。出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量(dling)出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大,第四十七页，共六十三页。,活动性出血(ch xi),根据症状和化验判断活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVP仍有波动，稍稳定又再下降(xijing)。RBC、Hb、与Hct继续下降，网织持续增高。补液与尿量足够的情况下，Bun持续或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。,第四十八页，共六十三