2022年医学专题—万古霉素病例分享.ppt

稳可信在神经外科颅内感染(gnrn)治疗中的应用,常州市第一人民(rnmn)医院神经外科彭亚,第一页，共二十一页。,神经外科的常见医院感染部位(bwi)分布,感染率%,余英教等.神经外科(wik)住院患者医院感染分析.中华医院感染学杂志 2004;14(9):996-8,第二页，共二十一页。,颅内感染(gnrn)定义,颅内感染Harrison标准：(1)临床表现有高热、头痛、呕吐、脑膜刺 激征阳性;(2)脑脊液中白细胞数1180106/L、脑脊液中糖定量(dngling)1.9 mmol/L，蛋白定量(dngling)2200 mg/L;(3)脑脊液或颅内引流管头细菌培养阳性。,第三页，共二十一页。,潜在性颅内感染(gnrn)的标准,具有引发颅内感染(gnrn)的危险因素腰穿检测脑脊液白细胞数为(1001000)106/L个白细胞/红细胞1/500脑脊液白细胞呈上升趋势,第四页，共二十一页。,神经外科颅内感染(gnrn)原因,开颅术后感染脑室外引流(ynli)V-P分流术后外伤引起的颅内感染,第五页，共二十一页。,神经外科脑脊液细菌(xjn)病原学,周建新等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性监测.中华(Zhnghu)医院感染学杂志,2006;16(2):154-7,G+菌：72.1%,G-菌：27.9%,凝固酶阴性(ynxng)葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,其他葡萄球菌,第六页，共二十一页。,颅内感染(gnrn)的给药途径,静脉鞘内（1）单纯(dnchn)抗生素（2）脑脊液置换脑室,第七页，共二十一页。,静脉使用(shyng)稳可信脑脊液浓度,病人的血脑屏障破坏，使万古霉素脑脊液透过率增加，可达有效治疗浓度 达到(d do)或超过了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的MIC90（0.5-3.1mg/L）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的MIC90（3.1-4.0mg/L），也超过了脑膜炎时脑脊液中的万古霉素浓度（2.5-5.0mg/L）,王强,等.神经外科手术(shush)后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度.北京医学,2002;24(5):318-320,第八页，共二十一页。,鞘内和脑室内(sh ni)注射稳可信脑脊液浓度,鞘内注射25mg脑室中万古霉素浓度，各时间点测定值均高于抑菌浓度的10倍，其中腰穿后4 h及8 h浓度达到70 mg/L以上(yshng)。Bettina等比较脑室内注入万古霉素10 mg/d与经静脉每6 h注入万古霉素500 mg后，脑脊液内万古霉素浓度分别最高为565.58 mg/L和1.73 mg/L，脑脊液中的药物浓度，脑室内注入是静脉注入的300多倍，而用量仅为后者的1/1000。,第九页，共二十一页。,我们(w men)的经验,轻中度感染：静脉给药+腰大池持续引流(ynli)中重度感染：静脉给药+鞘内注射脑室感染：静脉给药+脑室注射脑室积脓：双侧脑室置管持续冲洗,第十页，共二十一页。,稳可信的给药剂量(jling),鞘内注射的剂量：20-50mg脑室注射剂量：20mg脑室持续(chx)冲洗：经验100mg/500ml，24h 维持，注意进出量。,第十一页，共二十一页。,Case 1,女性，76岁，SAH入院，左侧PcoA破裂，Hunt-Hess 级，Fisher级。第3天行球囊Remodeling动脉瘤栓塞(shuns)术，术后12h因急性脑积水行脑室外引流，患者神志清醒。外引流第7天出现T39.1oC，第8天T39.5oC CSF：WBC 3240106/L，中性80%，RBC 24000106/L，蛋白 2.0g/L，糖 1.8 mmol/L，CSF细菌培养阴性。,第十二页，共二十一页。,治疗方法：稳可信 2.0 静脉给药 q12h试夹管后拔除(bch)外引流，改腰大池持续引流疗效：用药后第6天，体温恢复正常 第8天 WBC 190106/L RBC 40106/L 第11天 WBC 1106/L 糖 3.2mmol/L,蛋白 0.9g/L,第十三页，共二十一页。,结果：感染控制，行V-P分流(fn li)后痊愈出院。,第十四页，共二十一页。,Case 2,男性，26岁，右侧(yu c)中颅底脑膜瘤入院，行开路肿瘤切除术。术后第9天、10天连续发热T39.1oC，CSF指标 WBC 1450106/L RBC 40106/L,第十五页，共二十一页。,治疗方法：稳可信 2.0静脉给药 稳可信50mg鞘内注射疗效：第5天 体温(twn)恢复正常 WBC 80106/L RBC 20106/L 第11天 WBC 20106/L 糖 2.8mmol/L,蛋白 0.8g/L结果：痊愈出院。,第十六页，共二十一页。,鞘内阶梯浓度用药治疗术后颅内葡萄球菌感染的临床(ln chun)研究深圳市人民医院神经外科,31例患者，单纯鞘内给药，1次/d,剂量从20 mg、40 mg、60 mg、80 mg、100 mg、120 mg、140 mg逐日递增(dzng),共7 d。治疗23 d后逐渐改善,57 d即出现颅内压降低,体温、脑脊液生化及常规指标趋于正常;治疗前与治疗后37d各项指标差异明显(P0.05),无并发症发生。,第十七页，共二十一页。,稳可信鞘内和脑室(nosh)注射的安全性和有效性,对于万古霉素的鞘内注射一直存在着争议，但随着国内外研究的深入，万古霉素鞘内注射的安全性及有效性得到共识。国内报道每次鞘内注射的万古霉素浓度可达到5 g/L，每次5 ml，严重颅内感染的患者可每6 h一次。Luer等认为，成功治愈神经系统感染，脑脊液内注射万古霉素是必要的。Bettina等对颅内感染10例进行对照试验，5例使用万古霉素0.5 g 4次/d静滴;另外(ln wi)5例使用脑室内注射万古霉素10 mg/d，最终两组均得到治愈，随访6个月无复发，影像学检查未见中枢神经系统影像改变。,第十八页，共二十一页。,鞘内脑室注射(zhsh)的并发症和注意点,鞘内注射将抗菌药物注入蛛网膜下腔，毒性反应大,剂量过大可引起脑膜或神经根刺激症状和蛛网膜下腔粘连,甚至惊厥、昏迷、死亡，脑室更甚。稀释(xsh)、缓慢注射。充分告知。,第十九页，共二十一页。,谢谢(xi xie),第二十页，共二十一页。,内容(nirng)总结,稳可信在神经外科颅内感染治疗中的应用。病人的血脑屏障破坏，使万古霉素脑脊液透过率增加，可达有效治疗浓度。脑室感染：静脉给药+脑室注射。第3天行球囊Remodeling动脉瘤栓塞(shuns)术，术后12h因急性脑积水行脑室外引流，患者神志清醒。试夹管后拔除外引流，改腰大池持续引流。术后第9天、10天连续发热T39.1oC，。治疗前与治疗后37d各项指标差异明显(P0.05),无并发症发生。谢谢,第二十一页，共二十一页。,