2022年医学专题—《2015年冠心病患者血管紧张素转换酶抑制剂应用中国专家共识》(1).pptx

血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中的应用中国专家共识(n sh)解读,浙江省中医院心内科 蔡宏文,第一页，共三十八页。,目录(ml),我国冠心病流行病学(li xn bn xu)及ACEI应用现状,ACEI在冠心病患者(hunzh)中的合理应用,ACEI常见不良反应的监测和处理意见,不同ACEI的循证医学证据,第二页，共三十八页。,冠心病发病率、死亡率逐年(zhnin)攀升严重威胁人民的健康,中国心血管病报告2013显示，目前我国心脑血管疾病（冠心病、卒中、慢性心力衰竭和高血压）患病人数2.9亿1（注：2010年为2.3亿）2002年2011年冠心病死亡率总体上呈现上升态势，2011年冠心病死亡率在城市(chngsh)为 95.97/10万，农村为 75.72/10万，较2010年(86.34/10万、69.24/10万)均有所上升1,2002年2011年城乡居民冠心病死亡率变化趋势,1 中国心血管病报告(bogo)2013概要,中国循环杂志 2014;29,487-491.,第三页，共三十八页。,ACEI治疗冠心病的地位(dwi)变迁从2007版到最新版专家共识,2007版与最新版共识的区别：进一步扩大ACEI在冠心病治疗中的患者群增加了稳定性冠心病患者群，明确指出“稳定性心绞痛患者，需要常规使用ACEI；尤其对于(duy)有MI病史或冠状动脉血运重建病史等高危因素的稳定性冠心病患者，建议长期应用ACEI进行二级预防。”,第四页，共三十八页。,ACEI不仅是一个单纯的降压药，更重要能够改善冠心病患者(hunzh)的预后,ACEI同时阻断(z dun)RAAS和KKS系统，发挥双系统保护作用,ACEI还具有抗炎、抗氧化、血管内皮保护、延缓动脉(dngmi)粥样硬化的进展、调节血管纤维蛋白溶解平衡、拮抗血管紧张素II诱导的血小板凝集等多重作用,临床研究及荟萃分析均显示，ACEI类药物能显著降低冠心病患者的死亡率和再发心血管事件的风险,因此，ACEI是冠心病及心力衰竭患者全程药物干预中的核心药物,第五页，共三十八页。,国际上多个权威指南均推荐(tujin)ACEI用于冠心病治疗,Amsterdam EA;ACC/AHA Task Force Members.Circulation.2014,23;130(25):e344-426.Authors/Task Force members.Eur Heart J.2014 Oct 1;35(37):2541-619.,2014年欧洲心脏病学会欧洲心胸外科学会心肌(xnj)血运重建治疗指南所有冠心病伴有心衰、高血压或者糖尿病的患者均推荐使用ACEI(证据级别：A),2014年美国心脏协会美国心脏病学会非ST段抬高急性冠状动脉综合征临床治疗指南除非有禁忌症，所有LVEF低于0.40以及伴有高血压、糖尿病，或稳定的慢性肾病的非ST段抬高急性冠脉综合征患者应该尽早和长期(chngq)使用ACEI(证据级别：A),第六页，共三十八页。,我国临床实践中对ACEI在冠心病的防治(fngzh)中应用远远不够,2014年发表在Lancet的中国PEACE-AMI回顾性研究显示：2011年我国ST段抬高型心肌梗死(xn j n s)（STEMI）患者ACEI/ARB的平均使用率为66.2%，2001至2011年，10年来并无显著升高。,Li J,et al.Lancet 2015;385:44151.,第七页，共三十八页。,刘佳敏.中华(Zhnghu)心血管病杂志.2013;41(1):18-22.,我国临床实践中对ACEI在冠心病的防治(fngzh)中应用远远不够,横断面调查：分别于2007年及2009年在全国14个城市的51家医院进行横断面调查。在13078例均应使用ACEI/ARB类药物的冠心病患者中，服用ACEI/ARB类药物的比例仅为45.8%，且病史超过(chogu)1年的患者服药的比例明显下降,第八页，共三十八页。,我国临床实践中对ACEI在冠心病的防治(fngzh)中应用远远不够,选择全国17家三甲医院中第一诊断(zhndun)为冠心病的住院患者，共84697人，统计用药情况，ACEI使用率仅34.7%,李贵华 等.中国中药(zhngyo)杂志.2014;39(18):3474-8.,第九页，共三十八页。,杭州市两家医院(yyun)冠心病出院带药ACEI应用比较,CAI hongwen.Chin J Integr Med.2014;20(5):375-380.,第十页，共三十八页。,我国ACS患者ACEI使用(shyng)情况不佳,发表于2009年Am Heart J 杂志的中国急性冠脉综合征(ACS)路径(ljng)研究(CPACS),(n=2901),(n=2521),Am Heart J.2009,157(3):509-516.e1.,1.出院时超过30%的ACS患者(hunzh)没有服用ACEI2.出院后6个月，ACEI使用率进一步降低,ACEI使用率,第十一页，共三十八页。,血运重建术后ACEI使用(shyng)情况欠佳,刘小慧 等.中华(Zhnghu)医学杂志.2008;88(4):236-9.,纳入北京一家三甲医院2003-2004年接受(jishu)血运重建的冠心病患者2048例，记录术后住院和随访期间的用药情况及不良事件发生情况，平均随访（587+127）天,第十二页，共三十八页。,目录(ml),我国冠心病流行病学(li xn bn xu)及ACEI应用现状,ACEI在冠心病患者(hunzh)中的合理应用,ACEI常见不良反应的监测和处理意见,不同ACEI的循证医学证据,第十三页，共三十八页。,ACEI在冠心病患者(hunzh)中的合理应用,急性(jxng)冠脉综合征,第十四页，共三十八页。,专家共识建议(jiny)ACS患者,第十五页，共三十八页。,早期使用ACEI可显著降低急性(jxng)心梗患者30天内死亡率,ACEI更佳,对照(duzho)更佳,相对风险(fngxin)下降(S.D.)72,Circulation 1998;97:22022212.,荟萃分析：结合四项研究，共98496名急性心梗患者 ACEI用药时间：MI急性期（0-36h），持续用药4-6周,Treat Eff.x2 8.2(2p=0.004),第十六页，共三十八页。,早期(zoq)使用雷米普利显著降低STEMI患者的死亡率和再发心血管事件的风险,Am J Cardiol 2002;90:10451049,MITRA PLUS研究(ynji),使用(shyng)雷米普利患者的住院死亡率和非致死性心脑血管事件的发生率明显低于未使用(shyng)雷米普利的患者,研究结果,第十七页，共三十八页。,入院早期(zoq)使用ACEI显著降低NSTEMI患者死亡率及严重充血性心力衰竭发生率,Borghi C et al.Am Heart J.2006 Sep;152(3):470-7.,SMILE研究(ynji)亚组分析,治疗(zhlio)6周后,1年后,第十八页，共三十八页。,专家共识建议(jiny)稳定性冠心病患者,第十九页，共三十八页。,ACEI 显著降低冠状动脉(gunzhung-dngmi)疾病患者的心血管终点事件,N Engl J Med.2000 May 4;342(18):1376.,RR:0.74P0.001,RR:0.80P 0.001,RR:0.68P 0.001,RR:1.03P=0.74,RR:0.84P=0.005,事件(shjin)发生百分比(%),RR:0.78P0.001,HOPE研究(ynji),第二十页，共三十八页。,HOPE研究的全球(qunqi)意义,总共预计(yj)能预防约200万个心血管事件,European Heart Journal.2001(22):103104,第二十一页，共三十八页。,ACEI显著降低(jingd)冠状动脉疾病患者的全因及心血管死亡率、非致死性心肌梗死、卒中及心衰发生率,Dagenais,et al.Lancet.2006;368:581-88,P=0.0004,P0.0002,P=0.0001,P=0.0004,P=0.0007,P=0.0036,事件(shjin)发生百分比(%),第二十二页，共三十八页。,急性心梗伴左心功能不全或心力衰竭患者：ACEI治疗(zhlio)可降低死亡率、心梗再发生率和心衰入院率,因CHF死亡(swng)或再入院,死亡(swng)/MI/因CHF再入院,OR:0.74P0.0001,OR:0.80P=0.0057,OR:0.73P0.0001,OR:0.75P0.0001,OR:0.74P0.0001,OR:0.75P0.0001,OR:1.10P=0.48,事件发生百分比(%),Lancet 2000;355:15751581,第二十三页，共三十八页。,冠心病合并糖尿病患者：ACEI对心血管事件和肾病(shn bn)事件均有利，且超过血压下降带来的获益,Lancet 2000;355:253-259.,MICRO HOPE研究(ynji),白蛋白/肌酐平均比值,事件(shjin)发生百分比(%),第二十四页，共三十八页。,目录(ml),我国冠心病流行病学及ACEI应用(yngyng)现状,ACEI在冠心病患者中的合理(hl)应用,ACEI常见不良反应的监测和处理意见,不同ACEI的循证医学证据,第二十五页，共三十八页。,ACEI常见(chn jin)不良反应的监测和处理意见,高血钾症（常见(chn jin)）,第二十六页，共三十八页。,ACEI导致(dozh)咳嗽的处理,咳嗽是ACEI较为常见的不良反应，国外临床试验中约5%10%的患者发生干咳1，咳嗽并非剂量依赖性，通常发生在用药1周至数月之内，程度(chngd)不一，夜间较为多见。,1.Tomaki,M.,et al.Thorax 51,199-201.,第二十七页，共三十八页。,ACEI导致(dozh)低血压的处理,若患者无症状仍可使用；有症状患者，调整其他有降压作用的药物，如硝酸盐、钙拮抗剂等；如无液体潴留，考虑(kol)利尿剂减量或暂时停用。严重低钠血症患者（血钠130 mmol/L）可酌情增加食盐摄入；减小ACEI剂量。,少数病人可有低血压（收缩压90 mmHg），多数无症状且可耐受。少数患者发生有症状的低血压，特别是在首剂给药或加量之后。低血压最常见于使用大剂量利尿剂后、低钠状态、血浆肾素活性高的患者。一些患者在给予ACEI后出现血压迅速(xn s)下降，这种效应被称为“首剂低血压”，多见于CHF患者。,第二十八页，共三十八页。,ACEI导致(dozh)高血钾症的处理,Canadian Society of Nephrology commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in CKD,轻度高钾血症（6.0 mmol/L）可继续(jx)治疗，但应加强监测。当血钾6.0 mmol/L时，停用ACEI。,ACEI抑制醛固酮分泌(fnm)，可使血钾浓度升高，较常见于慢性HF、老年、肾功能受损、糖尿病、应用保钾利尿剂或非甾体类抗炎药（NSAIDs）的患者。,高钾血症的处理：,2012KDIGO肾病管理指南中指出1，若合并CKD的患者使用主要经肾脏排泄的ACEI治疗出现高钾血症，可替代为经肝肾双通道排泄的ACEI或应用排钾利尿剂。,第二十九页，共三十八页。,ACEI导致(dozh)肾功能恶化及急性肾衰竭的处理,肾功能恶化(hu)和急性肾衰竭的处理,ACEI治疗(zhlio)初期血肌酐或尿素氮水平可有一定程度增高。升幅30-50%为异常反应，提示肾缺血，应停药，并积极寻找病因；肾功能异常患者使用ACEI，宜选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好；如果肌酐265 mol/L（3 mg/dL），禁用AC