2022年医学专题—β受体阻滞剂全面心血管保护2011改简述(1).ppt

受体阻滞剂冠心病治疗及心血管疾病(jbng)的全面保护作用,院,第一页，共八十四页。,冠心病阻滞剂在冠心病治疗指南中的地位阻滞剂的循证医学证据阻滞剂的选择 心力衰竭(xn l shui ji)（LVH，心衰）心律失常 安全性,第二页，共八十四页。,冠心病,阻滞剂在冠心病治疗指南中的地位(dwi)阻滞剂的循证医学证据阻滞剂的选择,第三页，共八十四页。,权威指南(zhnn)推荐：阻滞剂治疗冠心病的基石,慢性稳定性心绞痛：ACC/AHA 2002年慢性稳定性心绞痛治疗指南2006 ESC稳定型心绞痛治疗指南STEMI 治疗ACC/AHA 2004年 STEMI 治疗指南ACC/AHA 2008年 STEMI 治疗指南NSTEMI治疗：ACC/AHA 2007年 UA/NSTEMI 治疗指南ESC 2007年 NSTEMI 治疗指南AHA/ACC 2006年冠心病和其它动脉粥样硬化血管病患者二级预防指南ESC 2004 阻滞剂专家共识(n sh)中国 2001AMI诊断和治疗指南中国 2000 不稳定心绞痛诊断和治疗建议,第四页，共八十四页。,2006年 ESC稳定性心绞痛治疗(zhlio)指南,改善预后的治疗建议中对阻滞剂使用的推荐：既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服阻滞剂（级推荐，证据水平A）缓解症状的治疗建议中对阻滞剂使用的推荐：试验阻滞剂的疗效，且调整到足量；考虑24小时局部缺血保护（级推荐，证据水平A）如阻滞剂不能耐受(nai shu)或疗效差，可尝试单药治疗：CCB（级推荐，证据水平A）、长效硝酸酯、尼可地尔（级推荐，证据水平C）如阻滞剂单药治疗的疗效不满意，可加用二氢吡啶类CCB（级推荐，证据水平B）如阻滞剂不能耐受，可试用窦房结抑制剂（级推荐，证据水平B）,Fox K,et al.Eur Heart J,2006,27:1341-81,第五页，共八十四页。,2004年 ACC/AHA STEMI 治疗(zhlio)指南,STEMI 急诊室处理：CLASS I：无禁忌证的患者应立即给予阻滞剂口服治疗，不管是否同时接受溶栓治疗或直接PCI 治疗（A级证据）CLASS IIa无禁忌证的患者立即给予阻滞剂静脉治疗是合理的特别是伴有快速心律失常或高血压的患者（B级证据）STEMI 住院期处理：CLASS I最初24小时内接受阻滞剂治疗且没有明显(mngxin)副作用的患者，应继续接受阻滞剂治疗（A级证据）最初24小时内未接受阻滞剂治疗且没有禁忌证的患者，应尽早开始阻滞剂治疗（A级证据）最初24小时内因为有禁忌证而未接受阻滞剂治疗的患者，应重新评价能否接受阻滞剂治疗（C级证据）,Antman EM,et al.Circulation.2004;110:588-636.,第六页，共八十四页。,2008ACC/AHA指南:受体阻滞剂是心肌梗死患者首选(shu xun)药物,2008美国心脏病学会和美国心脏学会ST段抬高心肌梗死(xn j n s)指南更新指出：,对于ST段抬高心肌梗死患者：如果血压140/90mmHg，起始降压药物首选受体阻滞剂和（或）ACEI，需要时可加入利尿剂,2008美国心脏(xnzng)病学会和美国心脏(xnzng)学会ST段抬高心肌梗死指南,第七页，共八十四页。,2007年 ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗(zhlio)指南（1）,早期住院治疗中对阻滞剂使用的推荐：没有下述情况的UA/NSTEMI患者应当在前24小时开始口服阻滞剂治疗：有心力衰竭体征；有低心排状态证据；发生心源性休克的风险增加(zngji)；其他应用阻滞剂的相对禁忌证（PR间期0.24s、II或III心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）（级推荐，证据水平B）没有下述情况就诊时合并高血压的UA/NSTEMI患者可以静脉使用阻滞剂治疗：有心力衰竭体征；有低心排状态证据；发生心源性休克的风险增加；其他应用阻滞剂的相对禁忌证（PR间期0.24s、II或III心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）（a级推荐，证据水平B）,Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol 2007;50:e1157,第八页，共八十四页。,2007年 ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗(zhlio)指南（2）,长期药物治疗中对阻滞剂使用的推荐：阻断剂使用于所有无禁忌证的UA/NSTEMI后的患者。如果未能早期治疗，则应当在事件发生后数天内开始治疗，并且应当无限期持续治疗（级推荐，证据水平B）UA/NSTEMI后的患者有中等或严重左心室功能不全时，应当接受阻断剂治疗，并且逐渐增加剂量（级推荐，证据水平B）对于UA/NSTEMI后的低危患者（即左心室功能正常、已经施行血管重建治疗和没有(mi yu)高危特征）没有(mi yu)绝对禁忌证时，可以给予阻断剂（a级推荐，证据水平：B）,Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol 2007;50:e1157,第九页，共八十四页。,2007年 ESC NSTEMI 治疗(zhlio)指南,若无存在禁忌证，阻滞剂应作为所有(suyu)患者的初始治疗，不确定用于伴或不伴心力衰竭症状的左室（LV）功能减退患者的维持治疗阻滞剂应用于所有左室功能减退的患者（I-A）在抗缺血治疗中：阻滞剂在无禁忌证情况下被推荐使用，尤其是伴高血压或心动过速的患者（I-B）,Bassand JP,et al.Eur Heart J,2007;28:1598-1660,第十页，共八十四页。,第十一页，共八十四页。,第十二页，共八十四页。,第十三页，共八十四页。,阻滞剂中国最新权威(qunwi)指南强力推荐，冠心病长期治疗的基石,第十四页，共八十四页。,目 录,阻滞剂在冠心病治疗指南中的地位(dwi)阻滞剂的循证医学证据阻滞剂的选择,第十五页，共八十四页。,ISIS Collaborative Group.Lancet 1986,2(8498):57-66,阻滞剂早期治疗(zhlio)急性心肌梗死的疗效28 项临床试验汇总分析（n27000）,第十六页，共八十四页。,美国(mi u)50个州 234769例 AMI 回顾性研究,住院期间：CABG:8482例PTCA:13997例一年死亡率统计(P0.001)：使用BB治疗患者(hunzh)：12.3%未接受BB治疗患者：23.6%,结 论：接受冠状动脉(gunzhung-dngmi)血运重建术患者使用阻滞剂能明显降低一年死亡率,Chen,J;Radford,M J,et al.Archives of Internal Medicine,2000;160,947952.,第十七页，共八十四页。,阻滞剂降低死亡风险的益处独立(dl)于其他药物之外,需治疗(zhlio)人数(NNT):应用不同药物治疗(zhlio)n例心梗后患者2年，以避免1例患者死亡。例如应用阻滞剂治疗(zhlio)42例心梗后患者2年可避免1例患者死亡，而抗血小板治疗(zhlio)需治疗(zhlio)153例患者才能获得同样益处。,Freemantle N,et al.BMJ.1999;318:17301737.,第十八页，共八十四页。,阻滞剂降低死亡(swng)风险的益处独立于抗血小板和溶栓之外,Spargias KS,et al.Heart.1999;81:2532.,第十九页，共八十四页。,冠脉介入前应用阻滞剂可降低主要(zhyo)心血管事件,研究汇集了入选PAMI,PAMI-2 和 Stent PAMI 研究患者的临床、血管造影和预后数据，将患者分为急性心梗冠脉血运重建术前应用(n=1132)或未应用受体阻滞剂(n=1405)2组，评估2组患者的并发症、住院以及(yj)1年预后情况（死亡和主要不良心脏事件）。,Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655-60.,第二十页，共八十四页。,冠脉介入(jir)前应用阻滞剂可降低死亡率,研究前瞻型分析了1675名接受冠脉介入的患者，其中643名患者在介入前接受受体阻滞剂治疗(zhlio)，评估受体阻滞剂是否在冠脉介入期间和之后发挥保护作用。,Sharma SK et al Circulation 2000;102:166-172.,第二十一页，共八十四页。,阻滞剂改善预后的益处(y chu)独立于血运重建术美国50个州 234769例 AMI 回顾性研究,Chen,J;Radford,M J,et al.Archives of Internal Medicine,2000;160,947952.,第二十二页，共八十四页。,阻滞剂的长期(chngq)治疗使心梗后患者获益更多,一项阻滞剂在心肌梗死后应用的系统(xtng)回顾和荟萃回归分析，比较用于短期治疗（随访3.4天-1年）和用于长期治疗（随访6个月-3年）的疗效，其中共收集51项短期治疗研究以及31项长期治疗研究。,Freemantle N,et al.BMJ;1999;318:1730-1737,第二十三页，共八十四页。,阻滞剂长期治疗(zhlio)对死亡率的影响糖尿病患者 vs 非糖尿病患者,第二十四页，共八十四页。,Sawicki PT J Int Med 2001;250:11,研究(ynji),非糖尿病患者(hunzh),糖尿病患者(hunzh),急性心肌梗死使用阻滞剂降低早期死亡率（相对危险性降低，%）,哥德堡美托洛尔试验 3658,MIAMI研究 1250,ISIS研究 1522,Malmberg et al.2969,急性心肌梗死使用阻滞剂降低长期死亡率（相对危险性降低，%）,Gundersen et al.3463,Kjekshus et al.4956,BHAT研究 2535,阻滞剂治疗缺血性心脏病合并糖尿病患者非常有效,第二十五页，共八十四页。,阻滞剂在冠心病中的应用从治疗(zhlio)指南到临床实践,稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物不稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物急性心肌梗死患者必须使用的保护心脏药物心肌梗死后患者必须长期使用的保护心脏药物相对禁忌证患者也应积极考虑使用，因为得益超过(chogu)危险,第二十六页，共八十四页。,目 录,阻滞剂在冠心病治疗指南(zhnn)中的地位阻滞剂的循证医学证据阻滞剂的选择,第二十七页，共八十四页。,冠心病发病(f bng)机制,心肌(xnj)供氧量,心肌(xnj)耗氧量,劳累,冠脉硬化,冠状动脉痉挛,硬化冠状动脉,正常冠状动脉,心肌缺血(-),心肌缺血(+),心肌缺血(+),无症状,心电图变化,心电图变化,冠心病,冠脉痉挛,劳累,第二十八页，共八十四页。,交感(jio n)激活与冠心病,心率(xn l)心肌收缩力冠脉阻力,第二十九页，共八十四页。,交感神经系统(xtng)激活,2受体,1 受体,1受体,靶器官损伤(snshng)和代谢紊乱,美托洛尔比索(b su)洛尔,卡维地洛,阻滞剂的药理作用,普萘洛尔,阿罗洛尔1：1,2=1：8,第三十页，共八十四页。,双重阻断可更好减轻症状(zhngzhung)及改善缺血,阻断心肌的受体减慢心率，降低(jingd)心肌收缩力，减少心脏做功，减少心肌耗氧量,阻断冠脉的受体扩张(kuzhng)冠脉，抑制冠脉痉挛，增加心肌的供血供氧,第三十一页，共八十四页。,劳累(loli)型心绞痛,劳累(loli)兼安静型心绞痛,安静(njng)型心绞痛,冠状动脉硬化,冠状动脉痉挛,单纯 受体阻断药,钙拮抗剂,阿尔马尔,硝酸盐,从冠心病发生机制来看药物选择,第三十二页，共八十四页。,阿罗洛尔治疗各种(zhn)心绞痛的疗效,吉利(jl)和等：基础与临床，17：1965,1983,第三十三页，共八十四页。,与普萘洛尔比较对心绞痛发作(fzu)的改善,各种心绞痛病人33例 阿罗洛尔为10mg bid 或普萘洛尔为20mg tid 酌量(zhu ling)增减 连续4周用药,吉利 和等：临床(ln chun)评价