2022年医学专题—[健康]急性冠脉综合征(1).ppt

急性(jxng)冠脉综合征,汉川市人民(rnmn)医院内二科 夏银稳,第一页，共四十七页。,定 义,急性冠脉综合征（ACS）是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度(chngd)的阻塞,第二页，共四十七页。,A C S 分 类,不稳定心绞痛(UA)非ST段抬高性心肌梗死(USTEMI)ST段抬高性心肌梗死(STEMI)冠心病猝死 UA和USTEMI为罪犯(zufn)血管未完全闭塞，血栓主要成分为血小板，称为白血栓 STEMI为罪犯血管完全闭塞，血栓主要成分为纤维蛋白，称为红血栓,第三页，共四十七页。,UA/NSTEMI的病因(bngyn)及发病机制,ACS最主要(zhyo)的原因是易损斑块，它是指那些不稳定性和有血栓形成倾向的斑块ACS是由于斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少,第四页，共四十七页。,第五页，共四十七页。,第六页，共四十七页。,第七页，共四十七页。,第八页，共四十七页。,加拿大心血管病学会(xuhu)（CCS）的心绞痛分级,第九页，共四十七页。,UA/NSTEMI的临床表现,静息(jn x)性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在2Omin以上 初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在级以上 恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（心绞痛分级至少增加1级，或至少达到III级）,第十页，共四十七页。,变异性心绞痛,特点是一过性ST段抬高，多数自行(zxng)缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因，硝酸甘油和钙离子拮抗剂可以使其缓解,第十一页，共四十七页。,STEMI的临床表现,疼痛通常在胸骨后或左胸部(xin b)，可向左上臂、颌部、背部和肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等,第十二页，共四十七页。,女性(nxng)常表现为不典型胸痛，而老年人更多的表现为呼吸困难。要与急性肺栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别多表现为非Q波型心肌梗死，与STEMI相比，梗死相关血管完全闭塞的发生率较低（20%-40%），但多支病变和陈旧性心梗发生率比ST段抬高者多见,糖尿病、高血压、心力衰竭、外周血管疾病较STEMI更常见,第十三页，共四十七页。,ACS鉴别(jinbi)诊断,主动脉夹层(jicng)肺动脉栓塞病毒性心肌炎急性心包炎早期复极综合征其他如自发性气胸、带状疱疹、反流性食管炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄或关闭不全,第十四页，共四十七页。,体 征,大部分UA/NSTEMI可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部罗音或原有罗音增加，出现第三心音（S3）、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征 STEMI可有休克、急性肺水肿、机械并发症如室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌功能不全或腱索断裂所致(su zh)相应体征,第十五页，共四十七页。,心 电 图（一）,迅速评价初始18导联心电图：应在10分钟内完成应用心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波改变、后壁心肌梗死(n s)、右室梗死(n s)及非典型心肌梗死(n s)的心电图表现,第十六页，共四十七页。,心电图（二）,UA时静息(jn x)心电图可出现2个或更多的相邻导联ST段下移0.lmV 症状发作时记录到一过性ST段改变，症状缓解后ST段缺血改变改善，或者发作时倒置T波呈伪性改善（假性正常化），发作后恢复原倒置状态 心电图正常并不能排除ACS的可能性,第十七页，共四十七页。,心电图（三）,NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比UA更明显和持久，并有系列(xli)演变过程 高达25%的NSTEMI可演变为Q波心肌梗死，其余75%则为非Q波心肌梗死,第十八页，共四十七页。,AMI的诊断(zhndun)标准,必须至少具备以下3条标准中的2条 缺血性胸痛的临床病史心电图的动态演变(ynbin)心肌坏死的血清标志物浓度的动态改变,第十九页，共四十七页。,ST段抬高或新发左束支阻滞的患者，应迅速评价溶栓禁忌证，开始抗缺血治疗，并尽快开始再灌注(gunzh)治疗 对非ST段抬高，但心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支传导阻滞，病史高度提示心肌缺血的患者，应入院抗缺血治疗，做心肌标志物及常规血液检查,第二十页，共四十七页。,实验室检查（心肌(xnj)损伤标志物）,第二十一页，共四十七页。,心肌(xnj)损伤标志物（二）,cTnT和cTnI诊断心肌损伤有很高特异性，但在作出NSTEMI诊断时，应结合临床症状、体征以及心电图变化一并考虑如果症状发作后6h内肌钙蛋白测定结果为阴性，应当在症状发作后812h再测定肌钙蛋白 cTnT和cTnI与ACS患者死亡危险性呈现定量相关关系血清心肌标志物浓度与心肌损害范围正相关 CK峰值和cTnI、cTnT浓度可粗略(cl)估计梗死面积和患者预后,第二十二页，共四十七页。,二维超声心动图和心电监护,UCG可在缺血数分钟内发现节段性室壁运动障碍UCG协助鉴别主动脉夹层、肺动脉栓塞(shuns)、急性心包炎心电监护可及时发现各种心律失常,第二十三页，共四十七页。,UA/NSTEMI危险性分层,高度危险性:（至少具备下列一条）1)缺血性症状在48h内恶化2)长时间（2Omin）静息性胸痛3)缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，S3或新出现罗音(lu yn)或原罗音(lu yn)加重，低血压、心动过缓、心动过速，年龄75岁 4)心电图示静息性心绞痛伴一过性ST段改变（0.05mv），新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速5)cTnT0.1 ug/L,第二十四页，共四十七页。,UA/NSTEMI危险性分层,中度危险性（无高度危险特征但具备下列任何一条）1)既往心肌梗死，或脑血管疾病，或冠状动脉旁路移植术，或使用阿司匹林2)长时间（20min）静息胸痛(xin tn)目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。静息胸痛(xin tn)（20min）或因休息或舌下含服硝酸甘油缓解 3)年龄70岁4)心电图示T波倒置0.2mv，病理性Q波5）cTnT0.01ug/L，但0.1ug/L,第二十五页，共四十七页。,UA/NSTEMI危险性分层,低度危险性：（无高度、中度危险特征(tzhng)但具备下列任何一条）1）过去2周内新发CCS分级级或级心绞痛，但无长时间（20min）静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能2）胸痛期间心电图正常或无变化3）cTnT正常,第二十六页，共四十七页。,UA/NSTEMI的治疗(zhlio),（一）一般治疗 急性期卧床休息13d，病情不稳定极高危患者卧床时间应适当延长持续心电、血压和血氧饱和度监测 有发绀或呼吸困难缺氧表现的UA患者和所有(suyu)AMI患者需持续吸氧，SaO2应90%在严重左心衰、肺水肿合并有机械并发症患者，多伴严重低氧血症，需面罩加压给氧和气管插管并机械通气 AMI患者需禁食至胸痛消失，均应使用缓泻剂,第二十七页，共四十七页。,硝酸(xio sun)酯类,舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要时每间隔5min可以连用3次，或使用硝酸甘油喷雾剂 使用硝酸甘油后症状无缓解且无低血压的患者，可静脉滴注硝酸甘油 AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注24-48小时，然后口服硝酸(xio sun)酯制剂,第二十八页，共四十七页。,硝酸(xio sun)酯类,禁忌证：AMI合并低血压（SBP100bpm），下壁伴右室梗死时，即使无低血压也应慎用硝酸甘油静滴应从10ug/min开始，可酌情逐步增加，每5-10min增加5-10ug，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10mmHg为有效(yuxio)治疗剂量，最高剂量以不超过100ug/min为宜,第二十九页，共四十七页。,吗啡(ma fi),应用硝酸酯类后症状不缓解或是充分抗缺血治疗后症状复发，且无低血压及其他不能耐受的情况时，一般可静脉注射硫酸吗啡3mg，必要(byo)时515min重复使用1次，总量不超过15mg副作用：恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制拮抗：呼吸抑制时每3分钟静脉注射纳洛酮0.4mg（最多3次）,第三十页，共四十七页。,抗血小板治疗(zhlio)：阿司匹林,机理(j l)：通过抑制血小板内的环氧化酶使TXA2合成减少 AMI首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶性阿司匹林300mg嚼服以达到迅速吸收的目的，3天后小剂量50-150mg/d维持,第三十一页，共四十七页。,抗血小板治疗(zhlio)：氯吡格雷,抑制血小板P2A12受体，阻断ADP诱导的血小板活化和聚集 初始剂量(jling)300mg，以后剂量75mg/d维持，起效时间300mg为4-6h，600mg为2h普拉格雷替卡格雷：选择性抑制抑制血小板P2A12受体,第三十二页，共四十七页。,抗凝治疗：肝素(n s)和低分子肝素(n s),普通肝素：先静脉推注5000u冲击量，继之以1000u/h维持静脉滴注，每4-6小时测定一次APTT或ACT，及时调整剂量，保持其凝血时间延长至对照的倍，使用24-72小时 低分子肝素：可皮下注射，无需监测APTT，较少发生肝素诱导(yudo)血小板减少症,第三十三页，共四十七页。,受体阻滞剂,没有禁忌证时应当早期开始使用受体阻滞剂，高危及进行性静息性疼痛的患者，先静脉使用，然后改为口服。中低危患者可以口服受体阻滞剂，较多使用美托洛尔禁忌证：一度房室传导(chundo)阻滞（AVB）（P-R间期0.24s）、任何形式的二度或三度AVB而无起搏器保护、严重的心动过缓（50次/min）、低血压收缩压（SBP）90mmHg、有哮喘病史或严重慢性心力衰竭,第三十四页，共四十七页。,受体阻滞剂,缓慢静脉推注5mg美托洛尔（12min内），每5分钟给药1次，共3次。最后一次静脉注射后开始口服治疗，美托洛尔2550mg，每68小时(xiosh)1次，共48小时，之后维持量用25100mg，每日2次 使用受体阻滞剂的目标心率为5060次/min,第三十五页，共四十七页。,钙离子(lz)拮抗剂,己经使用足量硝酸酯和受体阻滞剂的患者，或不能耐受硝酸酯和受体阻滞剂的患者或变异性心绞痛的患者，可使用钙离子拮抗剂 肺水肿或严重左心室功能不全者，应避免(bmin)使用维拉帕米和地尔硫卓 不能使用受体阻滞剂的患者，可选择减慢心率的钙离子拮抗剂维拉帕米和地尔硫卓,第三十六页，共四十七页。,血管(xugun)紧张素转换酶抑制剂,ACEI通过影响心肌重塑、减轻心肌过度扩张可以降低(jingd)AMI、糖尿病伴左室功能不全及高危冠心病患者的死亡率，因此在这类患者及虽然使用了受体阻滞剂和硝酸酯仍不能控制缺血症状的高血压患者，应当使用ACEI AMI早期ACEI应从小剂量开始逐渐增加剂量,第三十七页，共四十七页。,他汀类药物,24小时内检查血脂他汀类有抑制炎症反应、保护血管内皮细胞、稳定斑块等作用，尽早给予汀类药物治疗，可改善(gishn)预后，降低终点事件AMI早期可予强化他汀治疗,第三十八页，共四十七页。,STEMI再灌注(gunzh)策略,尽量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治疗时间如果首诊医院不能进行直接(zhji)PCI，也不能在90分钟内转运PCI，应在30分钟内溶栓若有溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑转运PCI若首诊医院可行直接PCI，则根据情况确定,第三十九页，共四十七页。,溶栓治疗(zhlio)适应证,2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mv肢体导联0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响(yngxing)S