2022年医学专题—VATS肺叶切除(1).ppt

VATS下肺叶切除(qich)图解video-assisted thoracic surgery,河南省人民(rnmn)医院胸外科 杨光煜,第一页，共六十四页。,切口(qi ku)的选择,3个切口腋前线和锁骨(sug)中线之间第4肋间（中上叶切除）或第5肋间(下叶切除)肩胛下角腋中线第7肋间置入胸腔镜3个切口大致呈一等边三角形，与病灶呈倒锥体状,第二页，共六十四页。,右肺上叶切除(qich)-解剖标识,第三页，共六十四页。,右肺上叶切除(qich)技术-前入路,第一步：肺门1.奇静脉(jngmi)弓2.上腔静脉3.膈神经,第四页，共六十四页。,辨认中叶静脉（箭头）不推荐(tujin)首先结扎上叶静脉（除非是中叶）,第五页，共六十四页。,暴露上肺静脉与前干1.奇静脉(jngmi)弓2.前干3.膈神经4.上肺静脉,第六页，共六十四页。,第二步：打开斜裂后部(hu b)，暴露后升动脉,1，3.打开(d ki)的斜裂2.奇静脉4.右上叶支气管,第七页，共六十四页。,右肺上叶切除(qich)：打开斜裂后部，暴露后升动脉,右肺中叶切除(qich)：打开斜裂与水平裂交界处,右肺下叶切除(qich)：打开斜裂中部,第八页，共六十四页。,第三步：支气管1.中间(zhngjin)干支气管2.右上叶支气管,第九页，共六十四页。,牵拉(qin l)肺叶暴露支气管,使用(shyng)钝头直角环绕上叶支气管,起始(q sh)处钉合上叶支气管,第十页，共六十四页。,第四步：游离下肺韧带，固定中叶1.食管(shgun)2.肺韧带3.下腔静脉,第十一页，共六十四页。,右肺上叶切除(qich)-后入路,第一步：肺裂和后升动脉(dngmi)1.奇静脉弓 2.上叶支气管 3.后段动脉,第十二页，共六十四页。,第二步：支气管1.奇静脉(jngmi)弓2.上叶支气管,向后牵拉(qin l)上叶支气管,第十三页，共六十四页。,第三步：前干1.前段动脉(dngmi)2.闭合的间段动脉3.闭合的支气管,第十四页，共六十四页。,右肺上叶切除(qich)难点,1.斜裂常常融合，上肺静脉的后段静脉横贯其中2.上叶支气管水平常有淋巴结3.上肺静脉和肺动脉前干关系紧密，解剖(jipu)游离有困难，有时需要先切断支气管,第十五页，共六十四页。,右肺中叶(zhngy)切除,第十六页，共六十四页。,第一步：打开斜裂与水平裂交界处，暴露外侧(wi c)段动脉。1.外侧段动脉,第十七页，共六十四页。,第二步：打开斜裂前部，暴露静脉(jngmi)1.已断的外侧段动脉2.心包,解剖中叶静脉(jngmi)1.心包2.上肺静脉3.中叶静脉4.膈神经,第十八页，共六十四页。,第三步：支气管1.中叶(zhngy)支气管2.中叶静脉残端,第十九页，共六十四页。,第四步：内侧段动脉(dngmi)1.支气管残端2.内侧段动脉3.外侧段动脉残端4支气管残端,第二十页，共六十四页。,第五步：水平(shupng)裂,第二十一页，共六十四页。,右肺中叶(zhngy)切除,与其他肺叶(fiy)切除相反，中叶切除首先切断中叶肺静脉。阻断中叶静脉不会引起显著的静脉淤血，而切断中叶静脉是接近中叶动脉和支气管的关键一步。,第二十二页，共六十四页。,右肺下叶切除(qich),第二十三页，共六十四页。,打开(d ki)斜裂,通常(tngchng)的X形1.后升动脉2.背段动脉3.基底干4.中叶动脉,第二十四页，共六十四页。,右肺上叶切除：打开斜裂后部(hu b)，暴露后升动脉,右肺中叶切除：打开(d ki)斜裂与水平裂交界处,右肺下叶切除(qich)：打开斜裂中部,第二十五页，共六十四页。,打开斜裂后部(hu b)1.背段动脉2.基底段动脉,部分(b fen)上叶后段动脉可起自下叶背段动脉,第二十六页，共六十四页。,切断(qi dun)下肺静脉（左图）,（右图）1.基底(j d)动脉残端2.中叶支气管3.下叶支气管4.基底动脉残端,第二十七页，共六十四页。,右肺下叶切除(qich),右肺下叶切除在肺裂完全时比较(bjio)容易，肺裂融合时较困难。但即使肺裂不全，分离和控制动脉分支也通常比上叶切除时容易。此外，也不必像上叶切除时那样注意保留中叶静脉。,第二十八页，共六十四页。,左肺下叶切除(qich),第二十九页，共六十四页。,第一步：肺裂和动脉(dngmi)未见到舌段动脉起始部不要切割肺门的斜裂,打开(d ki)两支肺静脉（箭头）之间的前纵隔胸膜,第三十页，共六十四页。,切开肺裂前部(qin b),第三十一页，共六十四页。,左肺下叶动脉(dngmi)：1.上叶后段2.背段动脉3.舌段动脉4.基底段动脉,第三十二页，共六十四页。,切开斜裂后部(hu b)1.主动脉2.肺动脉,第三十三页，共六十四页。,常见(chn jin)样式（左图）1.舌段动脉,少见样式(yngsh)（右图）舌段动脉起自基底干1.被段动脉残端2.舍段动脉,第三十四页，共六十四页。,第二步：静脉(jngmi)暴露下肺静脉,第三十五页，共六十四页。,第三步：支气管1.基底段动脉(dngmi)残端2.下叶支气管3.下肺静脉残端4.上叶支气管5.主动脉,第三十六页，共六十四页。,左肺上叶切除：解剖(jipu)标识,第三十七页，共六十四页。,第三十八页，共六十四页。,第一步：肺裂和舌段动脉在舌段动脉的前表面(biomin)与前纵隔胸膜之间开辟通路，打开斜裂前部（在上肺静脉1、下肺静脉2之间）,下面(xi mian)观1.上肺静脉2.下肺静脉3.心包,上面观1.舌段动脉(dngmi)2.肺裂前部,第三十九页，共六十四页。,确认舌段动脉3（起始部变异(biny)极大）1.主动脉 2.后段动脉 3.舌段动脉 4.基底段动脉,第四十页，共六十四页。,第二步：暴露(bol)后段动脉1.后段动脉2.舌段动脉残端,分离后段动脉1.主动脉2.后段(hu dun)动脉3.基底段动脉,第四十一页，共六十四页。,最上后段动脉1.主动脉2.后段(hu dun)动脉残端3.最上后段动脉4.上叶支气管5.舌段支气管6.舌段动脉残端,第四十二页，共六十四页。,第三步：前干暴露(bol)后段动脉和前干1.主动脉2.前干3.最上后段动脉,第四十三页，共六十四页。,辨认前干1.主动脉弓(zhdngmigng)2.最上后段动脉残端3.前干,第四十四页，共六十四页。,第四步：上肺静脉,第四十五页，共六十四页。,第五步：上叶支气管1.上叶(shn y)支气管2.后段动脉3.前干4.上肺静脉,第四十六页，共六十四页。,左肺上叶(shn y)切除,支气管 支气管位于后方，是最后切断(qi dun)的结构动脉 左上叶动脉变异最多，分出1-7支：前干和后段动脉静脉 极少数情况下左肺静脉为单支有下列异常，应考虑开胸术 前干分支极短，特别是部分被叶支气管遮蔽情况下。淋巴结粘连,第四十七页，共六十四页。,淋巴结清扫(qngso),系统淋巴结清扫(qngso)：1.切除肺门和肺内淋巴结 2.切除纵隔脂肪，以及包含其中的淋巴结,第四十八页，共六十四页。,淋巴结清扫(qngso)标准,对于右肺肿瘤，以右上叶支气管，右锁骨下动脉，上腔静脉和气管为界，清除范围内所有淋巴结(2R和4R)对于左肺肿瘤，清除膈神经，迷走神经和主动脉弓顶范围内所有淋巴结（第5、6组）无论(wln)为何侧，均应清除第7-11组淋巴结,第四十九页，共六十四页。,腔镜下淋巴结解剖(jipu),第11组淋巴结避免撕裂、弄碎淋巴结渗血大量渗血纱布(shb)压迫止血炎性或癌侵时，要注意！,第五十页，共六十四页。,第10组：右上叶起始处支气管旁淋巴结勿损伤(snshng)支气管和撕裂支气管动脉1.上腔静脉2.奇静脉弓3.右上叶支气管,第五十一页，共六十四页。,第8、9组：避免(bmin)损伤食管和下肺静脉1.下腔静脉2.膈神经3.食管4.膈肌,第五十二页，共六十四页。,第7组（左侧）建议切肺前清扫此组淋巴结图：隆突下完全清扫后情景(qngjng)1.左主支气管2.右主支气管3.食管,第五十三页，共六十四页。,第7组：右侧(yu c)虚线为切开处1.中间干支气管2.食管,隆突下完全清扫(qngso)后（右侧）1.左主支气管2.右主支气管3.食管,第五十四页，共六十四页。,第5、6组：辨认膈神经(shnjng)和迷走神经(shnjng)虚线为胸膜切开处1.膈神经2.迷走神经3.动脉韧带,第五十五页，共六十四页。,第5、6组1.锁骨下动脉2.膈神经(shnjng)3.迷走神经4.主动脉弓5.肺动脉,第五十六页，共六十四页。,第5、6组暴露迷走神经(mzu-shng jng)与膈神经1.主动脉弓2.迷走神经3.喉返神经,第五十七页，共六十四页。,2R和4R组胸膜切开处（虚线）下：奇静脉弓上：锁骨下动脉(dngmi)可看到的最低部分前：上腔静脉后缘后：气管后缘,第五十八页，共六十四页。,1.锁骨下动脉2.上腔静脉3.食管4.气管5.膈神经(shnjng)6.迷走神经7.胸内静脉8.胸内动脉9.奇静脉弓,第五十九页，共六十四页。,2R和4R组起自上腔静脉的微小静脉（箭头）1.上腔静脉注意(zh y)：勿撕脱起自上腔静脉的小静脉分支,第六十页，共六十四页。,2R和4R组1.上腔静脉2.食管(shgun)3.气管4.迷走神经5.膈神经6.奇静脉弓7.支气管残端,第六十一页，共六十四页。,2R和4R完全清除后图示1.上腔静脉2.气管3.膈神经(shnjng)4.迷走神经5.奇静脉弓6.右主支气管,第六十二页，共六十四页。,Thanks,第六十三页，共六十四页。,内容(nirng)总结,VATS下肺叶切除图解video-assisted thoracic surgery。VATS下肺叶切除图解video-assisted thoracic surgery。河南省人民医院胸外科 杨光煜。腋前线和锁骨中线之间第4肋间（中上叶切除）或第5肋间(下叶切除)。3.上肺静脉和肺动脉前干关系紧密(jnm)，解剖游离有困难，有时需要先切断支气管。与其他肺叶切除相反，中叶切除首先切断中叶肺静脉。Thanks,第六十四页，共六十四页。,