2022年医学专题—STEAMI-诊疗指南(1).ppt

STEAMI诊疗(zhnlio)指南,尚健慧,第一页，共三十二页。,AMI诊断(zhndun),主要依据：缺血性病史、ECG；典型症状：表现(bioxin)、时间；实验室检查：心肌损伤标志物（如经评估拟行再灌注治疗，不必等结果）；CK、CK_MB高于正常2倍以上才有意义。AMI的诊断应具备以下两条：缺血性胸痛的病史、ECG的动态演变、心肌生物标志物的动态改变；,第二页，共三十二页。,AMI风险(fngxin)评估,对疑诊AMI的患者进行风险评估：ST上抬程度越高，受累导联越多，风险越大；符合下列一项者符合高危患者：女性、70岁以上、AF、前壁AMI、肺部罗音、低血压、心动过速、DM；评估危险分层工具(gngj)：GRACE评分等；,第三页，共三十二页。,常规(chnggu)处理,一、吸氧、静脉通道、监护、持续ECG、SPO2及血压监测；二、吗啡：2-4mg iv，5-15min可重复，计量可增加至2-8mg；三、静脉硝酸甘油的应用建议：1、AMI并且有充血性心衰、大面积前壁MI、持续性缺血或高血压的患者发病后前24-48h（I类）2、有复发性心绞痛或持续性肺充血的患者连续使用(shyng)48h（I类）3、AMI但是无低血压、心动过缓或心动过速的用于前24-48h（IIb）4、大面积MI或有并发症的MI，连续静脉使用48h以上（IIb）5、SBP90mmHg或严重心动过缓（50bpm）（III类），心动过速，下壁伴右室AMI易出现低血压，应小心评估应用；,第四页，共三十二页。,常规(chnggu)处理,四、抗血小板治疗建议：1、如无禁忌症立即给予阿司匹林，第一天给予150-300mg，以后每天使用同样剂量（I类）；2、无论是否进行再灌注(gunzh)治疗，STEMEI均需在阿司匹林基础上联合氯吡格雷治疗（75岁以下首剂负荷300mg，之后75mg qd）（I类），至少应用14天（Ib类），推荐1年（IIa类）；五、受体阻滞剂建议1、无心衰、低心排、心源性休克危险增加和_blocker禁忌症的，应在24h内开始口服_blocker（I类）；STEMI发生24h内有早期禁忌症的应再次评估是否可用于二级预防（I类）；中至重度左心衰应使用_blocker为二级预防，并逐渐加量（I类）；2、不合并禁忌症的高血压患者可考虑静脉用药（IIa类）指南认为对血流动力学稳定且没有禁忌症的患者给予美托洛尔200mg/d口服是安全的，但仍建议开始给予美托洛尔时应慎用，从每次50mg起，每6h一次逐渐加量过度到200mg；六、阿托品建议：发生窦缓、AVB、窦性停博，可给予0.5-1.0mg iv，可3-5min重复，总量2.5mg；,第五页，共三十二页。,再灌注治疗(zhlio)的选择,STEMI就诊于可行PCI的医院时，应在就诊90min内行直接(zhji)PCI（Ia类）；STEMI患者就诊于不具备PCI能力的医院，且不能在90min内转入PCI中心实施PCI时，应在入院30min内接受溶栓治疗，除非具有禁忌症（Ib类）；溶栓治疗适应症1、ST抬高（两个或两个以上相邻导联抬高0.1mv以上），时间（12h），年龄75岁（I类）；2、束支传导阻滞（影响ST段分析）和提示AMI的病史（I类）3、ST段抬高，时间24h，缺血性胸痛消失（III类）；4、仅有ST段压低（III类）；溶栓与PCI等效时间窗2-3h注：指南中规定的时间并不是最佳时间，而是可接受的最长时间，再灌注治疗的时间应尽可能缩短；,第六页，共三十二页。,溶栓治疗(zhlio),时间窗通常设定在6h内，但同时也有多项研究证实6-12h仍有胸痛和ST段抬高者溶栓仍有临床益处；ST段抬高，年龄75岁（IIa类）者无论溶栓与否，死亡风险均较大，因此(ync)治疗的获益程度相对较低，但每1000例中可多挽救10人，应慎重评估利弊；ST段抬高，介于12-24h者，总的来说临床受益不大，对于有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高的患者，经慎重选择可进行溶栓治疗；就诊时SBP180mmHg和DBP110mmHg伴高危MI者，出血风险大，应考虑风险与临床受益相比，建议将血压降至正常或接近正常后行溶栓，建议首选PCI；,第七页，共三十二页。,溶栓治疗(zhlio),STEMI的再灌注治疗中，优先溶栓治疗的指征有：1、不能行PCI（导管室被占用、穿刺血管失败、无法转诊(zhun zhn)到导管室、无急诊PCI技术）；2、PCI耽误时间（门球时间90min）而溶栓治疗相对更快【（D-to-B）-（D-to-N）1h】,第八页，共三十二页。,溶栓治疗(zhlio)的禁忌症,既往(j wn)任何时候的出血性卒中或1年内的缺血性卒中或脑血管事件；已知的颅内肿瘤；近期2-4周内活动性内脏出血（月经除外）；可疑的主动脉夹层；,第九页，共三十二页。,溶栓治疗(zhlio)的注意事项及相对禁忌症,严重且不能控制的高血压（180/110mmHg,在低危AMI可作为绝对禁忌症）既往脑血管意外病史或上述禁忌症未列入的脑内疾病(jbng)；目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR 2-3）已知的出血倾向；近期创伤（2-4w），包括头外伤、创伤性CPR或较长时间（10min）的CPR或外科大手术（3w）；近期（2-4w）脏器出血；曾使用（尤其在2-5d）链激酶、阿尼普酶或曾对其过敏；妊娠、活动性消化性溃疡、慢性严重高血压病史；,第十页，共三十二页。,溶栓治疗的使用(shyng)方法,常用药物分三代第一代：尿激酶、链激酶，不具有纤维蛋白选择性；第二代：rt-PA，APSAC、Pro-UK，rt-PA半衰期短，再闭塞率高，需同时(tngsh)使用肝素；第三代：t-PA的变异体（rPA、nPA、TNK-tPA）和葡激酶（SAK），半衰期长，适合静脉推注；,第十一页，共三十二页。,尿激酶溶栓方案(fng n),据我国几项大规模临床试验结果，目前推荐剂量(jling)为150万U左右，30min内ivdrop，配合肝素 7500-10000u ih q12h，或低分子肝素 ih bid；尿激酶溶栓后多长时间加用肝素指南目前没有明确规定，建议4-6h查凝血功能，待凝血时间至正常值1.5倍以下开始使用；溶栓后肝素用法后述；,第十二页，共三十二页。,rt-PA溶栓方案(fng n),国外较普遍的用法为加速给药方案（GUSTO方案）：首先15mg iv，继之30min内ivgtt 0.75mg/kg（不超过50mg），再于60min内ivgtt 0.5mg/kg（不超过35mg）。15mg iv50mg于30min30mg于60min我国的方案为50mg方案：8mg iv，42mg 与90min内ivgtt；rt-PA溶栓前后必须(bx)配合肝素或低分子肝素应用；给药前肝素5000u iv，继之以1000u/h的速率ivgtt，以aPTT结果调整剂量，aPTT维持在60-80s；,第十三页，共三十二页。,药物(yow)治疗,抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷和噻氯匹定抗凝治疗：肝素(n s)、低分子肝素(n s)受体阻滞剂ACEICCB镁剂,第十四页，共三十二页。,抗血小板,阿司匹林：AMI急性期，150-300mg，首次服用时选择水溶性，或肠溶性嚼服，3天后改为小剂量50-150mg；噻氯匹定和氯吡格雷：无论是否接受再灌注治疗，STEMI患者均需在阿司匹林基础(jch)上联合应用氯吡格雷（75mg qd）（Ia类），至少应用14天（Ib），推荐1年以上（IIa）；75岁以下的溶栓治疗患者或未接受再灌注者，应口服首剂300mg（I），并长期（如1年）接受氯吡格雷（75mg/d）治疗（IIa类）；对75岁以上是否接受首剂300mg负荷剂量指南目前没有明确证据；,第十五页，共三十二页。,抗凝,I类指征-溶栓再灌注治疗者至少应接受48h抗凝治疗，最好于住院期间一直使用，最长8d【48h以后的抗凝，由于长期(chngq)应用普通肝素可引起血小板减少，故推荐使用普通肝素以外的的药物】IIa推荐 未行溶栓治疗的STEMI应接受抗凝治疗，疗程不超过8天。,第十六页，共三十二页。,抗凝用法(yn f),普通肝素 对于STEMI，肝素作为溶栓治疗的辅助用药；对于NSTEMI，肝素作为常规治疗；使用方法：5000u iv，继之1000u/h维持，每4-6h监测aPTT，维持INR1.5-2.0间，静脉肝素一般使用48h，以后改用7500U ih q12h，维持2-3d；低分子肝素 多个(du)临床试验证明在降低不稳定性心绞痛和NSTEMI心脏事件方面优于普通肝素，2004年以后3项临床试验证明部分低分子肝素亦可替代肝素用于STEMI抗凝治疗；该指南主要推荐依诺肝素和磺达肝素钠，不同的低分子肝素特点不同，应该对他们分别进行评价而不是看做一类抗凝剂；,第十七页，共三十二页。,受体阻滞剂,无心衰、低心排、心源性休克(xik)危险增加（危险因素包括：年龄70岁、SBP120mmHg、窦性心动过速110bpm、HR60bpm及距STEMI症状发作的时间较长）和其他受体阻滞剂相对禁忌症（PR0.24s、II/IIIAVB、哮喘发作、反应性气道疾病）的患者应在24h内开始口服受体阻滞剂（I类）；STEMI发生24h内有早期禁忌症的应再评价是否可用于二级预防（I类）；中至重度心衰应使用作为二级预防，并逐渐加量（I类）,第十八页，共三十二页。,受体阻滞剂解读(ji d),受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效，在无禁忌症的情况下应及早常规应用；目前指南认为对血流动力学稳定且没有禁忌症的患者给予200mg/d口服是安全的，建议开始给予美托洛尔时应谨慎，从50mg/d开始，每6h评估加量，逐渐增量(zn lin)；指南强调受体阻滞剂对极高危（包括射血分数低、心力衰竭、休克恢复期）患者二级预防的重要性，心肌梗死急性期病情一旦稳定，即应开始应用受体阻滞剂，并逐渐加量，坚持长期口服（I类推荐）；,第十九页，共三十二页。,ACEI,ACEI主要作用机制是通过影响(yngxing)心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心衰的发生率和病死率；目前几项大规模临床随机试验研究已确定AMI早起使用ACEI能降低病死率，尤其是前6周的病死率降低最显著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大；目前推荐AMI患者在症状发生36h内开始应用ACEI即可获益，前壁AMI、心功能差的患者益处大，对于DM患者益处更显著；在无禁忌症的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用；剂量和时限视患者情况而定，一般来说从低剂量逐渐加量；同时检测肾功能、血压；48h的晚期干预也能使患者获得较大益处；禁忌症：1）AMI急性期SBP90mmHg；2）出现严重肾衰竭（Cr265umol/l）；3）有双侧肾动脉狭窄病史者；4）ACEI过敏者；5）妊娠、哺乳期妇女等；,第二十页，共三十二页。,CCB,CCB在AMI治疗中不作一线用药；无论是AMI早期或晚期、Q波或非Q波AMI、是否合用受体阻滞剂，给予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死率，对部分(b fen)患者甚至有害，因此，在AMI常规治疗中CCB视为不宜使用的药物；,第二十一页，共三十二页。,地尔硫卓和维拉帕米,地尔硫卓 对于无左心衰的非Q波AMI，服用(f yn)地尔硫卓可降低再梗死率，有一定益处。AMI并发快室率AF，且无严重左心衰者可用静脉地尔硫卓（10mg iv，随后5-15ug/kg.min维持），时间不宜超过48h；应用过程中监测心率、血压等，如心率55bpm，应考虑减量或停药；AMI后频发梗死后心绞痛以及对受体阻滞剂禁忌的患者使用可获益；对AMI合并左心功能不全、AVB、严重窦缓、低血压者，该药为禁忌；维拉帕米 在降低AMI病死率方面无益处，但对于不适合使用受体阻滞剂者，若左室功能尚好，无左心室证据，在AMI数天后开始服用次要，可降低此类患者的死亡和再梗死复合终