2022年医学专题—PCI术后患者的心脏康复--指南与现实(2016盛京会)(1).ppt

沈阳军区总医院 张剑2016年7月 沈阳,PCI术后患者的心脏(xnzng)康复指南与现实,第一页，共四十五页。,主 要 内 容,PCI术后心脏(xnzng)康复的循证证据及临床获益,PCI术后心脏(xnzng)康复的相关机制,PCI术后心脏康复的实施(shsh)流程,主要内容,PCI治疗的现状及进展,本中心心脏康复经验,第二页，共四十五页。,近年来缺血性心脏病发病率大幅度增加，且20年内仍然会大幅度增长缺血性心脏病的PCI治疗及药物治疗已经与国际接轨PCI术后的危险因素(yn s)预防和治疗已经成为心血管临床的常规任务,缺血性心脏病已经成为(chngwi)威胁人类健康的重大的公共卫生问题,第三页，共四十五页。,随着技术更新，PCI后心血管风险(fngxin)进一步降低,黑人(Hirn)-BMS vs 黑人-DES,白人(bi rn)-BMS vs 白人-DES,黑人-BMS,白人-BMS,黑人-DES,白人-DES,死亡和心梗事件率,试验入组后天数,2015年刚刚发表的，美国大型PCI登记研究结果，3326名PCI患者随访2年，显示药物洗脱支架（DES）患者的预后显著优于裸支架（BMS）。,第四页，共四十五页。,PCI术后TIMI-3级血流，但-,PCI术后TIMI-3级血流患者(hunzh)仍有,31%,存在(cnzi)微循环障碍,74%,出现术中心肌(xnj)损伤,J Am Coll Cardiol.1998;31:338-43J Am Coll Cardiol.2002;40:662-8,稳定性冠心病患者使用PCI治疗可有效缓解心绞痛，改善心功能及生活质量，这已被20多年来相关临床试验和大量临床实践所证实,中华医学会 经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)指出：,行PCI术的患者,PCI：以斑块为中心？以血管为中心？,第五页，共四十五页。,研究入选2287例冠心病患者，随机分为PCI+优化药物（n=1149）或优化药物（n=1138）两个治疗组。主要(zhyo)终点为全因死亡和非致死性心肌梗死，随访期为2.57.0年（中位数4.6年）,优化药物联合(linh)或不联合(linh)PCI治疗稳定性冠心病,结论作为稳定性冠心病患者的起始治疗策略，PCI并未在优化药物治疗基础上降低(jingd)死亡、心肌梗死或其他主要心血管事件风险。,COURAGE研究,Boden WE,et al.N Engl J Med.2007;356:1503-16,第六页，共四十五页。,NEJM.2007;356:1503,n=2287，冠心病患者(hunzh)，随机分为PCI和最佳药物治疗2组,34%,42%,PCI+“最佳(zu ji)”药物组,“最佳(zu ji)”药物组,1年后仍有心绞痛发作的患者比例,常规血流动力学药物控制症状是不足够的,COURAGE研究,Boden WE,et al.N Engl J Med.2007;356:1503-16,第七页，共四十五页。,美国NHLBI报告：即使PCI技术(jsh)持续进步，术后1年心绞痛发生率仍高达20%,时间技术(jsh)特点,1997裸金属支架初步(chb)应用,1999统一格式裸金属支架,2001血管内近距离放射治疗,2004药物洗脱支架初步应用,2006药物洗脱支架,Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2009;2:607-615,NHLBI：美国国立心肺血液研究所从1997-2006年，连贯的入选8879例行PCI治疗的患者，评估术后患者症状和生活质量随时间变化的趋势,第八页，共四十五页。,血运重建后运动(yndng)耐量普遍下降40%(中国人群数据),北医三院进行的研究，N=326，急性心梗行PCI治疗患者，单支血管病变患者118例，多支血管病变完全血运重建患者112例，多支血管病变不完全血运重建患者96例，心梗后7-30天行心肺运动(yndng)试验，评估完全血运重建和不完全血运重建对运动(yndng)耐量的影响,Wei Zhao,Fuchen Zhang,Wei Gao,et al.J Cardiothorac Surg.2014 Mar 19;9:50,第九页，共四十五页。,PCI术后患者仍然(rngrn)面临诸多问题,PCI术后,死亡(swng),支架(zhji)内再狭窄,残余心绞痛,焦虑、抑郁,运动耐量下降,第十页，共四十五页。,主 要 内 容,PCI术后心脏(xnzng)康复的循证证据及临床获益,PCI术后心脏(xnzng)康复的相关机制,PCI术后心脏康复(kngf)的实施流程,主要内容,PCI治疗的现状及进展,本中心心脏康复经验,第十一页，共四十五页。,心绞痛症状与运动耐量降低形成(xngchng)恶性循环,第十二页，共四十五页。,IHD患者消除症状和恢复活动同等(tngdng)重要,J Am Coll Cardiol 2012;60:e44 164.,全面或近乎完全(wnqun)的消除心肌缺血症状,保持(boch)和恢复物理活动，功能状态和生活质量,第十三页，共四十五页。,美国指南推荐2005 and 2013,欧洲指南推荐2010,指南推荐(tujin)-心脏康复,第十四页，共四十五页。,PCI后患者管理指南IA类推荐心脏(xnzng)康复,心脏康复：推荐I类1.PCI术后应推荐患者进行医学指导(zhdo)下的运动锻炼，特别是在监测下锻炼的中高危患者,第十五页，共四十五页。,我国心脏康复处于起步(qb)阶段,第十六页，共四十五页。,学会(xuhu)制定心脏康复专家指南共识,第十七页，共四十五页。,本研究统计(tngj)了美国一个州的PCI患者参加心脏康复比例的变化 1994 到 2008.,Kashish Goel et al.Circulation.2011;123:2344-2352,PCI术后运动康复(kngf)已经越来越成为趋势,第十八页，共四十五页。,Goel K,Circulation 2011;123:2344-2352,PCI术后运动康复患者(hunzh)预后显著优于未康复患者(hunzh),45%总死亡率 31%心血管死亡率 27%死亡、心梗、靶血管(xugun)重建,Mayo Clinic:2 395患者(hunzh),40%心脏康复,Non-CR,CR,Non-CR,CR,Non-CR,CR,第十九页，共四十五页。,运动训练(xnlin)显著改善心绞痛症状,Yoshimitsu Soga,et al.Circ J.2011;75(10):2379-86,前瞻性观察性研究，入选3672例成功(chnggng)进行支架置入患者，患者分为运动训练组(n=1592)和对照组(2080)，评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响,第二十页，共四十五页。,运动训练显著提高(t go)稳定性冠心病患者运动耐量,Clair MS,et al.Clin Cardiol.2014;37(4):233-8,N=1312，经过(jnggu)介入或搭桥手术的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。参加36期心脏康复训练，对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异,第二十一页，共四十五页。,支架(zhji)管腔丢失（mm）,运动(yndng)康复改善PCI术后支架管腔丢失,本研究为随机对照临床试验,78名PCI急性(jxng)心梗患者，随机分入9个月运动康复和无康复对照组，观察支架管腔丢失情况。,Fig.2.Late lumen loss per stent according to treatment group.Median late luminal lossper patient with range.LLL:late lumen loss per stent.Boxes show the interquartilerange.p=0.02 for difference of late lumen loss per stent between groups.,0.140.57,0.540.88,P=0.02,第二十二页，共四十五页。,主 要 内 容,PCI术后心脏(xnzng)康复的循证证据及临床获益,PCI术后心脏康复的相关(xinggun)机制,PCI术后心脏康复的实施(shsh)流程,主要内容,PCI治疗的现状及进展,本中心心脏康复经验,第二十三页，共四十五页。,24,PCI术后心脏(xnzng)康复的可能机制,增强心肌收缩力增加冠状动脉血流，促冠脉侧支形成，增加电稳定性可调节血压和心率，降低血管阻力(zl)抑制心肌纤维化和病理性重构抑制或延缓动脉硬化的发生和进展减少血小板聚集改善内皮功能抑制炎症反应,第二十四页，共四十五页。,25,调节糖、脂代谢，增加胰岛素的敏感性减轻体重或保持(boch)理想体重改善神经内分泌和自主神经功能消除情绪紧张，有助于改善睡眠提高机体的最大摄氧量和运动耐力提高骨骼肌摄氧和利用氧能力改善生活质量和社会适应能力,冠心病患者规律的运动(yndng)训练可降低15-31%的全因死亡和心脏性死亡,PCI术后心脏康复的可能(knng)机制,第二十五页，共四十五页。,主 要 内 容,PCI术后心脏(xnzng)康复的循证证据及临床获益,PCI术后心脏(xnzng)康复的相关机制,PCI术后心脏(xnzng)康复的实施流程,主要内容,PCI治疗的现状及进展,本中心心脏康复经验,第二十六页，共四十五页。,何时开始心脏(xnzng)康复?,DTS VG,一项有关运动训练对心肌梗死后左心室重构影响的荟萃分析显示(xinsh)：开始越早、时间越久的运动训练对心室重塑的意义越大。,第二十七页，共四十五页。,时间窗：依病情个体化，一旦脱离危险期即开始 稳定患者：入院24h内不稳定患者：卧床时间宜延长(ynchng)，可37天待病情稳定后进行,急性期康复,PCI术后患者康复(kngf)程序,第二十八页，共四十五页。,PCI术后患者(hunzh)康复程序,急性期康复运动,第二十九页，共四十五页。,时间窗：出院后1-6个月运动训练内容：每周3-5次有或无心电血压监护下的运动包括(boku)有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等每次持续3090min，共3个月左右推荐运动康复次数为36次，不低于25次,稳定期心脏康复,PCI术后患者(hunzh)康复程序,第三十页，共四十五页。,31,PCI术后心脏康复运动(yndng)处方制定,运动强度：中低强度有氧运动无氧阈或6080%VO2 max/kg（METs）以最大心率的60%85%为指标RPE Borg分级约13-15级 运动方式：步行、自行车、太极拳运动时间(shjin)和频率：10-60分钟,第三十一页，共四十五页。,连续(linx)的间断的高强度间断的,训练(xnlin)模式,85-90%,30-40%,90-95%,50-60%,第三十二页，共四十五页。,33,PCI术后心脏康复(kngf)注意点,根据冠状动脉病变情况、心脏功能(gngnng)、年龄等将病人分为低、中和高运动强度康复组。长期坚持康复运动,出院后定期进行康复评定，监测心肌缺血及再狭窄的发生作为冠心病二级预防的重要部分术后病人接受抗凝抗血小板治疗,康复运动中应注意有无出血,第三十三页，共四十五页。,主 要 内 容,PCI术后心脏康复(kngf)的循证证据及临床获益,PCI术后心脏康复的相关(xinggun)机制,PCI术后心脏康复的实施(shsh)流程,主要内容,PCI治疗的现状及进展,本中心心脏康复经验,第三十四页，共四十五页。,沈阳军区总医院心脏康复中心开展工作以来，已经对2000余例患者(hunzh)进行了运动心肺评估目前平均日行运动心肺评估患者8-10人 评估患者中90%为PCI术后患者，高危患者1386例。,本中心(zhngxn)经验,第三十五页，共四十五页。,872例高危冠心病患者病因及介入诊疗(zhnlio)情况,本中心高危冠心病患者均为冠脉造影检查术后