2022年医学专题—ICU血液动力学监测(1).ppt

ICU血液(xuy)动力学监测,ICU高鑫,第一页，共七十二页。,ICU监测基本(jbn)原则,监测是一个连续的过程，而测量是一个间歇的观察（如ABP和袖带测量血压；PAP和PCWP；SO2和血气分析）。波形监测可以提供各种详情、趋势以及实时变化，能提供间断测量不可能提供的诊断信息。没有波形显示，只有数字显示压力与心率，将会丢失重要的诊断信息（如心律失常(xn l sh chn)、血液动力学异常）。波形不仅可以提供诊断细节，还可以证实显示数值正确与否。除床旁监测外ICU重点：尿量、血清K+Na+、血气分析,第二页，共七十二页。,监视器显示(xinsh),一般在屏幕顶部显示1或2个心电图导联，下方依次显示ABP、PAP、SO2。以不同颜色显示波形，迅速区分各种曲线。分别选择合适的标尺，以获得最大尺寸的波形或选择标准的标尺，屏幕上的水平网格线有助于观察数值。应保持ABP标尺恒定，以便于医护人员仅通过动脉压力(yl)曲线的位置即可大致判断血压。综合所有监测波形，提供最多的临床信息，作出最准确的诊断。监测结果必须结合临床。,第三页，共七十二页。,不可(bk)误为室颤,第四页，共七十二页。,第五页，共七十二页。,快速上升和下降(xijing)支重搏切迹平滑的缓慢下降支,第六页，共七十二页。,收缩压、舒张压、平均(pngjn)压,床旁监测仪报告的收缩压与舒张(shzhng)压数值是收缩期峰压和舒张(shzhng)末期谷压。平均动脉压等于动脉压力曲线下面积除以心搏时间。IABP监测的收缩压为辅助后的动脉收缩压。舒张压相同，都是辅助后的舒张压。,第七页，共七十二页。,与中心主动脉压相比，外周动脉波形收缩压较高（可增高20mmHg），而舒张压较低，因而脉压增宽。（用大剂量升压药时则不同）压力脉冲延迟达到周围部位，结果挠动脉收缩压上升支开始时间(shjin)晚于主动脉60ms。重搏切迹在外周动脉逐渐变得不清晰。,第八页，共七十二页。,外周袖带血压经常(jngchng)不同于动脉内血压。往往动脉内血压比袖带血压准确。,第九页，共七十二页。,右侧卧位时，传感器与心脏(xnzng)位置不变，ABP相同。左臂比心脏(xnzng)水平高20cm，因此NIBP（零点不同）降低为10565mmHg，而右臂为13595mmHg。,第十页，共七十二页。,主动脉瓣狭窄(xizhi)：波峰推迟，重搏切迹不清，脉压变窄,第十一页，共七十二页。,主动脉瓣关闭不全：波峰(bfng)高，脉压变大,第十二页，共七十二页。,漂浮(pio f)导管基础,Swan-Ganz气囊漂浮导管可通过测定肺毛细血管楔压（PCWP），间接了解左心房和左心室舒张末压（LVDEP）或左心室充盈压（LVFP），同时根据心排血量（CO）以及(yj)其他测得的数据，可比较全面、准确地反映心力衰竭时，心脏及血管的病理、生理改变。,第十三页，共七十二页。,简史,1929年,Werner Forssmann 第一个在自己身上穿入心导管。他原想探索一个直接将药物给入心脏的途径。有人提出(t ch)应用球囊辅助导管后15年，才由一位心脏病学家付诸实施。有一天在加利福尼亚州海滩上，H.J.C.Swan 注意到在平静的天气，一艘帆船在 快速行驶。因此才有开发出一种带降落伞或帆样装置的导管的想法。,第十四页，共七十二页。,禁忌症,三尖瓣或肺动脉瓣为机械瓣 右心血栓(xushun)或肿物三尖瓣或肺动脉瓣感染性心内膜炎,第十五页，共七十二页。,长度(chngd)100cm,第十六页，共七十二页。,第十七页，共七十二页。,第十八页，共七十二页。,第十九页，共七十二页。,第二十页，共七十二页。,第二十一页，共七十二页。,第二十二页，共七十二页。,常用右颈内静脉(jngmi)穿刺点,监测波形(b xn)胸部X线,第二十三页，共七十二页。,中心(zhngxn)静脉压,从实用的角度，认为CVP和右心房压力(yl)相等，因而两个术语相互替代。,第二十四页，共七十二页。,第二十五页，共七十二页。,第二十六页，共七十二页。,巨大a波三尖瓣狭窄心室顺应性降低房室同步性消失(xiosh)度房室传导阻滞其他形式房室分离,a波缺如(qu r)房颤交界区心律起搏心律室性心律,第二十七页，共七十二页。,第二十八页，共七十二页。,第二十九页，共七十二页。,巨大(jd)v波,三尖瓣返流心房无顺应性心室缺血或衰竭正常(zhngchng)可以随心室容量变化而暂时出现,第三十页，共七十二页。,三尖瓣返流,与收缩晚期从腔静脉进入右心房的静脉充盈导致的正常CVP曲线v波不同，三尖瓣返流的高振幅v波开始于收缩早期，使c波与v波融合，最常称为返流性v波。随着返流的加重，CVP曲线开始貌似右心室曲线，称为CVP心室化。监测仪显示的是心动周期内平均CVP，因此(ync)会高估RVEDP。,第三十一页，共七十二页。,第三十二页，共七十二页。,三尖瓣返流的巨大v波（18mmHg）使平均CVP增高（11mmHg)，因此在ECG的R波处，即在CVP的v波之前的数值，能够最佳(zu ji)评估右心室舒张末充盈压（8.5mmHg）。,第三十三页，共七十二页。,ICU 扩心病(xnbng)：三尖瓣返流的巨大v波,第三十四页，共七十二页。,一例缩窄性心包炎患者。心房平均压约 22 mm Hg，巨大a波和v波，深的x倾斜（表收缩期心房松弛）和y倾斜（表舒张(shzhng)早期，三尖瓣开放），且y倾斜幅度 x倾斜。呈“M”或“W”形锯齿状。,第三十五页，共七十二页。,ICU 2床，原有结核病史，入院疑诊缩窄性心包(xnbo)炎，后MRI为心包(xnbo)腔内占位，压迫右心房室。不是典型心包(xnbo)缩窄、限制型心肌病或右室梗死CVP图形。,第三十六页，共七十二页。,第三十七页，共七十二页。,第三十八页，共七十二页。,一例心肌淀粉样变性患者，上面是心电图，下面是右室压力波形，见舒张早期下陷(xi xin)-高台状波形-“平方根样”。这种患者心室的全部充盈实际是发生在舒张极早期，下陷原因为大量、快速的舒张早期充盈，高台状是因为舒张中、晚期仅有很少的心室容量扩充。,第三十九页，共七十二页。,缩窄性心包炎患者左室和右室压力波形，在房颤长间歇时舒张早期(zoq)下陷-高台状波形和心室舒张压呈直线状看得更清楚。,第四十页，共七十二页。,“舒张压增高”认为是导管(dogun)从右心室成功进入肺动脉的证据,第四十一页，共七十二页。,第四十二页，共七十二页。,PA上升支早于挠动脉上升支50ms，实际可以(ky)认为大致重合,第四十三页，共七十二页。,有时难以区分右心室压力(yl)与肺动脉压力(yl)因为血液从肺动脉流向左心房，肺动脉压力在舒张期随时间逐渐降低。因为血液流经开放的三尖瓣进入右心室，右心室压力在舒张期随时间而增高。,第四十四页，共七十二页。,第四十五页，共七十二页。,PAWP波形特征具有明显(mngxin)的a波和v波平均PAWP值低于平均肺动脉压平均PAWP值等于或低于肺动脉压舒张压,第四十六页，共七十二页。,左心房压力通过(tnggu)肺静脉、肺毛细血管、肺小动脉、肺动脉，平均延迟160ms。,第四十七页，共七十二页。,PAWP与右心房压比较(bjio),PAWP有2个波峰：a波和v波，而CVP有3个波峰。PAWP曲线上c波难以识别的原因：左心房(xnfng)的a波和c波不如右心房(xnfng)明显。心房收缩开始时心室收缩的间期（a波和c波）在心脏左侧较右侧短，结果左房a波与c波趋向重叠。,第四十八页，共七十二页。,通过肺动脉压力(yl)监测PAWP,由于PAWP记录到的左房压是从左心房逆传而来，因此，在正常情况下，这些波是右心室射血时产生的前向肺动脉压力的总和。PAP曲线变成一种组合波，反映了逆向和前向的成分。通过观察比较PAWP和PAP，没有必要反复充盈气囊测量PAWP，可通过PAP间接监测(jin c)。PAP测量值或波形发生明显变化，则应充盈气囊和测量楔压。,第四十九页，共七十二页。,通过(tnggu)肺动脉压监测PAWP,PAWP永远低于平均PAP,否则血流不会向前流动。PAWP低于肺动脉舒张压14mmHg。但是，当肺动脉和肺静脉张力变化时（败血症、急性呼衰、休克(xik)等），两者的关系可能变化，此时，应直接测PAWP。,第五十页，共七十二页。,PAWPLVEDP,二尖瓣狭窄左房粘液瘤肺栓塞二尖瓣返流导管尖端超过左房高度(god)低血容量心动过速,第五十一页，共七十二页。,PADLVEDP,左室顺应性降低较高LVEDP（25mmHg）（肺血管(xugun)床顺应性增加）主动脉瓣返流,第五十二页，共七十二页。,PADPAWP(14mmHg）,肺血管阻力(zl)增加肺动脉高压肺心病肺栓塞艾森曼格综合征心动过速,第五十三页，共七十二页。,第五十四页，共七十二页。,正确的导管尖端应接近肺门，因为气囊(qnng)放气时，导管会继续漂向外周。,第五十五页，共七十二页。,人工(rngng)读数,第五十六页，共七十二页。,不能区分PA和PAWP，可能导管无意中漂移(pio y)到肺动脉远端，造成未充盈气囊的导管头端楔嵌，结果未识别是PAWP图形，以为是肺动脉图形，充盈气囊，导致肺动脉破裂。,第五十七页，共七十二页。,第五十八页，共七十二页。,ICU 1床,扩心病(xnbng)，二尖瓣返流：PAWP 巨大v波,第五十九页，共七十二页。,第六十页，共七十二页。,急性(jxng)二尖瓣返流,第六十一页，共七十二页。,并未证实v波高度可以预测二尖瓣返流的严重程度，不如UCG。上图为二尖瓣返流，PAWP曲线上巨大 v波，在肺动脉曲线上使变形，呈双峰。下图为应用硝普钠后PAWP明显下降，尤其是v波幅度，提示(tsh)后负荷减轻减少了返流量。,第六十二页，共七十二页。,急性(jxng)二尖瓣返流,第六十三页，共七十二页。,呼吸对压力曲线(qxin)的影响,测压力是在胸腔内呼吸引起胸内压变化(binhu)会影响心脏和大血管自发吸气时，血液动力学压力下降自发呼气时，血液动力学压力上升机械通气吸气时，血液动力学压力上升机械通气呼气时，血液动力学压力下降,第六十四页，共七十二页。,第六十五页，共七十二页。,为减少呼吸(hx)影响，总在呼气末人工测量。此时胸内压最接近0。,第六十六页，共七十二页。,第六十七页，共七十二页。,第六十八页，共七十二页。,危重症治疗(zhlio)原则,危重症患者干预后，一定要通过持续(chx)监测，观察机体对干预的反应。一起走过的日子 激情燃烧的岁月,第六十九页，共七十二页。,第七十页，共七十二页。,第七十一页，共七十二页。,内容(nirng)总结,ICU血液动力学监测。波形监测可以提供各种详情、趋势以及实时变化，能提供间断测量不可能提供的诊断信息。波形不仅可以提供诊断细节，还可以证实显示数值正确与否。舒张压相同，都是辅助后的舒张压。呈“M”或“W”形锯齿状。PA上升支早于挠动脉上升支50ms，实际可以认为大致重合。因为血液流经开放(kifng)的三尖瓣进入右心室，右心室压力在舒张期随时间而增高。PAP测量值或波形发生明显变化，则应充盈气囊和测量楔压。激情燃烧的岁月,第七十二页，共七十二页。,