2022年医学专题—ICU病人镇痛镇静(1).ppt

ICU病人(bngrn)镇痛镇静,第一页，共三十五页。,抗感染,休克(xik).容量,肝肾(n shn)衰竭,呼吸衰竭,镇静,心脏(xnzng)衰竭,General Hospital of JiNan Command,第二页，共三十五页。,General Hospital of JiNan Command,第三页，共三十五页。,General Hospital of JiNan Command,第四页，共三十五页。,General Hospital of JiNan Command,第五页，共三十五页。,玩火应有度镇静(zhnjng)需评估,General Hospital of JiNan Command,第六页，共三十五页。,镇静需要(xyo)合理的评估,镇静程度过浅使病人继续处于焦虑(jiol)和恐惧中；过深又会延长机械通气时间，影响血液动力学；合理的评估十分必要。,General Hospital of JiNan Command,第七页，共三十五页。,3种常用评估(pn)标准,Ramsay 标准评分；镇静(zhnjng)一激动评分(sedationagitation scale，SAS)；Brussels 镇静评分(Brussels sedationscale)。,General Hospital of JiNan Command,第八页，共三十五页。,Ramsay标准(biozhn)评分,评分 临床特点1 焦虑 激动，躁动2 合作，安静，接受机械通气3 镇静 有反应能力，可服从命令4 入睡，刺激眉间反应迅速5 入睡，刺激眉间反应迟钝6 入睡，刺激眉间无反应samsay标准(biozhn)评分最早提出，应用最广，分级明确，易于掌握；,General Hospital of JiNan Command,第九页，共三十五页。,镇静-激动（SAS）评分分级(fn j)细致，尤适于机械通气的患者,评分 临床特点7 危险的激动 牵拉气管插管，企图拔动尿管，爬上床围攻击 医护人员翻来覆去(fn li f q)。6 十分激动 虽经频繁口头提醒，要求其克制，但不能平静，需束缚其身体；常咬气管插管。5 激动的 焦虑或轻度激动，企图坐起经医护人员解释可安静。4 安静且合作 安静易唤醒听从医护人员指令3 镇静 牵拉气管插管不易唤醒，声音刺激和轻摇病人 身体可转醒，但很快又恢复至原来状态，可听从简单指令：2 深度镇静 可被物理刺激唤醒，但不能交流亦不听从指令可有自发运动。1 不能被唤醒 对有害刺激只有轻微或几乎无反应，不能交流不能听从指令,General Hospital of JiNan Command,第十页，共三十五页。,Brussels镇静(zhnjng)评分,评分 临床特点1 不能被唤醒2 对疼痛刺激有反应(fnyng)但对声音刺激无反应(fnyng)3 对声音刺激有反应4 清醒且平静5 激动Brussels镇静评分相对简单易记，各级别之间差别明显。,General Hospital of JiNan Command,第十一页，共三十五页。,必须指出，不同的病人有不同的镇静水平，而同一个病人的不同病程，又也有不同的镇静水平。例如，在Ramsay评分(png fn)中对于一般的ICU 病人宜在Ramsay 3分；对于手术后较大创伤后使用肌松药的病人应使其达到Ramsay 5-6分；相反，对于病情平稳的患者只需达到Ramsay 2分。又如，在SAS评分中某病人处于急性呼吸窘迫综合征呼吸机辅助通气时，SAS应达2分，使患者处于深度镇静；而几周后当患者脱机后，SAS为4分较为合适。,General Hospital of JiNan Command,第十二页，共三十五页。,ICU病人镇痛治疗(zhlio)的方法与药物选择,General Hospital of JiNan Command,第十三页，共三十五页。,阿片类镇痛药,分 类,阿片(pin)受体激动剂：吗啡、芬太尼、哌替啶,阿片受体激动(jdng)-拮抗剂：喷他佐辛、氢溴酸稀丙吗啡,阿片(pin)受体拮抗剂：纳洛酮、纳曲酮,General Hospital of JiNan Command,第十四页，共三十五页。,1、阿片类镇痛药镇痛(zhn tn)效价,General Hospital of JiNan Command,第十五页，共三十五页。,盐酸(yn sun)哌替啶独有作用,1、奎尼丁样作用(zuyng),2、封顶(fn dn)效应ceiling effect,3、阿托品样作用,General Hospital of JiNan Command,第十六页，共三十五页。,阿片类镇痛药不良反应,中枢神经系统：兴奋、抑制(yzh)呼吸抑制胃肠道反应瞳孔缩小（哌替啶除外）皮肤瘙痒尿潴留药物依赖性,General Hospital of JiNan Command,第十七页，共三十五页。,推荐(tujin)意见：,1应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级）2对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡(ma fi)；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。3急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。4瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。5持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）。,General Hospital of JiNan Command,第十八页，共三十五页。,2、非阿片类中枢性镇痛药,近年来合成(hchng)的镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药。曲马多可与阿片受体结合，但亲和力很弱，对受体的亲和力相当于吗啡的1/6000，对k和受体的亲和力则仅为对受体的1/25。镇痛强度约为吗啡的1/10。,General Hospital of JiNan Command,第十九页，共三十五页。,3、非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs),NSAIDs的作用(zuyng)机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶-环氧化酶（COX）达到镇痛效果。代表药物如对乙酰氨基酚、氯诺昔康、帕瑞昔布钠（parecoxib sodium)等。,General Hospital of JiNan Command,第二十页，共三十五页。,帕瑞昔布钠（parecoxib sodium 特耐)镇痛强度：40mg相当于吗啡6mg。起效时间：7-13min，有效时间：6-12h。联合应用：如阿片类。安全性：不影响血小板、胃肠道不良反应显著低。在非心血管手术中连续应用3天不增加心血管的危险。用法与用量：40mg 静脉注射或肌肉注射1/12h，日最大剂量80mg，可用盐水或葡萄糖配制(pizh)。注意事项：1.连续应用不超过3天。2.不能替代阿司匹林。3.胃肠道并发症。4.皮肤反应。如：皮肤粘膜眼综合征、多形性红斑等。,General Hospital of JiNan Command,第二十一页，共三十五页。,4、局麻(j m)药物,局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间(shjin)长及镇痛效果好，目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。推荐意见：局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测（C级）。,General Hospital of JiNan Command,第二十二页，共三十五页。,ICU病人镇静治疗(zhlio)的药物选择,General Hospital of JiNan Command,第二十三页，共三十五页。,1、咪唑(m zu)安定,苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。作用强度(qingd)是安定的23倍，其血浆清除率高于安定和氯羟安定，故其起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人。但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显；部分病人还可产生耐受现象。丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率。,General Hospital of JiNan Command,第二十四页，共三十五页。,2、氯羟安定(ndng),ICU病人长期镇静治疗的首选药物（？）由于其起效较慢，半衰期长（作用较安定强5倍，半衰期12-16h），故不适于治疗急性躁动。氯羟安定的优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死(hui s)代谢性酸中毒及高渗透压状态。Liu LL,Gropper MA.Postoperative analgesia and sedation in the adult intensive care unit.A guide to drug selection.Drugs,2003;63(8):755-67,General Hospital of JiNan Command,第二十五页，共三十五页。,3、安定(ndng),安定具有抗焦虑和抗惊厥作用(zuyng)，作用(zuyng)与剂量相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动病人的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。,General Hospital of JiNan Command,第二十六页，共三十五页。,苯二氮卓类药物有其相应的竞争性拮抗剂氟马西尼(flumazenil)，但应慎重使用，需注意两者的药效学和药动学差异，以免因拮抗后再度(zid)镇静而危及生命。,General Hospital of JiNan Command,第二十七页，共三十五页。,丙泊酚,丙泊酚是一种广泛使用的静脉(jngmi)镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用 肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升。,General Hospital of JiNan Command,第二十八页，共三十五页。,丙泊酚,丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响(yngxing)与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症。2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率 曾军等，丙泊酚和咪唑安定用于ICU机械通气镇静效果的比较,临床麻醉学杂志，2004，20（11）,General Hospital of JiNan Command,第二十九页，共三十五页。,推荐(tujin)意见,1 对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。（C级）2 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。（B级）3短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级)4长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。(C级)5对接受镇静治疗的病人，应提倡(tchng)实施每日唤醒计划。(A级)6镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。(C级),General Hospital of JiNan Command,第三十页，共三十五页。,常用镇静药物的负荷剂量与维持(wich)剂量参考,General Hospital of JiNan Command,第三十一页，共三十五页。,2受体激动剂,2受体激动剂有很强的镇静、抗焦虑作用，且同时(tngsh)具有镇痛作用，可减少阿片类药物的用量，其亦具有抗