2022年医学专题—.复杂性腹腔感染的处理-毛恩强(1).ppt

复杂性腹腔感染(gnrn)的治疗,毛恩强上海交通大学附属(fsh)瑞金医院ICU/急诊科,第一页，共五十六页。,复杂性腹腔(fqing)内感染,复杂性腹腔内感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染扩散至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和/或脓肿有原发的感染灶发生扩散，继发细菌种类(zhngli)复杂出现在原发与继发 性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎 或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎,第二页，共五十六页。,重症急性胰腺炎,第三页，共五十六页。,常见疾病与状态(zhungti),肝胆系统ACST：尤其是伴有胆漏胆漏：胆道相关手术、Child 手术、肝破裂(pli)、肝移植胆囊坏疽或穿孔：肝脓肿：腹腔渗液或血源性播散,第四页，共五十六页。,第五页，共五十六页。,胃肠道食道漏：食道与胃或空肠的吻合口漏胃漏：创伤或炎症引起十二指肠漏：医源性或感染引起小肠漏：造瘘口漏结肠漏：感染或IBD阴道直肠(zhchng)瘘：手术损伤肠间脓肿：引流不畅致剩余感染期,第六页，共五十六页。,第七页，共五十六页。,胰腺相关感染(gnrn)重症胰腺炎后腹膜后感染坏死组织感染消化道漏：胰漏、胆漏、肠漏、胃漏剩余感染,第八页，共五十六页。,Clinical Infectious Diseases 2021;50:13364,复杂性腹腔(fqing)内感染常见微生物,1237例腹腔内微生物学(wi shn w xu)确诊的感染,第九页，共五十六页。,第十页，共五十六页。,第十一页，共五十六页。,第十二页，共五十六页。,复杂腹腔感染(gnrn)的治疗,外科引流抗生素经验性降阶梯(jit)停止抗生素应用的指征Sepsis处理,第十三页，共五十六页。,外科(wik)引流,根底的治疗原那么上外科感染需行引流(SAP例外)耐药菌源于引流推迟(tuch)引流(Operation and/or MID)指征消化道漏难以控制的Sepsis,第十四页，共五十六页。,强化治疗48小时仍不能控制(kngzh)的感染抗生素广覆盖或目标性治疗：G-、G+、抗真菌纠正贫血，Hb80g/l纠正低蛋白血症，30g/l负水平衡，消除第三间隙的液体,第十五页，共五十六页。,引流的方法选择开腹引流：消化道漏、无法穿刺引流的感染灶微创引流包裹良好且具体表较近剩余感染难以施行手术急性肾衰病人(bngrn)推迟手术,第十六页，共五十六页。,急诊或亚急诊外科引流感染灶术前腹部增强CT“行军地图一旦(ydn)疑心外科感染，应积极诊断，果断处理留置三腔或双腔引流管主动引流留置空肠营养途径，如空肠造瘘、鼻空肠管等,第十七页，共五十六页。,第十八页，共五十六页。,外科引流对脏器的影响手术导致毒素扩散，大量吸收中毒性休克心肌(xnj)损伤：心脏骤停呼吸：ARDS肾脏：Septic ARFDIC,第十九页，共五十六页。,防止脏器损伤的措施(cush)充分引流感染灶，但不过度“无毒素手术“DCS手术理念术中可给予糖皮质激素,第二十页，共五十六页。,抗生素的选择与应用(yngyng)策略,抗生素,宿主(szh),细菌(xjn),临床转归,微生物学(原发疾病及状态)细菌 耐药性,药代动力学ADME给药方案,药效学 抗菌谱 PK/PD杀菌剂/抑菌剂PAE(Postantibiotic Effects)联合,临床疗效 细菌去除患者依从性耐受性 费用/效益不良反响,宿主 免疫力 植入物肝肾功能 初始治疗 手术,第二十一页，共五十六页。,2004年全球(qunqi)IAIs 病原菌监测,肠杆菌科占占整个(zhngg)革兰阴性杆菌的86%,Rossi F,Baquero F,Hsueh PR,et al.In vitro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide:2004 results from SMART(Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends).J Antimicrob Chemother.2006;58(1):205-10.,肠杆菌(gnjn)科是IAIs最常见的革兰阴性病原菌,n=6156,第二十二页，共五十六页。,20022004年亚太地区(y ti d q)IAIs病原菌监测,Po-Ren Hsueh,Peter Michael Hawkey.Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia.International Journal of Antimicrobial Agents 30(2007)129133.,肠杆菌科占整个别离菌的82%(983/1198)铜绿假单胞菌占9%(108/1198)与全球(qunqi)的分布趋势相似,肠杆菌科依然是IAIs最常见(chn jin)的感染病原菌,占别离菌的百分比(%),第二十三页，共五十六页。,复杂性腹腔内感染(gnrn)的常用抗生素,World Journal of Emergency Surgery 2021,8:3,第二十四页，共五十六页。,对金葡菌的体外抗菌活性比较(bjio),Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75(2021)331336,第二十五页，共五十六页。,对产ESBL大肠(dchng)埃希菌的体外抗菌活性比较,Ann Clin Microbiol Antimicrob.2021;11:29,第二十六页，共五十六页。,对肠杆菌属的体外抗菌活性比较(bjio),Ann Clin Microbiol Antimicrob.2021;11:29,第二十七页，共五十六页。,对鲍曼不动杆菌(gnjn)的体外抗菌活性比较,Ann Clin Microbiol Antimicrob.2021;11:29,第二十八页，共五十六页。,替加环素及对照(duzho)药治疗不同感染的病死率,Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75(2021)331336,第二十九页，共五十六页。,单药治疗(zhlio)的广谱或超广谱抗菌谱,同一类中根据产物(chnw)变化,具有(jyu)体外活性,没有体外活性,第三十页，共五十六页。,替加环素治疗复杂性腹腔(fqing)内感染的PK/PD,多因素logistic回归分析模型预测临床(ln chun)治愈的因素,Antimicrob Agents Chemother.2021 March;54(3):12071212.,第三十一页，共五十六页。,替加环素的PK/PD 特性(txng),Adapted from Muralidharan G,et al.Antimicrob Agents Chemother.2005;49:220-229.,AUC随剂量增加(zngji)而呈线性增加(zngji)(12.5 to 300 mg 静滴大于 1 小时),第三十二页，共五十六页。,低血清水平Cmax=0.87 g/mL Cmin=0.13 g/mL稳态血药 24-hr AUC:6.4 0.76t=42 小时=q12hVss=639 L,明显的组织摄取静脉用药物80%通过(tnggu)胆道排泄.,稳态血药浓度,0.01,0.1,1,10,0,2,4,6,8,10,12,给药后时间(shjin)(hr),血药浓度log值(g/mL),替加环素药代动力学特性(txng),Tygacil package insert.Wyeth Pharmaceuticals;2004.,第三十三页，共五十六页。,多重耐药(MDR)肠杆菌(gnjn)科泛滥！,在我国，“ESKAPE多重耐药菌株检出率高，G-菌以产ESBL菌株为主7,*在G-菌中的检出率#可分型万古霉素耐药肠球菌(qijn)在粪肠球菌(qijn)和屎肠球菌(qijn)中的检出率,6723/42415,2021年的世界卫生日主题(zht)抵御耐药性 6,在全球范围内，“ESKAPE耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因5,7.胡付品等.中国感染与化疗杂志.2021;12(5):321-329.,KPC：耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯杆菌,第三十四页，共五十六页。,复杂(fz)腹腔感染病人的抗生素应用,初始经验治疗充分外科引流后剩余感染(gnrn)或引流不畅停止指征,第三十五页，共五十六页。,初始经验治疗G-细菌更为(n wi)多见：消化道穿孔、胆漏G+细菌：除胆漏或胆道感染外，早期一般不选择真菌不予考虑重症胰腺炎：广谱G-细菌、G+细菌的抗生素,第三十六页，共五十六页。,充分外科引流(ynli)后术后3-5天继续术前抗生素抗生素调整根据术中微生物依据尽快降低抗生素级别无微生物依据的病人，经验性降低抗生素级别,第三十七页，共五十六页。,剩余感染或引流不畅营养不良、广谱抗生素长期应用(yngyng)、免疫低下MDR和PDR细菌大量繁殖非发酵，铜绿、鲍曼、嗜麦芽发酵肠杆菌，肺克特治星和替加环素首选,第三十八页，共五十六页。,腹腔(fqing)内感染治疗指南,World Journal of Emergency Surgery 2021,8:3,第三十九页，共五十六页。,2010 IDSA 复杂腹腔感染指南12,2013 WSES腹腔感染指南1,12.Solomkin JS,et al.Clinical Infectious Diseases.2021;50:13364.1.Sartelli M,et al.World Journal of Emergency Surgery.2021,8:3.,国际腹腔感染(gnrn)指南建议:应基于严重度和/或MDR感染危险因素分级治疗,第四十页，共五十六页。,碳青霉烯类+替加环素,第四十一页，共五十六页。,替加环素+SMZ,WBC、PCT、CRP逐渐(zhjin)降至正常，1周时间,第四十二页，共五十六页。,第四十三页，共五十六页。,第四十四页，共五十六页。,第四十五页，共五十六页。,第四十六页，共五十六页。,第四十七页，共五十六页。,舒普深+替加环素,第四十八页，共五十六页。,第四十九页，共五十六页。,第五十页，共五十六页。,第五十一页，共五十六页。,停止抗生素指征SIRS消失(xiosh)【必需具备】PCT+CRP+LPS均恢复正常有效外科引流和/或感染灶包裹完整肠道营养恢复,同时满足(mnz)+，最好满足,第五十二页，共五十六页。,抗生素,细菌(xjn),宿主(szh),耐药性,杀菌剂,感染(gnrn),免疫,不良反响,药效学,第五十三页，共五十六页。,Sepsis的处理体液分布脏器功能保护抗凝机械(jxi)通气肠道与营养肝、肾、心,第五十四页，共五十六页。,THANKS,第五十五页，共五十六页。,内容(nirng)总结,复杂性腹腔感染的治疗。抗生素广覆盖或目标性治疗：G-、G+、抗真菌。开腹引流：消化道漏、无法穿刺引流的感染灶。留置三腔或双腔引流管主动引流。留置空肠营养途径，如空肠造瘘、鼻空肠管等。肠杆菌科占占整个革兰阴性(ynxng)杆菌的86%。肠杆菌科占整个别离菌的82%(983/1198)。多因素logistic回归分析模型预测临床治愈的因素。#可分型万古霉素耐药肠球菌在粪肠球菌和屎肠球菌中的检出率。非发酵，铜绿、鲍曼、嗜麦芽,第五十六页，共五十六页。,