易群-20141109四川省呼吸年会肺高压诊治进展简版3.ppt

肺动脉高压的诊治进展,四川大学华西医院 呼吸科华西医院肺血管疾病诊治中心 易 群,Pulmonary hypertension定 义,是一组由异源性疾病和不同发病机制引起的以肺血管阻力持续增加为特征的临床-病理生理综合征。临床表现为右心室后负荷增加，活动耐力下降，严重者可以发生右心衰竭而死亡 是最严重的具有潜在致命性的慢性肺循环疾病。,肺动脉高压的临床定义,PH是一个血流动力学概念诊断标准 在海平面状态下、静息时、右心导管检查肺动脉平均压（mPAP）25mmHg。这个诊断标准为国内外所有PH临床试验和注册登记研究所采用 正常的mPAP:12-16 mmHg,*Oudiz R,2002 Cardiac Catheterization in PAH:A Guide to Proper use Advances in PH 2002;1(2):15-21,肺动脉高压的分类（2013年，尼斯）,1肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤样增生症 1”新生儿持续性肺动脉高压,2.左心疾病相关性肺动脉高压,4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）,不同病因肺动脉高压的存活率,McLaughlin VV et al.CHEST 2004;126:78S-91S,先天性心脏病(CHD),特发性肺动脉高压(IPAH),结缔组织病(CTD),HIV,从确诊为PAH起,中位生存时间：2.8年,Koh,et al.Br J Rheumatol 1996;35:989-993,硬皮病存活率,从PAH确诊起时间(年),PAH/硬皮病(SSc)(n=17),累及肺脏(无PAH,n=73),未累及心、肺或肾脏(n=138),0,20,40,60,80,100,存活率(%),0,2,6,8,10,12,4,中国PAH患者的生存率低于欧美国家,李南等.心血管病学进展.2011;32(6):788-91.Jing ZC,Xu XQ,et al.Chest.2007 Aug;132(2):373-9.Benza RL et al.Chest.2012 Jan 26.Epub ahead of print,中国PAH患者的生存率远低于以下欧美国家,中国PAH的诊疗现状早期诊断仍是挑战！,研究显示：近年来中国PAH患者的从症状初发至确诊时间呈现明显的缩短趋势，应与诊断知晓率、疾病认知率逐渐改善有关。,Jing ZC,Xu XQ,et al.Chest.2007 Aug;132(2):373-9.,P=0.028 vs.1999-2000,缺乏有效治疗药物，致PAH患者生存率低,2006年前，中国对PAH的治疗只有常规治疗钙通道阻滞剂是最常用的PAH治疗药物,Jing ZC,Xu XQ,et al.Chest.2007 Aug;132(2):373-9.,美国胸科医师学会(ACCP)循证医学为基础的肺动脉高压临床实践指南,2010年中国肺高血压诊疗指南,超声心动图检查是首选的筛查和早期诊断的无创检查,右房&右室肥大 室间隔扁平现象(IVS)腔静脉扩张作用：定性诊断和测定肺动脉压力三尖瓣返流肺动脉收缩压(PASP)升高（36-50mm Hg）,筛选方法：超声心动图,心导管检查：长期以来是肺动脉高压诊断的金标准,血流动力学参数,RHC直接测得下列参数:右房压(RAP)肺毛细血管楔压(PCWP)可估算左房的充盈压 肺动脉压(PAP)心输出量(CO),通过计算获得的参数:mPAP肺动脉舒张压+（肺动脉收缩压-肺动脉舒张压)/3 PVR(肺血管阻力)80 x(mPAP-PCWP)/CO,PAP=COxPVR,静注依前列醇静注腺苷或者吸入NO,无反应,平均肺动脉压降低幅度10mmHg平均肺动脉压下降至40mmHg心输出量正常或者升高,血流动力学监测下进行钙离子拮抗剂试验性治疗,考虑波生坦或者前列环素类似物,通过Swan-Ganz导管检查评估PAH的血管反应性：使用CCBs的依据,Galie et al,2004(JACC),有反应,PAH规范治疗带来获益更多,改善症状改善运动耐量改善血流动力延缓临床恶化改善生活质量提高生存率,PAH治疗发展,1980s：传统治疗；1981年：心肺移植；1982年：大剂量钙离子拮抗剂治疗；1992年：静脉前列环素2000年：前列环素类似物（皮下、口服）、内皮素受体拮抗剂2004年 吸入iloprost（万他维）2005年 磷酸二酯酶5抑制剂（西地那非被批准）2007年 口服安贝生坦（ambrisentan，选择性 ERA拮抗剂)未来：他汀类、基因治疗、内皮祖细胞植入？,一般措施避免剧烈的体力活动(以症状的出现为指导)避免前往高海拔地区(1000 m)禁忌妊娠尽可能避免外科手术避免使用鼻腔减充血药“传统”治疗口服抗凝药（华法令;INR 2-3)：C级根据需要吸氧：C级 根据需要使用利尿剂：C级地高辛：C级钙离子拮抗剂：C级,PAH的“传统”治疗,不到10%的肺动脉高压患者对CCB敏感；小于5%的患者长期阳性。对CCB敏感的主要是特发性肺动脉高压患者；对急性血管反应性试验无反应或者有反应且保持在NYHA 级者，应当考虑用前列腺素类药物治疗，或者内皮素受体拮抗剂，,Humbert,Sitbon,Simonneau.N Engl J Med 2004;351:1425-36,依前列醇（Epoprostenol）,依前列醇(Epoprostenol，Flolan)-半衰期:2-3分钟-持续点滴-(2-4ng/kg/min 25-40 ng/kg/min)副作用头痛,脸红,下颌痛,腹泻,恶心,皮疹,肌肉骨骼痛过量 低血压,高输出，心力衰竭 突然中断 恶化或死亡导管相关的感染,贝前列素(Beraprost sodium，Berasil),化学性质稳定,口服有效主治：慢性动脉闭塞性疾病,20微克*10片 66.00元用法：40ug tid,万他维（Ventavis）,伊洛前列素(iloprost)是一种化学性质稳定的前列环素类似物,可以雾化吸入给药。单次吸入可以使mPAP降低10%20%,作用持4560min。万他维 2ml（伊洛前列素 20g）/支，550元/支，每天吸入6-9次，每次半支。,肺动脉高压导致右心衰竭患者首选抢救药物，是控制心脏外科手术围术期PAH的重要方法也是WHO心功能IIIIV级患者的一线用药,Selexipag,选择性前列环素受体激动剂，高选择结合PGI2受体，起到扩张血管的作用。GRIPHON临床研究,波生坦（全可力）在我国注册的适应征是：第I大类肺动脉高压。美国FDA批准：WHO功能分级III级和IV级的所有类型的肺动脉高压，包括先心。125 mg*56 粒/盒，27720.00元/盒 19980.00元/盒 中华慈善总会：1:4援助,安立生坦（凡瑞克）,高选择性内素受体拮抗剂适用于治疗WHO功能分级为级或级的肺动脉高压患者其突出优点是肝功能异常发生率低。,5mg 30 片 价格：9800元,Macitemtan,5磷酸二酯酶抑制剂,2005年6月,美国国家食品与药品管理局(FDA)已批准西地那非（sildenafil）20 mg tid 用于PAH治疗。但我国尚未批准西地那非用于PAH的治疗。我国也没有治疗肺动脉高压的专用剂型。,伐地那非（vardenafil）,Jing ZC,Jiang X,Wu BX,et al.Vardenafil therapy for patients with pulmonary arterial hypertension.Heart,2009,95:1531-1536.,20mg*4片/盒 130.00元5mg，Qd 持续24周后 5mg Bid,PHIRST研究,FDA 2009年批准他达拉非 40mg qd 用于肺动脉高压(PAH)的治疗,Riociguat,CHEST-1 and CHEST-2 N Engl J Med.2013 Jul 25;369(4):319-29.结论：Riociguat significantly improved exercise capacity and pulmonary vascular resistance in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension.PATENT-1 and PATENT-2 N Engl J Med.2013 Jul 25;369(4):330-40.结论：Riociguat significantly improved exercise capacity and secondary efficacy end points in patients with pulmonary arterial hypertension.,静脉注射法舒地尔（fasudil，商品名：川威）,使用方法：0.9%NS 48ml+法舒地尔30mg/q8h 静脉泵入（30mg/h 泵入）,Rho激酶抑制剂已被公认为比较有潜力的新兴PAH治疗药物,-2010年中国肺高血压诊治指南,【功能主治】改善和预防由神经介质、体液缩血管物质及蛛网膜下腔出血后血肿或血凝块的机械刺激等引起的脑血管痉挛，扩张脑血管，改善脑缺血症状。,Terguride,Eur Respir Rev 2012；21：126，321-327,伊马替尼（格列卫）,血小板源性生长因子受体抑制剂,新英格兰医学杂志2013年8月,丹参酮A磺酸钠注射液,丹参酮A磺酸钠可用于心脏疾病的辅助治疗,治 疗 策 略,干预基础病因和存在的（或潜在的）危险因素、改善生活方式；根据PAH的不同临床类型制订个体化治疗方案;根据PAH的功能分类，选择降低PAH药物；,目前评估PAH严重程度的指标,6MWD(6分钟步行距离)许多研究的主要终点方便管理与很多结果相关BDI（呼吸困难指数）NYHA/WHO功能分级改变许多研究的次要终点,生化标记物-BNP/NT-proBNP超声心动图血流动力学,2009 ESC/ERS 指南：治疗流程,ESC;ERS;ISHLT,Gali N,et al.European Heart Journal(2009)30,24932537,