急诊必修急诊抢救程序.ppt

评估ABC开放静脉通路心电监护及SPO2监护保持呼吸通畅评估生命体征吸氧评估神志、瞳孔、肢体活动及各种反射,诊断,高温或烈日暴晒环境中引起体温调节功能紊乱，以高热、无汗及中枢症状为主的综合征。,密切观察神志,瞳孔,生命体征病室宜阴凉通风,控制室温2225 保持呼吸道通畅，合理给氧静脉输液速度:510分钟宜慢,以 3040滴/分钟为宜体温监护:降至38 即终止降温,但不让体温回升血压监护:收缩压维持在90mmHg 以上,以防脱水血气分析,电解质,肾功能监测,对症处理：惊厥:巴比妥类及降温药物改为冬眠号脑水肿DIC肺水肿休克见相关程序肾衰感染诱发心律失常,空调房间2025物理降温头部置水帽大血管处置冰袋冷水擦身酒精擦浴冰水灌肠药物降温氯丙嗪2050mg加入冰5%GNS中静滴消炎痛栓塞肛 激素治疗：Dxm,氢化可的松中暑痉挛：用10%葡酸钙1020 ml稀释后静注,急诊室,现场急救,立即脱离高温环境，置阴凉处休息补充含盐饮料,中暑的急救程序,常有引起肾衰的原发病或感染、失水、失血、失盐、过敏、中毒、休克、烧伤、严重创伤等原因所致。临床以少尿、闭尿、恶心、呕吐、代谢紊乱为主要特征。可分为肾前性、肾性、肾后性三种，有少尿性和无尿型尿常规和肾功能检查异常，肌酐、尿素氮明显增高。,诊断,立即检查肾功能、电解质、血气分析 留置导尿管，观察尿量、尿色、尿常规、尿比重，记录每小时尿量及24h出入量心电监护、观察心率、心律、S-T段变化根据CVP及尿量控制输液速度生命体征监测合理饮食无菌操作，预防感染,氮质血症：给予优质蛋白812g/日，或配给GS+AA，可采用胃肠道外营养同化激素，丙苯酸若龙，促氮质代谢口服大黄，浦公英灌肠或甘露醇、山梨醇应用苏打合理使用利尿剂高血钾症：GS+R2疗法 葡酸钙利尿剂离子交换树脂 克分子乳酸钠 苏打应用 透析疗法K+6.5mEg/L酸中毒：5%苏打 11.2%乳酸钠(对缺O2、肝功能失常不宜应用 透析疗法尿毒症：纠正水电解质、酸碱平衡失调 中药 人工肾(血透析):Bun80mg,Cr68mg 时使用 肾移植合理使用血管扩张剂、利尿剂。禁用肾毒性如庆大、氨基甙类药物原发病治疗,保持呼吸道通畅 评估生命体征 心电监护 吸氧 开放静脉通路,急性肾衰的急救程序,评估A.B.C.开放静脉通道吸氧保持呼吸道通畅评估生命体征,诊断意识丧失对各种刺激的反应减弱或消失生命体征存在,血、尿常规，电解质、肝肾功能、血糖、淀 粉酶、血气分析排泄物检查腰穿、脑压+常规检查CT、胸片、眼底检查,心脏疾病低渗高渗性昏迷尿毒症肝性昏迷酮症酸中毒中毒呼吸衰竭感染性休克各种危象,昏迷病人的抢救程序,尽快查找原因,处 理,监 护,并发症防治,再次检查病人,确定昏迷的原因,原发性病因,继发病因,脑水肿 脱水、利尿、激素、胶体液 促进脑细胞代谢药物 及维持脑血流 苏醒剂应用 呼吸不畅者早期气管插 管给予过度通气24次/分抽搐：安定的使用呕吐：胃复安的使用,测T、P、R、Bp、心电 图观察瞳孔、神志、肢 体运动，定时GCS评分头部降温、冬眠灵Prn安全护理褥疮护理记出入量重护记录,泌尿道感染呼吸道感染褥疮多器官功能衰竭,脑血管、意外颅脑外伤占位病变脑炎,相应治疗,急性DIC抢救程序,急性DIC,诊断,急救措施,消耗性凝血障碍检查：血小板减少、凝血酶原时间延长和纤维蛋白原含量减少纤溶亢进检查：凝血酶时间延长、FDP增高和3P试验阳性外周涂片检查；红细胞形态改变,高凝血期消耗性低凝血期继发性纤溶亢进期,临床上存在易引起DIC的基础疾病，同时兼有两项以上的临床表现实验室检查有3项以上异常排除重症肝炎合并凝血功能异常和原发性纤溶症,检 查,分 期,诊断标准,清除病因和诱因改善微循环障碍抗凝治疗：早期、足量用肝素，首次10000U静推，以后30005000U/6小时或515U/kgh维持抗凝治疗肝素化后，补充凝血因子和血小板抗纤溶治疗：PAMBA DIC早期禁忌 DIC中期在抗凝治疗的基础上小剂量应用 DIC后期伴出血者，可单独使用,组织因子释放血管内皮损伤感染血流淤滞原因不明,病 因,出血微循环障碍栓塞症状溶血,临床表现,监护与护理,采血作相应检查保持呼吸道通畅监测T、P、R、BP观察全身出血情况记出入量,并发症治疗,感染出血性休克多脏器功能衰竭,多发伤（复合伤）抢救程序,多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等,病史采集：受伤时间、方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间，有否昏迷史,体格检查：按“CRASHPLAN”原则指导体检（心脏-呼吸-腹部-脊柱-头部-骨盆-四肢-动脉神经）,实验室检查：查血型、交叉配血，作血气电解质、了解酸碱离子失衡、查生化、评价肝肾功能，查血常规，反复多次，评估出血情况,特殊检查：X线、超声、腹腔镜、CT、MRI、腹腔穿刺,V.通气给氧清除气道异物纠正舌后坠经鼻或口气管插管环甲膜切开气管切开插管,I.输液抗休克建立静脉通道13条液体复苏血管活性药物小剂量碱性药物,P.心肺脑复苏呼吸心搏骤停，立即行CPR必要时开胸行胸内心脏按压,C.控制出血一压二捏三上钳四吻合（修补）二捏后快速输血补液抗休克，再行进一步治疗,O.确定性手术治疗,胸部损伤连枷胸，反常呼吸者：棉垫加压固定；呼吸机正压通气行气道内固定；肋骨牵引外固定；血气胸：行胸腔闭式引流，一次性引出10001500ml以上血量或引流3h内，引流速度在200ml/h以上者剖胸探查心脏损伤：及时修补,腹部损伤诊断明确，及时行剖腹探查动态观察，做两手准备,四肢、骨盆、脊柱损伤四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创，一期切复内固定术闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进一步处理骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术治疗脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板减压、脊髓探查、内固定术,其它损伤对症处理,颅脑损伤开放性颅脑损伤，颅骨凹陷性骨折，颅内血肿，脑疝等明确需要手术治疗的，应积极术前准备，尽早手术不需要或不适应手术治疗的，行保守治疗,初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估,各部位伤的确定性治疗,初期抢救VIPCO程序,心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征,心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征,排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象,伤员,抢救现场、急诊室,进行快速、全面的初步评估,严重胸外伤抢救程序,护理与监护,心包穿刺、心包减压抗休克紧急开胸手术,加压包扎使用呼吸机气道内固定纠正反常呼吸,患侧胸部第2-3肋间与锁骨中线交点处用粗针头（16-18号）穿刺排气减压胸腔闭式引流,抢救措施,胸部外伤史,低血压颈静脉怒张心音低而遥远奇脉,极度呼吸困难、烦躁不安、发绀、呼吸三凹症有皮下气肿、纵膈气肿患侧呼吸音减弱，叩诊出现高清音气管向健侧移位低血压,胸壁浮动呼吸困难、出现反常呼吸紫绀、低氧血症气管向健侧移位患侧呼吸音减弱低血压休克,胸壁可见开放性伤口呼吸困难烦躁不安、血压下降伤侧呼吸音消失，叩诊实音气管向健侧移位低血容量性休克,急性失血性休克心包填塞症状失血性休克、心包填塞同时存在,胸外伤,进一步诊断,就地取材，用无菌敷料封闭伤口胸腔闭式引流抗休克治疗手术准备,抗休克解除心包填塞紧急开胸手术,半卧位保持呼吸道通畅、吸氧迅速建立静脉通道急做血型、血交叉心电监护观察病情及T、P、R、BP、SPO2的变化严格记出入量有条件行CVP监测镇静、止痛药物的使用和观察合理正确使用呼吸机做好术前准备,心脏大血管损伤,开放性气胸,张力性气胸,连枷胸,心包填塞,糖尿病酮症酸中毒的抢救程序,急救措施,处理诱发病和并发症,监护与护理,酮症酸中毒,诊断,有糖尿病病史（特别是胰岛胰依赖型病人）有诱发因素存在：感染、胰岛素治疗中断或不适当减量，饮食不当，创伤手术，妊娠和分娩早期仅有多尿、口渴、多饮、疲倦等糖尿病症状加重或首次出现；进一步发展出现食欲减退、恶心、呕吐、极度口渴、尿量显著增加，并常伴有头痛、嗜睡、烦燥、呼吸深快，呼气含有烂苹果味；后期出现尿量减少，皮肤干燥，弹性差，眼球下陷，眼压低，声音嘶哑，脉细速，血压下降，四肢厥冷，甚至各种反射迟钝或消失，昏迷血糖在300600mg/dL，高时达1000 mg/dL以上；血酮体，可达50 mg/dL以上尿糖：尿酮体强阳性，水电解质，酸碱平衡失调,补液：Na+正常，使用等渗液Na+155mmol/L，用0.45%氯化钠溶液2小时内输入10002000ml(注意心功能)第26h内输入10002000ml 第1天总量约40005000ml,严重者可达60008000ml。并根据Bp、Hb、每小时尿量、末梢循环、CVP情况作调整必要时可给予胶体及其它抗休克措施血糖降至250mg/dL左右时，可开始输入5%GS（每35g葡萄糖加1U胰岛素）胰岛素治疗：首剂：20U 静推 以后用每小时每公斤体重0.1U维持纠正酸碱、电解质平衡失调,休克严重感染心力衰竭肾功能衰竭肺水肿急性胃扩张吸入性肺炎,T、P、R、Bp监测注意瞳孔大小和反应注意神志的变化记录出入量清洗口腔、皮肤、预防褥疮和继发感染,诊断,酸碱平衡失调的处理程序,酸碱平衡失调,根据临床表现及血气分析,代谢性碱中毒,呼吸性碱中毒,呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒,注意水电解质平衡补碱，计算量5%NaHCO3(ml)=60-CO2CP(容积%)2.24体重(kg)0.5或11.2%乳酸钠(ml)=60-CO2CP(容积%)2.24体重(kg)0.3或7.28%三羟甲基氨基甲烷(ml)(THAM)=正常人CO2CP(mmol/L)-病人CO2CP(mmol/L)体重(kg)1.02首次给予计算用药量1/3或1/2正常人CO2CP平均为60(5070)容积%或27(2331)mEq/L乳酸钠在组织缺氧、心脏停搏、肝功能不良时不宜采用,轻症用等渗盐水，每次1000ml溶液加氯化钾1.53g静滴重症可口服氯化胺,每日36g,分3次口服一般不用氯化胺静注,除非极重症患者,静脉用氯化胺的量为:2%氯化胺(ml)=(测得CO2容积%-正常CO2容积%)0.75体重(kg)补量为计算量的1/2,尽快改善病人的通气,包括气管插管、气管切开及呼吸机的使用治疗原发病必要时可给予THAM7.28%THAM(ml)=27-CO2 CP(mEq/L)体重(kg)0.6用量为计算量的1/31/2，46小时后酌情再补充,积极治疗原发病用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔也可给病人吸入含5%的CO2的氧气使用呼吸机时可增加管道长度及调整呼吸机参数,水、电解质平衡失调处理程序,根据血电解质测定及各自的临床表现,需水量(ml)=病人血清钠浓度(mmol/L)-142体重(kg)3(男)或4(女)5(小儿)需水量+当天生理盐水需要量+额外损失量=当天应补充总量第一天补给“当天应补充水总量”的1/2以后根据病情及化验结果调整补充,高渗性脱水Na+150mmol/L,低渗性脱水Na+135mmol/L,等渗性脱水,低K+3.5mmol/L,高K+5.5mmol/L,水中毒,应补氯化钠总量(g)=142-病人血清钠浓度(mmol/L)体重(kg)0.0298(女)或0.035(男)一般可行给总量的1/3或1/2，根据临床情况及检验再决定下一步治疗补氯化钠浓度一般不超过5%，速度为5%浓度12ml,原则上以等渗液体来补给已丧失量和日需要量，近年来主张用“平衡盐溶液”代替有循环衰竭时，要快速给予晶体及胶体溶液，同时要注意纠正酸碱失衡一般尿量在平均30ml/h以上，及时补钾,补氯化钾(g)5病人血钾浓度(mmol/L)体重(kg)0.0149轻度(33.5)24h补热氯化钾68g中度(2.53.0)24h补热氯化钾812g重度(2.5)24h补氯化钾1218g缺钾严重时可快速补10%KCl 15ml5%GS 35ml用静脉注射泵，不低于30min推完一般静脉补钾浓度不超过0.3%,立即停止钾盐摄入