大肠癌MDT诊疗经验燕速1.1.ppt

青海大学附属医院大肠癌MDT诊疗经验,青海大学附属医院胃肠外科,第一页，共七十六页。,全球大肠癌发病状况,全球2002年结直肠癌 发病 102.3万 死亡 52.9万 现患 280 万 死亡/发病比：51.8%发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌,WHO 2002统计资料,第二页，共七十六页。,恶性肿瘤发病率与死亡率呈上升趋势,摘自：卫生部网站,第三页，共七十六页。,美国大肠癌发病状况,美国2022年：新发病例 148,810 死亡病例 49,960 常见肿瘤第三位 肿瘤致死第三位 死亡/发病比 33.6%,资料来源：Jemal.CA Cancer J Clin.2022;58:71.,诊断分期,局部侵犯,第四页，共七十六页。,中国大肠癌发病状况,中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位结直肠死亡/发病比 57.5%每年近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加,万人数,年份,每年 10 万以上患者死于结直肠癌,*杨玲等.中国卫生统计，2005；224：218-231,第五页，共七十六页。,结直肠癌病理分型,第六页，共七十六页。,结直肠癌发生开展遗传模型,第七页，共七十六页。,结直肠癌不同阶段生存期,第八页，共七十六页。,中美大肠癌的治疗差距1,患者诊断病期差距 国外一期肠癌的比例25 左右 国内一期肠癌一般小于10 一期肠癌五年生存率为9395 早期肿瘤诊断率较低的原因：患者因素普查、筛查、及时就诊 医生因素肿瘤意识、知识更新 医疗条件设备、经济状态,第九页，共七十六页。,中美大肠癌的治疗差距2,治疗方法和手段差距：手术治疗标准度 辅助治疗 应用率、标准度 姑息化疗 应用率、标准度 综合治疗 应用、标准 医生差距：知识理念、知识更新、专业化 患者差距：理解力、经济承受力 医疗条件：放疗设备、昂贵医药、根本医疗,第十页，共七十六页。,中美大肠癌的治疗差距3,标准治疗-历史的、根底的综合治疗-现实的、差距明显个体化治疗-开展中、未来的,第十一页，共七十六页。,外科治疗 独领风骚(1826-1990),第十二页，共七十六页。,大肠癌外科开展史,Littre 1710 第一次肠造瘘术Lisfranc 1826 第一次成功切除直肠Reydard 1833 第一次执行乙结肠切除Amussat 1839 常规进行结肠造瘘术Czerny 1884 经腹会阴直肠肿瘤切除Miles 1908 标准经腹会阴切除Hartmann 1923 Hartmann术Babcock 1932 直肠经腹肛管拖出术Dixon 1939 直肠前切除,第十三页，共七十六页。,肿瘤外科治疗仍在开展,外科开展：新概念：TME、CRM、新技术：超声刀、Ligsure、吻合器 新方法：腹腔镜手术、内镜切除、TEM 新认识：DM、肝、肺转移切除主要价值：减少创伤，改善生活质量、提高手术平安性 注意：上述改变多数未改变治疗生存结果,第十四页，共七十六页。,国内外研究资料的启示,外科仍然是最重要的肿瘤手段外科切除的技术和标准是疗效的根底外科的技术仍然在开展外科进一步改善生存非常困难进一步提高生存主要靠综合治疗,第十五页，共七十六页。,多学科治疗 势在必行(1990-),第十六页，共七十六页。,2007 恶性肿瘤治愈方式,60%are cured by surgery alone10%are cured by radiotherapy alone4%are cured by chemotherapy alone26%are cured by the combination of surgery,radiotherapy and/or chemotherapy,第十七页，共七十六页。,治疗方案设计-无论怎样强调也不过分,循证医学依据为根底的临床研究,肿瘤状况：定位、定性、定量、定期,全身状况：年龄、重要器官功能、组 织结构及变异,医院设备、条件,医务人员知识及技术能力,患者的要求及理解力,家属的要求及承受力,费用效益分析,社会经济价值，损失的生命年,个体化治疗融入在基于循证依据的标准治疗中疗效及治疗本钱的卫生经济学评估植根于治疗的总本钱,在医疗行为的社会舆论及法律环境背景下,第十八页，共七十六页。,多学科综合治疗,综合治疗是根据患者的身心状态、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围病期和开展趋势，结合细胞、分子生物学改变，有方案的、合理的应用现有的多学科治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度的改善患者的生活质量和生存时间。,第十九页，共七十六页。,大肠癌综合治疗的几种模式,传统模式：手术治疗手术治疗辅助化疗结肠癌手术放化疗直肠癌放化疗手术化疗直肠癌化疗手术治疗化疗肠癌肝转移手术化疗 生物基因治疗晚期肠癌,第二十页，共七十六页。,结肠癌的辅助化疗外科+内科,第二十一页，共七十六页。,标准的大肠癌的辅助治疗选择,结肠癌的辅助治疗 结肠癌的辅助化疗 结肠癌的新辅助化疗？结肠癌的辅助放化疗？直肠癌辅助治疗 12CM以上直肠癌辅助化疗 12CM以下直肠癌辅助治疗 新辅助放化疗 辅助放化疗肠癌肝转移的姑息性化疗切除？新辅助化疗切除辅助化疗？,第二十二页，共七十六页。,期结肠癌的辅助化疗,鉴于：期结肠癌的9095的5年生存率，化疗所获的生存率改善极小 化疗副作用以及费用 一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的,第二十三页，共七十六页。,II期患者辅助治疗：反对意见,INT-00351IMPACT B22 ASCO meta-analysis3,1.Moertel CG et al.J Clin Oncol 1995;13:2936432.IMPACT B2 Investigators.J Clin Oncol 1999;17:1356633.Benson et al.J Clin Oncol 2004;22:340819,第二十四页，共七十六页。,II期结肠癌辅助治疗:研究数据,*OS;high-risk patients,第二十五页，共七十六页。,III期肠癌的辅助化疗,期别 例数 5年生存率单纯外科 20220 50%外科+辅助化疗 12505 70%Greene F.Ann Surg Assoc.期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认,第二十六页，共七十六页。,1.00.80.60.40.20.0,Stage II,Stage III,Follow-up(years),Surgery alone:66.8%,Surgery+FU-based chemotherapy:72.2%,Surgery alone:42.7%,Surgery+FU-based chemotherapy:53.0%,012345678,1.00.80.60.40.20.0,Sargent et al.JCO 2022,=5.4%p=0.026,012345678,=10.3%p0.0001,8-year OS,8-year OS,辅助治疗的生存优势:20,898 例病患的证据,第二十七页，共七十六页。,辅助化疗方案,90年代-5FU/CF金标准X-act研究-希罗达 5FU/CFMosaic研究-Folfox 5FU/CFNo16968研究-Xelox 5FU/CF,第二十八页，共七十六页。,NCCN指南辅助化疗推荐,期 T3N0M0 低危 5FU/CF 希乐达单药 临床试验 或观察期T3N0M0高危+T4N0M0 5FU/CF 希乐达单药 mFOLFOX 临床试验 或观察期 5FU/CF 希乐达单药 mFOLFOX,第二十九页，共七十六页。,直肠癌的辅助治疗辅助化疗新辅助放化疗辅助放化疗,第三十页，共七十六页。,直肠癌的辅助化疗,12CM以上的直肠癌辅助治疗同结肠癌的辅助化疗,第三十一页，共七十六页。,直肠癌的辅助放化疗,NCCTG 79-47-51比较术后放疗45Gy-50.4Gy与术后放化疗放疗联合5-Fu+MeCCNU的疗效.研究进一步证实了GITSG的结果：放化疗联合较单纯放疗 明显提高了无病生存率58%与38%，p=0.0016 明显提高了局控率86%与75%，p=0.036。,第三十二页，共七十六页。,辅助放化疗的预后,第三十三页，共七十六页。,直肠癌的辅助放化疗,美国国立癌症中心NCI1990年治疗会议达成的共识是，T3和/或N1-2患者，术后标准的辅助治疗是放化疗的综合治疗NCCN指南指出：12CM以下直肠癌T3、4N+患者需要术后辅助放化疗+化疗半年,第三十四页，共七十六页。,术前放疗的疗效(80s),多项大宗研究：8项认为显著降低复发率 2项降低复发，显著提高生存率,第三十五页，共七十六页。,术前放疗的疗效,Camma的14项术前放疗荟萃分析:术前放疗显著降低局部复发率 OR=0.49;CI 0.38-0.62;P0.001显著降低总死亡率 OR=0.84；CI 0.72-0.98；P0.03 显著降低癌症相关死亡率 OR=0.71;CI;0.61-0.82;P0.001,第三十六页，共七十六页。,新辅助放化疗治疗结果,Lisa M ASCO 2005,第三十七页，共七十六页。,直肠癌的新辅助放化疗,12CM以下的直肠癌 新辅助放化疗是T3、4，N+直肠癌治疗的金标准,第三十八页，共七十六页。,肛管鳞癌的治疗放化疗+外科,第三十九页，共七十六页。,肛管癌的外科治疗,1980年以前：局部切除直肠癌根治术+腹股沟淋巴结清扫术是肛管鳞癌的标准治疗 5年生存率20-70%局部复发率50-70%,第四十页，共七十六页。,肛管癌的放化疗治疗,1980年后：放射治疗+5FU/MMC放射治疗+5FU/DDP无淋巴结转移-5yrs 85%伴淋巴结转移-5yrs 58%外科治疗：放化疗后的局部切除 放化疗失败后的挽救性切除,第四十一页，共七十六页。,大肠癌肝、肺转移的治疗外科+化疗肿瘤外科+肝外科+化疗科肿瘤外科+胸外科+化疗科,第四十二页，共七十六页。,欧洲结直肠治疗组建议：结直肠患者新疾病分期系统提案,M0-没有发现转移灶M1a-转移灶可切除患者不考虑部位M1b-转移灶可能被切除化疗后可能M1c-转移灶不大可能被切除根本不可能,第四十三页，共七十六页。,可切除的,边缘可切除的,数目,Size,不可切除的,手术,化疗+手术,化疗,第四十四页，共七十六页。,如何增加肝转移治愈性切除的可能性?,经典切除：10%?改变切除观点:增加切除10%？新辅助化疗后切除：增加切除10-15%？新辅助化+靶像：增加切除5%？大肠癌肝转移手术切除率从 10-增加到 30-40%？，治愈率从 3上升到 10？,第四十五页，共七十六页。,肝转移治疗现状及展望,Triplet therapyDoublet+biologic?,第四十六页，共七十六页。,大肠癌肝转移治疗原那么,能切除的积极切除切除后如肝内复发,可切除的争取再切除不能切除的争取化疗后切除潜在可切除者争取最积极新辅助化疗化疗至肿瘤可切除时就切除,第四十七页，共七十六页。,大肠癌肺转移,直肠癌肺转移占复发转移患者33%大肠癌肺转移治疗原那么同肝转移肺转移切除后的5年生存率20-40%,第四十八页，共七十六页。,晚期大肠癌的治疗化疗+靶向治疗,第四十九页，共七十六页。,晚期大肠癌的内科治疗,治疗/药物 中位生存-最佳答案支持治疗 6月5FU/CF 12月希罗达 12月FOLFOX 16-18月FOLFIRI 16-18月FOLFOX-FOLFIRI(续贯)20月FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗 24-30月FOLFOX/FOLFIRI+贝伐单抗 24-30月,第五十页，共七十六页。,大肠癌多学科综合治疗,多学科开展 多学科恰当结合 意识认识 多学科 组织结构 多学科 程序保证 多学科,第五十一页，共七十六页。,大肠癌MDT多学科队伍的组成,放疗科,胃肠外科,化疗科,病理科,内镜中心,放射诊断,多学科综合治疗,超声科,核医学科,第五十二页，共七十六页。,青大附院大肠癌多