围术期凝血功能保护改2.pptx

,围术期凝血功能的保护与病例分享,李 杰 副教授/副主任医师,第一页，共九十三页。,案例回忆,患者钱XX，男，81岁，主因“腹痛、腹泻2天入院既往史：“乙肝病毒感染史40余年，“博路定0.5mg，QD治；“高血压病史7年，现血压控制可；“慢性肾功能不全失代偿期病史1年；“外痔病史1年。入院诊断：1、肠炎？2、慢性肾功能不全 3、慢性乙型病毒性肝炎 4、前列腺术后 5、贫血？,第二页，共九十三页。,2022年2月17日09：00分于全麻下行剖腹探查术+结肠癌根治术第一次手术；13:15返回病房，生命体征平稳；13:50患者精神疲倦，面色苍白，血压下降至89/57mmHg，心率65bpm，SpO2 100%，腹腔引流出红色液体300-400ml；14:15血压66/40mmHg，心率60bpm，予扩容、升压治疗，引流600ml红色液体，仍有液体持续引出，考虑存在活动性出血；14:50送手术室再次予手术治疗，血压127/76mmHg,心率70bpm，神志困倦，能应答，拟于全麻下行剖腹探查+右半结肠+转移灶切除+术后腹腔创面渗血止血术。,第三页，共九十三页。,第四页，共九十三页。,第五页，共九十三页。,问题：,该病人存在哪些方面的凝血功能障碍？术中对该病人可进行哪些凝血功能方面的检测及治疗？,第六页，共九十三页。,理论回忆,凝血功能的保护生理性止血凝血功能的检查凝血功能的治疗,第七页，共九十三页。,理论回忆,凝血功能的保护生理性止血凝血功能的检查凝血功能的治疗,第八页，共九十三页。,血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血血栓,抗凝出血,第九页，共九十三页。,作为一个临床医生,首先应弄清正常的凝血与抗凝机制,如何正确选择实验室检查工程如何正确判断检验结果,第十页，共九十三页。,抗凝机制,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,血管壁,血小板,凝血系统,抗凝及纤溶系统,凝血与抗凝机制的病理生理根底,第十一页，共九十三页。,一、血管壁的作用,血管受损 血管收缩 止血 血液粘稠 止血 内皮细胞 PLT黏附聚集 止血 TXA2 5-HT 释放暴露内皮下胶原 激活 内源性凝血 止血 TF释出 外源性凝血 止血,神经反射,内皮素 血管紧张素,vWF,第十二页，共九十三页。,一、血管壁的作用,血管的止血作用表现为:血管的收缩 血小板的激活 凝血系统的激活 局部血粘度的增高,第十三页，共九十三页。,正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成前列环素(PGI2)扩张血管、抑制plt功能纤溶酶原激活物(PA)激活纤溶酶、去除小凝块 血栓调节蛋白(TM)参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性,第十四页，共九十三页。,粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩促进凝血过程血块收缩，形成稳固血栓维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性,二、血小板的作用,第十五页，共九十三页。,一期止血缺陷特征,一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。创伤后即刻出血，持续时间较长。压迫止血有效，止血后不易复发。输血或输血制品效果差,第十六页，共九十三页。,常用筛选试验如下：毛细血管抵抗力试验CRP出血时间BT血小板计数PLT血块收缩试验(CRT),第十七页，共九十三页。,三、凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反响和分子聚合过程。,第十八页，共九十三页。,凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子XIII 纤维蛋白稳定因子PK 激肽释放酶原HMWK 高分子量激肽原,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血浆；除FIVCa2+外，均为蛋白质。正常情况下，所有因子都处于无活性状态,第十九页，共九十三页。,分为三个阶段，两个途径内源性、外源性,第一阶段：凝血酶活酶形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成,第二十页，共九十三页。,参加因子：,VIII、IX、XI、XII V、X、II、I III、VII,Ca2+、PF3,第一阶段：凝血酶活酶形成,第二阶段：凝血酶形成,第三阶段：纤维蛋白形成,第二十一页，共九十三页。,四、正常抗凝系统,细胞抗凝机制,单核-巨噬细胞 肝细胞,吞 噬清 除,凝血过程有关 物质和产物,第二十二页，共九十三页。,体液抗凝作用,AT-TFPI 肝素a VII a a a a a TF/a肝素辅因子 APC(活化的PC)+PS 激活纤溶 a/TM PC,TFPI 组织因子途径抑制物AT-抗凝血酶Pc、Ps蛋白C/蛋白STM血栓调节蛋白,Ca2+,第二十三页，共九十三页。,二期止血缺陷特征,凝血机制和抗凝机制缺陷深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为主。创口延迟性出血难止，持续时间较长。压迫止血效果欠佳输血制品有效，但易复发。,第二十四页，共九十三页。,五、纤维蛋白溶解系统的作用,纤溶酶原激活物t-PA u-PA a K a+纤溶酶原 纤溶酶 PL 纤溶酶抑制物+水解 X纤维蛋白及 纤维蛋白纤维蛋白原 降解产物 D-D等,t-PA组织和内皮细胞合成u-PA肾合成,PLG,血小板聚集,-,-,最重要的生理性抗凝系统,第二十五页，共九十三页。,纤溶活性亢进特征,皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。创口以渗血为特征，难于止血，尤其损伤部位。血凝块易溶解，对抗纤溶药有效。多为获得性由组织创伤或手术、挤压造成的。,第二十六页，共九十三页。,纤溶系统,观察纤溶活性变化，常用筛选试验有：优球蛋白溶解时间ELT纤维蛋白原降解产物测定FDPsD-二聚体测定DD,第二十七页，共九十三页。,凝血因子 纤溶系统 血小板 抗凝系统血管内皮细胞,第二十八页，共九十三页。,理论回忆,凝血功能的保护生理性止血凝血功能的检查凝血功能的治疗,第二十九页，共九十三页。,凝血功能的检查,1.血小板2.出凝血常规检查：凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度、凝血酶原国际比值INR、纤维蛋白原(Fbg)、活化局部凝血活酶时间(APTT、凝血酶时间(TT)3.纤溶活性检查试验：优球蛋白溶解试验(ELT)、3P试验、血浆纤维蛋白降解产物测定(FDP)、D-二聚体测定(D-dimer,DD)4.激活凝血时间 ACT5.血栓弹力图仪 TEG6.Sonoclot凝血及血小板功能监测仪,第三十页，共九十三页。,血小板数量检查：血小板计数platelet count,PCT),意义：血小板计数50109/L，且血小板功能正常，那么手术过程不至于出现明显出血。,参考值：100-300109/L,1、血小板的检查,第三十一页，共九十三页。,其他：血小板功能检查,血小板粘附功能platelet adhesiveness test PAdT)血小板聚集功能platelet aggregation test PAgT)血块退缩试验clot retraction test,CRT),1、血小板的检查,第三十二页，共九十三页。,2、凝血常规检查：,凝血酶时间 thrombin clotting time,TT凝血酶原时间(Prothrombin time,PT)凝血酶原活动度prothrombin time activity，PTA 凝血酶原国际比值INR活化局部凝血活酶时间 activated partial thromboplastin time,APTT纤维蛋白原(Fbg),第三十三页，共九十三页。,凝血酶时间TT,第三十四页，共九十三页。,凝血酶时间(TT),延长见于：血浆纤维蛋白原减低或结构异常；临床应用肝素，或在肝病、肾病及系统性红斑狼疮时的肝素样抗凝物质增多；纤溶蛋白溶解系统功能亢进。缩短见于：血液中有钙离子存在，或血液呈酸性等。无临床意义。,参考值：14-21s,第三十五页，共九十三页。,凝血酶原时间(PT),第三十六页，共九十三页。,凝血酶原时间PT),参考值：10.7-14.4sPT超过正常对照3秒以上者有临床意义。,凝血酶原时间延长见于：先天性凝血因子缺乏：凝血酶原因子、因子、因子、因子及纤维蛋白原缺乏。获得性凝血因子缺乏：继发性/原发性纤维蛋白溶解功能亢进、严重肝病等；使用肝素，血循环中存在凝血酶原、因子、因子、因子及纤维蛋白原的抗体，可以造成凝血酶原时间延长。凝血酶原时间缩短见于：妇女口服避孕药、血栓栓塞性疾病及高凝状态等。,第三十七页，共九十三页。,活化局部凝血活酶时间(APTT,第三十八页，共九十三页。,活化局部凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT),参考值:23.5-35.0 S 目前判断内源性凝血因子缺乏最可靠、最常用、最敏感的筛选试验，也是监护肝素用量的良好指标。APTT结果超过正常对照10s以上即为延长；在应用肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1530倍适宜。,第三十九页，共九十三页。,凝血酶原国际比值INR,第四十页，共九十三页。,凝血酶原国际比值INR),参考值：0.85-1.15临床意义：WHO规定不同情况下抗凝治疗时适宜的INR范围术前2周或口服抗凝药INR1.53(2.25)原发、继发性静脉血栓的预防INR2.33.0(2,5活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞预防INR2.04.0(3.0)动脉血栓预防INR3.5INR缩短：表示高凝状态。,第四十一页，共九十三页。,凝血酶原活动度PTA),第四十二页，共九十三页。,凝血酶原活动度prothrombin time activity,PTA),参考值：75%100%凝血酶原活动度(PTA)是判断肝细胞坏死的严重程度及预后的敏感指标。小于40%可诊断急性重症肝炎。,第四十三页，共九十三页。,纤维蛋白原(Fbg),纤维蛋白原减少见于：原发性纤维蛋白原减少、继发性血浆纤维蛋白原减少原因是由于纤维蛋白溶解酶溶解纤维蛋白所致，如DIC)、严重的肝实质损害。纤维蛋白原增加见于：纤维蛋白原是一种急性时相蛋白，其增加往往是机体的一种非特异反响，常见于以下疾病：1 感染：如毒血症、肺炎、轻型肝炎、胆囊炎、肺结核及长期的局部炎症等。2 无菌炎症：如肾病综合征、风湿热、恶性肿瘤、风湿性关节炎等。3 其他：如外科手术、放射治疗、月经期及妊娠也可轻度增高。,参考值：2-4 g/L,第四十四页，共九十三页。,3、纤溶活性检查试验3P试验(plasma protamine paracoagulation test优球蛋白溶解试验(euglobulin lysis time,ELT)血浆纤维蛋白降解产物测定(fibrin degradation products,FDP)D-二聚体测定(D-dimer,DD),第四十五页，共九十三页。,血浆鱼精蛋白副凝试验,参考值 正常人阴性阳性：1提示血中FDP增多，见于DIC/纤溶亢进 2溶栓治疗后 3假阳性：大出血创伤、手术、咯 血、呕血，恶性肿瘤、人工流产等阴性：1正常人 2原发性纤溶 3DIC晚期,plasma protamine paracoagulation test PPPT,3P试验,第四十六页，共九十三页。,优球蛋白溶解试验正常溶解时间大于120分钟临床意义：优溶90min说明纤溶亢进 DIC晚期90分钟，DIC确诊试验之一。,第四十七页，共九十三页。,Latex method 参考值:5 g/ml FDP Fibrinogen and Fibrin Degradation Products)是纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物的总称。增高说明体内纤溶亢进，但不能鉴别原发和继发纤溶。,FDP(血浆纤维蛋白降解产物测定)的测定,第四十八页