围术期高血压的防治.pptx

围术期高血压的防治,王 晓 斌,第一页，共七十四页。,前 言,高血压是常见的心血管疾病，为威胁中老年人健康的主要疾病之一。随着社会老龄化现象日趋明显，高血压的发生率也在不断升高,第二页，共七十四页。,与之相应的是，合并高血压的手术患者数量不断增加，高血压合并靶器官损害患者的数量也不断增加，导致麻醉危险性也明显增加。,第三页，共七十四页。,一、高血压的定义和分类,第四页，共七十四页。,心血管危险绝对水平的分层 血压水平危险性 心血管疾病的危险因素 靶器官损害 相关的临床情况,第五页，共七十四页。,I期血压水平 II期 III期,第六页，共七十四页。,男性大于55岁 女性大于65岁 吸烟危险因素 总胆固醇大于6.5mmol/L 糖尿病 早发心血管疾病家族史,第七页，共七十四页。,左心室肥厚 蛋白尿和/或血肌酐浓度升高 靶器官损害 1.22.0mg/dl 动脉粥样硬化斑块 视网膜动脉狭窄,第八页，共七十四页。,脑血管疾病 心脏疾病相关临床情况 肾脏疾病 血管疾病 视网膜病变,第九页，共七十四页。,低危组：,1期高血压患者，无心血管疾病的危险因素,第十页，共七十四页。,中危组：,包括1期高血压有12个危险因素者，2期高血压无危险因素或伴12个危险因素者,第十一页，共七十四页。,极高危组：,3期高血压患者，有一种或一种以上危险因素，以及有临床心血管疾病或肾脏疾病的所有患者,第十二页，共七十四页。,二、围术期高血压的危险性,围术期高血压对病人的平安或生存是一个即刻的威胁，因而必须立即治疗。,第十三页，共七十四页。,急性围术期高血压最危险的并发症,主动脉瘤或壁间动脉瘤破裂,动脉瘤或血管畸形引起的大脑出血,高血压脑病、心肌缺血和左心衰竭,第十四页，共七十四页。,围术期高血压的显著特点,容易演变而导致低血压,血流动力学不稳定状态下，容易发生高血压或低血压,第十五页，共七十四页。,五、高血压患者术前评估,麻醉医师如何处理？,患者有高血压史，且自行服药控制，但用药不规那么，术前因紧张、焦虑，致使血压明显高于正常,第十六页，共七十四页。,很多麻醉医师的观点,患者未经全面的术前检查和评估，对有关脏器累及程度缺乏了解，血压又未能很好控制，必须延期手术,第十七页，共七十四页。,外科医师的观点,患者入院时血压不高，一般状况尚可，且已做好手术前准备如服用碘剂(甲亢手术)，清洁灌肠(肠胃道手术)坚持按期手术。,第十八页，共七十四页。,处理的原那么,一方面对于风险并不大的患者，机械照搬教条，强行延期手术，那么既损害了患者利益(患者需延长住院天数，增加医疗费用，同时忍受更多天的手术前焦虑)，又影响了麻醉者与手术者之间的合作气氛。,另一方面如果不考虑患者的危险因素，一味迁就外科医师的要求，也是对患者和麻醉者本人不负责任的态度,第十九页，共七十四页。,这样处理的主要原因,高血压病人的麻醉危险性主要与重要脏器损害有关,第二十页，共七十四页。,I 期高血压病人,一般病人无异,II期高血压病人,有一定的麻醉危险性,III期高血压病人,有较大的麻醉危险性，其危险程度与脏器受损程度直接相关,第二十一页，共七十四页。,具体数据,文献报道，第一期高血压病人手术中和手术后经过平顺,第二期高血压未经治疗的病人，手术中发生严重低血压、心衰、脑血管意外等重要并发症者占14.2%,第三期高血压未经治疗者那么占30%。,第二十二页，共七十四页。,如何降低高血压病人的手术风险,充分做好麻醉前准备和加强麻醉管理,第二十三页，共七十四页。,对普通高血压患者而言，应综合考虑以下因素,第二十四页，共七十四页。,1手术部位和种类及评估手术时间,对手术前高血压病情相同的患者，显然行脑、胸腹腔大手术的风险要远大于行四肢，体表小手术的风险,第二十五页，共七十四页。,2高血压程度,舒张压100mmHg的轻度高血压,麻醉危险性与一般病人相仿,舒张压100115mmHg)的中度高血压,有一定的麻醉危险性,舒张压持续在15.3kPa(115mmH)以上的严重高血压,麻醉危险性较大，术中和术后有可能发生心、脑、肾并发症,第二十六页，共七十四页。,3高血压病期和进展情况,病期愈长，重要脏器愈易受累,麻醉危险性愈大,病期虽短，但进展迅速者,早期就可发现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大,稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死的风险,不稳定型心绞 痛和近期心肌梗死者,第二十七页，共七十四页。,4鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态,对于经解释或使用镇静、安定类药后血压即可恢复正常者,危险较小,第二十八页，共七十四页。,5麻醉者的技术水平与相应的设备条件,麻醉者是否具有处理高血压患者的临床经验,是衡量麻醉和手术风险的主要因素,麻醉者,如经多年训练 能熟练处理高血压及其相关的心脏等并发症,从事过心血管手术的麻醉,可以放宽血压指征,具备相应良好的设备条件,第二十九页，共七十四页。,6权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性 原发疾病为危及生命的紧急状态 血压上下不应成为立即麻醉手术的障碍 手术并非紧急 血压严重高于正常，出现所谓高血压危象“应先行控制血压，然后再决定是否手术。,第三十页，共七十四页。,原发性高血压高血压病人 继发性高血压,检查明确,嗜铬细胞瘤!,文献上曾有报告，未诊断出的嗜铬细胞瘤病人在全麻下作简单的脓肿切开术，术中发生高血压危象而致死,第三十一页，共七十四页。,观点的转变 不宜再根据血压上下来决定手术是否应立即施行还是延期施行 具有一定的理论水平和临床经验的麻醉医师，应能妥善控制患者血压并保证患者平稳渡过手术,在麻醉药物、方法、设备、监测条件以及处理高血压的药物均有重大进展的今天,第三十二页，共七十四页。,高血压患者术前准备,除紧急手术外，择期手术一般应在高血压得到控制后进行，尽可能使舒张压控制在13.3kPa(100mmHg)。,第三十三页，共七十四页。,关于手术前是否应停用抗高血压药的问题，长期以来一直有争议。,第三十四页，共七十四页。,早期的观点,1956年就有人报告，接受利血平等抗高血压药治疗的病人，在麻醉期间有40%发生严重循环抑制，表现为血压下降和脉搏减慢，因而提出须停药两周再施行麻醉和手术,根据是利血平可使体内儿茶酚胺贮存耗竭，在停药后7天体内儿茶酚胺含量才恢复正常，长期应用后那么恢复时间延长至两周,第三十五页，共七十四页。,后来的观点,抗高血压药的应用不是影响麻醉下循环的唯一因素，也不是主要因素，发生低血压的原因主要是由于高血压病人的病理生理变化，即使手术前停用抗高血压药，也不一定能防止低血压，而是主要应该加强麻醉管理,第三十六页，共七十四页。,实践证明,手术前停用抗高血压药，血压可严重升高，以致有引起心肌堵塞、心力衰竭、脑血管意外等潜在的危险,第三十七页，共七十四页。,目前观点,一直使用到手术日晨,第三十八页，共七十四页。,抗高血压药物,麻醉药,在麻醉选择和管理上要谨慎，防止加重循环抑制,第三十九页，共七十四页。,常用抗高血压药物及对麻醉的影响,1利尿药 利尿药 抗高血压治疗的传统药物 目前已不作为主要药物使用 在很多市售的抗高血压成药中，都有噻嗪类利尿药(如复方降压片、珍菊降压片),第四十页，共七十四页。,利尿药 利尿 减少体内水钠潴留 降低血容量 借此到达降低血压的目的,第四十一页，共七十四页。,原发性醛固酮增多症,有直接治疗作用,其他类高血压,反而有不利影响,故利尿药的使用在逐渐减少,第四十二页，共七十四页。,麻醉中本卷须知,通常术前口服的利尿药多为噻嗪类，此类患者麻醉诱导时因血管扩张，易发生相对低血容量性低血压,第四十三页，共七十四页。,2血管紧张素转化酶抑制剂(ACEl)抑制转化酶 血管紧张素生成减少 常用药为卡托普利(巯甲丙脯酸)主要作为口服药使用。,第四十四页，共七十四页。,3 受体阻滞剂 目前临床应用较多的一类药 通过阻滞心脏受体降低心肌收缩力、减慢心率和降低外周阻力的综合作用但可引起心动过缓、传导阻滞、支气管痉挛等并发症,第四十五页，共七十四页。,本卷须知,长期服用此类药者，因体内有一定水平的药物蓄积，必须考虑其与麻醉药的相互作用,第四十六页，共七十四页。,4 钙通道阻滞剂阻断心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道细胞外钙离子向细胞内的转运减少从而抑制细胞的活动产生减慢心率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压的作用,维拉帕米、硝本地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡地平等,第四十七页，共七十四页。,钙通道阻滞剂,能增强静脉全身麻醉药、吸入麻醉药、肌肉松弛药和镇痛药的作用,第四十八页，共七十四页。,5血管扩张药可乐定(Clonidine)是中枢性抗高血压药 通过抑制中枢性交感神经冲动 外周血管扩张，产生降压效应,第四十九页，共七十四页。,手术前突然停用可乐定 血浆儿茶酚胶浓度增加1倍 停用后24h可出现可乐定停药综合征(Clonidine withdrawal syndrome)表现为躁动、头痛、腹痛、恶心、呕吐、血压严重升高，甚至高血压危象。,第五十页，共七十四页。,并存疾病和生理紊乱的治疗,如有充裕的时间进行术前准备，在控制血压水平的同时，应对高血压患者的并存疾病和生理紊乱进行治疗和纠正,心律失常的控制,血糖水平的控制,酸碱和离子失衡的纠正,肺部感染的控制,心绞痛发作次数的控制,肝、肾功能的保护和改善,对于合并心力衰竭者，手术前应尽力纠正心衰，改善心功能,第五十一页，共七十四页。,加强高血压患者的麻醉前用药,高血压病人容易冲动,故手术前应充分镇静,手术前访视时做好抚慰和解释工作，消除顾虑,手术前口服安定5-10mg，肌肉注射哌替啶50mg和异丙嗪25mg，可产生较好的镇静效果,第五十二页，共七十四页。,高血压患者的麻醉前用药的关键 明确指征，合理用药既要到达充分的镇静，抗焦虑，又要防止呼吸、循环的抑制。,第五十三页，共七十四页。,在患者进入手术室开始接受严密监护前，只给予适当剂量的巴比妥类、苯二氮卓类药,在进入手术室并开放静脉、建立无创监测后，那么可根据患者血压、心率和麻醉需要给予咪唑安定等,第五十四页，共七十四页。,高血压病人的麻醉选择,病情和手术,选择对循环影响最小的麻醉方法和麻醉药,第五十五页，共七十四页。,局部麻醉部位麻醉 神经阻滞 椎管内麻醉,第五十六页，共七十四页。,部位麻醉,抑制伤害感受器受刺激引起的高血压反响,第五十七页，共七十四页。,咽喉部外表麻醉 可减少气管插管引起的心血管反响,第五十八页，共七十四页。,高血压病人选择神经阻滞需谨慎 首先阻滞须完全 并配以适当的镇静 防止因情绪紧张或镇痛不完善而血压急剧 升高,第五十九页，共七十四页。,甲状腺手术选择颈丛阻滞,易引发高血压,重度高血压病人不宜选择颈丛阻滞,第六十页，共七十四页。,轻、中度高血压病人选择颈丛阻滞,可同时用咪唑安定静脉辅助麻醉,第六十一页，共七十四页。,椎管内麻醉,较全麻易引起血压波动，尤以蛛网膜下腔阻滞更为明显,第六十二页，共七十四页。,下肢、会阴部短小手术采用蛛网膜下腔阻滞,要注意容量补充，防止血压过度下降,第六十三页，共七十四页。,硬膜外阻滞,必须控制好麻醉平面，广平面阻滞也可引起血压严重下降,加强容量监测，合理补充液体和合理使用血管活性药,第六十四页，共七十四页。,全身麻醉,全麻大多采用静吸复合全麻,吸入麻醉药异氟醚对心脏的抑制作用较轻，主要通过降低外周血管阻力，使动脉压下降，因此较适合在高血压病人中使用,吸入麻醉药不同程度的心肌抑制作用，伴有冠状动脉窃血现象、心肌细胞乳酸的增加和局部室壁运动异常而诱发心肌缺血,低浓度吸入麻醉药复合静脉麻醉方法对病人更为平安,第六十五页，共七十四页。,异丙酚,心血管有一定抑制，作用呈现剂量依赖性血压下降和心排血量减少,第六十六页，共七十四页。,咪唑安定,轻度全身血管扩张和心排血量下降,第六十七页，共七十四页。,高血压病人麻醉,以咪唑安定、异丙酚、芬太尼和肌松药复合低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉较为适应,第六十八页，共七十四页。,高血压病人施行全身麻醉,掌握好麻醉深度,麻醉过深，可引起低血压,麻醉过浅或镇痛不全，在手术刺激强烈时，可引起机体强烈的应急反响，