呼吸机相关性肺炎2245.pptx

呼吸机相关性肺炎,北京三博脑科医院ICU,第一页，共五十九页。,VAP的定义,呼吸机相关性肺炎ventilation-associated penumonia，VAP气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染,第二页，共五十九页。,HAP最常见80%和最严重的类型是呼吸机应用过程中最常见的并发症,第三页，共五十九页。,VAP的流行病学,根据患者人群不同，患病率介于6-52%不等整个MV过程中，肺炎危险性平均每天增加1%不同医院中VAP的病死率为24-76%接受MV的ICU患者，一旦出现肺炎，病死率可增加2-10倍,第四页，共五十九页。,美国ICU中插管相关感染分布2002.1-2004.6，NNIS,Am J Infect Control2004;32:470-85.,第五页，共五十九页。,上海市VAP与NNIS比较2005,第六页，共五十九页。,VAP病原体,细菌占90%以上混合感染占40%GNB 85%，GPC 52%，尤MRSA早发性VAP：以肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌等常见 晚发性VAP：以绿脓杆菌、不动杆菌等耐药菌多见,第七页，共五十九页。,VAP病原体,394例纤支镜标本定量培养BAL 10 000 CFU/ml或PBS1000 CFU/ml,第八页，共五十九页。,医院内肺炎病原,早期,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,第九页，共五十九页。,VAP发病机制,必备条件宿主防御机制障碍足够数量的致病菌到达下呼吸道并破坏患者的自身防御机制/有非常强的细菌,第十页，共五十九页。,VAP发病机制,病原体来源：患者呼吸道和消化道的定植菌医疗设备的致病菌(呼吸机导管)环境的致病菌(空气水飞沫等)其他病人和工作人员携带致病菌的传播,第十一页，共五十九页。,VAP发病机制,传播途径：误吸正常人危重症患者经空气血源性感染？,第十二页，共五十九页。,VAP的诊断,第一步为临床诊断初筛必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足以下两项或两项以上发热白细胞升高或降低脓性痰敏感性69%，特异性75%,第十三页，共五十九页。,VAP的诊断,第二步确定肺炎的微生物学病原下呼吸道标本的培养血培养胸水培养,第十四页，共五十九页。,VAP的诊断,呼吸道标本气管内吸出物endotracheal aspirated，ETA支气管肺泡灌洗bronchealveolar lavage，BAL 或保护性标本刷protected specimen brush，PSB,第十五页，共五十九页。,VAP的诊断,ETA吸痰管+集痰器，经气管插管或气切吸痰送检染色及培养理论依据：上气道分泌物含有下气道致病菌优点：简便易行缺点：潜在口咽部及上气道定植菌污染的可能,第十六页，共五十九页。,VAP的诊断,BAL或PSB，经纤支镜进行优点：直视，在病变部位直接取样缺点：纤支镜消毒有创，低氧血症、出血、心律失常等并发症抗生素治疗后，阳性率下降假阴性结果的判断,第十七页，共五十九页。,VAP的诊断,有创or无创？迄今为止有创技术并没有成为HAP和VAP诊断的常规技术目前无VAP的诊断金标准,第十八页，共五十九页。,ETA定量细菌培养：用于区别感染高菌落计数污染低菌落计数106cfu/ml 时敏感性为38%91%特异性为59%92%诊断价值接近PSB/BAL,第十九页，共五十九页。,气管吸出物具有较好的敏感性和特异性,诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物培养出的病原菌,PPV=阳性预测值;NPV=阴性预测值ATS 2005 HAP 指南 及 autopsy study of Kirtland SH.Chest 1997;112:445-457.,应当及时留取气管内吸取物或盲法采样,第二十页，共五十九页。,新的诊断技术,支气管肺泡灌洗液中髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度分泌物中弹性蛋白纤维坏死性肺炎血清前降钙素C反响蛋白(CRP),第二十一页，共五十九页。,VAP的诊断,结果分析难点培养出的细菌是致病菌or定植菌,第二十二页，共五十九页。,VAP的诊断,合格标本：显微镜检上皮 25/低倍二者比例 1:2.5ETA标本可能没有受到 上呼吸道的严重污染,第二十三页，共五十九页。,VAP的诊断,根本确定：痰定量培养到细菌浓度106/ml 纤维支气管镜或ETA别离到的细菌105/ml(半定量培养+)BAL 104/ml(半定量培养+)PSB 103/ml(半定量培养+)血培养及胸水培养别离出病原体,第二十四页，共五十九页。,VAP的诊断,有参考意义：合格痰标本优势菌中度以上生长合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)入院3天屡次培养到相同细菌肺炎支原体抗体1：32，军团菌抗体1：320,第二十五页，共五十九页。,VAP的诊断,结果判断阴性预测值94%插管患者下呼吸道标本培养没有细菌最近抗生素治疗没有改变 没有肺炎，应考虑肺外感染插管患者的所有下呼吸道标本中没有MDR细菌过去72h内抗生素治疗没有改变 它们不是病原菌,第二十六页，共五十九页。,Temperature()36.5 and 38.4 0 38.5 and 38.9 1 39.0 or 36.0 2 Blood leukocytes/cubic mm 4,000 and 11,000 0 11,000 1 Tracheal secretions Few 0 Moderate 1 Large 2 Purulent 1,临床肺部感染评分 Simplified clinical pulmonary infection score，CPIS评分诊断HAP和VAP,第二十七页，共五十九页。,Simplified clinical pulmonary infection score Oxygenation PaO2/FiO2,mmHg 240 or presence of ARDS 0 240 and absence of ARDS 1 Chest roentgenogram No infiltrate 0 Patchy or diffuse infiltrate 1 Localized infiltrate 2,第二十八页，共五十九页。,CPIS评分,总分6分，诊断为HAP or VAP，应用抗生素10-21天如果第三天，CPIS评分仍6分，那么停止抗生素治疗,第二十九页，共五十九页。,VAP的治疗,一般治疗护理及胸部理疗气溶胶吸入和气道湿化抗生素的选用,第三十页，共五十九页。,VAP的治疗一般治疗,补液维持水电、酸碱平衡平喘、祛痰适当镇痛、退热等治疗,第三十一页，共五十九页。,VAP的治疗护理及胸部理疗,翻身、拍背、振动吸痰体位引流人工气道护理做得好，对肺部感染的治疗作用超过抗生素使用,第三十二页，共五十九页。,VAP的治疗气溶胶吸入和气道湿化,上呼吸道具有加温加湿的作用 呼吸道不显性失水250ml/24h 注:绝对湿度-每升气体中所含潮湿气体的含量(mgH2O/L)相对湿度-在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与到达饱和时 应携带的潮湿气体相比的相比照例(%),第三十三页，共五十九页。,VAP的治疗气溶胶吸入和气道湿化,人工气道对呼吸道湿化的影响粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰痂-气道梗阻-肺不张气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死肺部感染,适宜的温度和湿度非常重要！,第三十四页，共五十九页。,VAP的治疗抗生素的选用,根据临床诊断过程分为两个阶段经验性选用早期病原菌不明确，对于病人的存活非常关键，初始延迟及不适当治疗可以独立的增加几乎7倍的死亡危险性后期调整 后期病原菌明确，防止抗菌药物过量和减少细菌耐药,第三十五页，共五十九页。,VAP的治疗初始经验性抗菌药物的选择,结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况患者的年龄、肝肾功能本科室、地区病原菌及耐药情况药代和药效学借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南,第三十六页，共五十九页。,第三十七页，共五十九页。,初始经验性抗生素治疗不伴有MDR病原体感染高危因素的早发HAP和VAP,可能存在的病原体：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠道G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌,推荐抗生素 头孢曲松 或左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星 或氨苄西林/舒巴坦 或厄他培南,Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416,第三十八页，共五十九页。,初始经验性抗生素治疗伴有MDR病原体感染高危因素的迟发性HAP、VAP,可能存在的病原体：MDR病原体铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属MRSA 嗜肺军团菌,抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青霉烯类 或-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或 氨基糖甙类 利奈唑胺或万古霉素或替考拉宁,第三十九页，共五十九页。,初始经验性抗生素静脉给药剂量晚发或MDRHAP、VAP、HCAP,1.肝肾功能正常2.2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南的推荐剂量,第四十页，共五十九页。,VAP的治疗后期调整,调整依据初始经验抗生素治疗的反响致病原的类型及抗生素的药敏结果,第四十一页，共五十九页。,VAP的治疗后期调整,确定不是感染：停用抗菌药物致病菌明确，感染控制：广谱抗菌药物 窄谱 抗菌药物联合 单用疗程,第四十二页，共五十九页。,VAP的治疗后期调整,呼吸机相关性肺炎常见致病菌的抗生素治疗,第四十三页，共五十九页。,VAP的治疗后期调整,疗程：8天疗程,Chastre et al.JAMA 2003,290:2588-98,第四十四页，共五十九页。,哪些VAP患者不适合8天疗程,免疫缺陷患者起始抗菌药物治疗无效者多药耐药菌感染者复发风险高患者,第四十五页，共五十九页。,VAP治疗失败的原因,VAP诊断错误不存在肺炎其他感染问题其他非感染性问题疑心的病原菌错误原来的病原菌持续存在致病菌对选用的抗生素不敏感局部的抗生素浓度缺乏感染的转移灶宿主防御缺陷,第四十六页，共五十九页。,VAP治疗失败的原因,继发感染性肺炎反复发生的肺炎不同的致病菌肺外感染 同时发生的感染或继发感染器官功能不全SIRS、败血症休克、多器官功能障碍综合征纤维增生期的ARDS药物毒性 包括药物热、过敏、器官功能不全,第四十七页，共五十九页。,VAP治疗失败的对策,全面检查分析，重新作诊断抗生素的调整,第四十八页，共五十九页。,VAP 的诊治流程图,第四十九页，共五十九页。,VAP的非抗生素防治策略,一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防，防止长时间留置经鼻胃管，胃肠动力药，早期的胃造瘘和应用空肠营养与患者体位相关策略：保持半卧位(3045)，应用动力翻身床,邱海波 中华急诊医学杂志 2004,第五十页，共五十九页。,VAP的非抗生素防治策略,与人工气道相关策略：防止经鼻插管，维持适宜的气囊压力(2530cmH2O)和持续声门下吸引机械通气相关策略：防止频繁更换呼吸机管路，防止过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂等,邱海波 中华急诊医学杂志 2004,第五十一页，共五十九页。,控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济方法,严格实施正确的洗手规那么，可减少医院感染2030,洗 手,第五十二页，共五十九页。,VAP预防措施总结,分级说明：A 至少有两项随机对照实验证实；B至少有一项随机对照试验证实；C费随机对照试验，队列研究证实,第五十三页，共五十九页。,我院HAP和VAP的发病情况,2022.1.1至2022.10.1，共收治 3499 人HAP 18 例，发病率 0.5