危重病人营养支持指导意见(草案).pptx

危重病人营养支持指导意见草案,-2006中华医学会重症医学分会指南,史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：:/shop63695479.taobao/,第一页，共七十一页。,第一局部危重症与营养支持,史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：:/shop63695479.taobao/,第二页，共七十一页。,危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的开展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。,史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：:/shop63695479.taobao/,第三页，共七十一页。,危重病人营养支持原那么,推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持C级推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始B级延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力E级在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的平安时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施,史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：:/shop63695479.taobao/,第四页，共七十一页。,营养支持途径,肠外营养支持PN肠内营养营养支持EN,史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：:/shop63695479.taobao/,第五页，共七十一页。,营养支持途径,随着临床营养支持的开展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持EN PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低 早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短,史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：:/shop63695479.taobao/,第六页，共七十一页。,营养支持途径选择原那么,推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能平安使用，应积极采用肠内营养支持B级推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用缺乏，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养PN，PNEN。,史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：:/shop63695479.taobao/,第七页，共七十一页。,危重病人能量补充原那么,推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡原那么20-25 kcal/kgday；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加30-35 kcal/kgday“允许性低热卡其目的在于：防止营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害,史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：:/shop63695479.taobao/,第八页，共七十一页。,第二局部肠外营养支持PN,史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：:/shop63695479.taobao/,第九页，共七十一页。,应用指征,胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：:/shop63695479.taobao/,第十页，共七十一页。,应用指征,存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制。,史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：:/shop63695479.taobao/,第十一页，共七十一页。,应用指征,推荐意见1：一旦病人胃肠道可以平安使用时，那么应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。D级胃肠道仅能接受局部的营养物质的补充的重症病人，可采用局部肠内与局部肠外营养Partial parenteral nutrition,PPN相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以平安使用时，那么逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。,史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：:/shop63695479.taobao/,第十二页，共七十一页。,肠外补充的主要营养素,碳水化合物脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 水、电解质的补充 微营养素的补充维生素与微量元素,史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：:/shop63695479.taobao/,第十三页，共七十一页。,碳水化合物,推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整C级降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一 胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点 PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险 过多热量与葡萄糖的补充overfeeding，增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等,史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：:/shop63695479.taobao/,第十四页，共七十一页。,脂肪乳剂,推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。B级关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液total nutrients admixture,TNA应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时,史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：:/shop63695479.taobao/,第十五页，共七十一页。,脂肪乳剂,长链脂肪乳剂LCT和中长链混合脂肪乳剂MCT/LCT 高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用 研究说明，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素PGF2，TXA2水平增加,史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：:/shop63695479.taobao/,第十六页，共七十一页。,氨基酸/蛋白质,推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gNB级 高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化,史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：:/shop63695479.taobao/,第十七页，共七十一页。,水、电解质的补充,对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要 营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整CRRT时水、电解质等丧失量较大，应注意监测血电解质每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷,史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：:/shop63695479.taobao/,第十八页，共七十一页。,维生素与微量元素,推荐意见5:维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素C级及硒的补充量B级可添加VitC、VitE和-胡萝卜素等抗氧化物质,史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：:/shop63695479.taobao/,第十九页，共七十一页。,肠外营养支持途径,推荐意见6：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径B级营养液容量、浓度不高，和接受局部肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径 荟萃分析说明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，中心静脉导管相关性感染 CRBI和导管细菌定植的发生率明显降低导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最大的感染源 穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布,史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：:/shop63695479.taobao/,第二十页，共七十一页。,第三局部肠内营养支持EN,史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：:/shop63695479.taobao/,第二十一页，共七十一页。,肠内营养应用指征,胃肠道功能存在或局部存在，但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、平安性还是可行性上都要明显优于肠外营养,史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：:/shop63695479.taobao/,第二十二页，共七十一页。,肠内营养应用指征,推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养B级 多项2级临床研究说明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用 通过优化的肠内营养管理措施如：空肠营养、促胃肠动力药等，早期肠内营养是可行的 通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：:/shop63695479.taobao/,第二十三页，共七十一页。,肠内营养的禁忌症,当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养,史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：:/shop63695479.taobao/,第二十四页，共七十一页。,肠内营养途径选择与营养管放置,鼻胃管鼻空肠经皮内镜下胃造口percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)经皮内镜下空肠造口术percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ术中胃/空肠造口经肠瘘口,史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：:/shop63695479.taobao/,第二十五页，共七十一页。,经鼻胃管途径,常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加,史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：:/shop63695479.taobao/,第二十六页，共七十一页。,经鼻空肠置管喂养,优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高,史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：:/shop63695479.taobao/,第二十七页，共七十一页。,经皮内镜下胃造口,PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人,史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：:/shop63695479.taobao/,第二十八页，共七十一页。,经皮内镜下空肠造口术,PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管