危重病人.pptx

危重病人的病情观察与抢救护理,第一页，共六十页。,第一节 病情观察,2,第二页，共六十页。,3,一、病情观察的概念及意义二、护理人员应具备的条件三、病情观察的根本方法四、病情观察的内容,学习内容,第三页，共六十页。,病情观察的概念,病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人情况的信息过程。要 求：整体性、连续性,4,第四页，共六十页。,5,及时发现病情变化 预见病情变化 为治疗护理提供科学依据 为抢救赢得时间,病情观察的意义,第五页，共六十页。,护理人员应具备的条件,广博的医学知识；2.严谨的工作作风；3.高度的责任心；4.训练有素、敏锐的观察能力；5.五勤：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,6,第六页，共六十页。,7,利用自身的感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊,一直接观察法,二、病情观察的根本方法,第七页，共六十页。,二间接观察法,通过与医生、家属的交流及相关书面资料获得病情信息；借助仪器获得疾病信息。,第八页，共六十页。,三、病情观察的内容,1.一般情况的观察；2.生命体征的观察；3.意识状态的观察；4.瞳孔的观察；5.心理状态的观察；6.特殊检查或药物治疗的观察。,9,第九页，共六十页。,10,1.发育与体型发育：正常与否通常以年龄与智力和体格成长状态 身高、体重、第二性征是否相应来判断。,一一般情况的观察,成人发育正常指标：头部的长度为身高的1/7-1/8胸围为身高的1/2双上肢展开后，左右指端的距离与身高根本一致坐高约等于下肢的长度,第十页，共六十页。,2.饮食与营养,饮食情况：病人的食欲、食量；进食后反响；饮食习惯；特殊偏好。营养状况：皮肤，毛发，皮下脂肪，肌肉的发育情况,11,第十一页，共六十页。,3.面容与表情,常见的几种典型面容,急性病容,慢性病容,二尖瓣面容,贫血面容,第十二页，共六十页。,13,4.体 位,个体在卧位时所处的状态，对某 些疾病的诊断具有一定意义。常见体位：自动体位 被动体位患者不能自己调整或变换身体的位置。常见于瘫痪、极度衰弱或意识丧失的患者。被迫体位,第十三页，共六十页。,14,1强迫仰卧位：常伴有双腿屈曲，以减轻腹部肌肉紧张，见 于急性腹膜炎。2强迫俯卧位：可减轻脊背肌肉的紧张程度，见于脊柱疾病。3强迫侧卧位：胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。4强迫坐位亦称端坐呼吸(orthopnea)：病人坐于床沿，两手撑在膝部或床边，常见于心肺功能不全的病人。这种体位可使膈位置下降，有助于胸廓及辅助呼吸肌运动，使肺通气量增加；使回心血量减少，减轻心脏负担。5强迫蹲位(compulsive squatting)：患者在走路或其他活动过程中，为了缓解呼吸困难和心悸而采取的蹲踞体位或膝胸位，见于发绀型先天性心脏病。,常见的强迫体位,第十四页，共六十页。,常见的强迫体位,6强迫停立位(forced standing position)：在活动时，由于心前区疼痛突然发作，病人立即原位停立，并常用手按抚心前部位，待疼痛缓解、好转后，才离开原位，见于心绞痛。7辗转体位(alternative position)：腹痛发作时，病人坐卧不安，辗转反侧，见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等。8角弓反张位(opisthotonos position)：由于颈及脊背肌肉强直，致使病人头向后仰、背过伸、胸腹前凸，躯干呈弓形，见于破伤风、脑炎及小儿脑膜炎等。9强迫卷曲位 患者无论立位或卧位时，总以双手捧腹，身体卷曲。见于急性胃肠炎、肠痉挛等腹痛患者。,第十五页，共六十页。,16,5.姿势与步态,疾病可引起异常的姿势和步态；常见典型异常步态：蹒跚步态鸭步，waddling gait 醉酒步态drinking mans gait,第十六页，共六十页。,17,6.睡 眠,睡眠深浅 时间长短 有无失眠或嗜睡,第十七页，共六十页。,18,观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。,7.皮肤与粘膜,第十八页，共六十页。,19,观察的内容 呕吐次数、时间、方式。呕吐物性状、量、色、气味。呕吐时伴随病症,8.呕吐物,呕吐(Vomiting)胃内容物或一局部小肠内容物,由于胃肠逆蠕动增加，进入食管，通过口腔而排出体外的现象。,第十九页，共六十页。,20,9.分泌物、排 泄 物,痰液：性质、量、气味 粪便：量、形状、颜色、内容物、气味 及次数 尿液：量、颜色、透明度、气味及次数,第二十页，共六十页。,21,二生命体征的观察,生命体征包括哪些内容？,各项生命体征的正常值？,第二十一页，共六十页。,体 温,体温，应观察温度上下、热型及其伴随病症。假设体温低于35，或突然升高达40以上，提示病情严重。,第二十二页，共六十页。,脉 搏,脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min，或多于140次/min，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。,第二十三页，共六十页。,呼 吸,呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。,第二十四页，共六十页。,血 压,应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。假设舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收缩压持续低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常的表现。,第二十五页，共六十页。,26,三意识状态的观察-重点,意识(Consciousness)大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。意识障碍disturbance of consciousness个体对外界环境刺激缺乏正常反响的一种精神状态。,第二十六页，共六十页。,27,意识障碍,嗜 睡,意识模糊,昏 睡,昏 迷,浅昏迷,深昏迷,第二十七页，共六十页。,28,嗜 睡,程度最轻的意识障碍；病人处于持续睡眠状态；可被轻度刺激或语言唤醒；醒后能正确答复以下的问题，但反响迟钝；停止刺激后又入睡。,第二十八页，共六十页。,29,较嗜睡深的一种意识障碍；思维和语言不连贯；患者的时间、地点、人物定向力发生障碍；可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神 错乱。,意识模糊,第二十九页，共六十页。,30,昏 睡,病人处于熟睡状态，不易唤醒；在强烈刺激下可被唤醒；醒时答话模糊或答非所问；停止刺激后很快又入睡。,第三十页，共六十页。,31,浅 昏 迷,意识大局部丧失；无自主运动；声、光刺激无反响；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反响；瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球 运动可存在；BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。,第三十一页，共六十页。,32,深 昏 迷,意识完全丧失；对各种刺激全无反响；深浅反射均消失；BP、P、R有改变，大小便异常。,第三十二页，共六十页。,格拉斯哥昏迷计分法GCS,GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好,第三十三页，共六十页。,34,四瞳孔的观察,瞳孔的大小与对称性 瞳孔的形状 瞳孔的对光反响,第三十四页，共六十页。,35,瞳孔的大小与对称性,正常瞳孔直径25mm，两侧等大等圆；双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；,第三十五页，共六十页。,36,瞳孔的形状,正常瞳孔呈圆形 瞳孔呈椭圆形：青光眼 瞳孔呈不规那么形：虹膜粘连,第三十六页，共六十页。,37,瞳孔的对光反响,正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。对光反响消失：病情危重或深昏迷,第三十七页，共六十页。,38,认知能力的观察 情绪状态的观察 压力及应对的观察 社会状况的观察,五心理状态的观察,第三十八页，共六十页。,39,特殊检查后的观察：防止并发症的发生；一些治疗时对病人的观察：观察治疗是否 有效、有无并发症；药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果 及毒副反响。,六特殊检查或药物治疗的观察,第三十九页，共六十页。,七其他方面,患者自理能力的观察：ADL量表日常生活活动能力量表：评定患者生活自理能力，包括生活料理、生活工具使用等。,40,第四十页，共六十页。,ADL量表,41,说明：1、能吃任何正常饮食不仅是软饭，食物可由其他人做或端来。5分指别人夹好菜后病人自己吃2、5分=必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成3、指2448小时情况，由看护者提供工具，也给5分：如挤好牙膏，准备好水等4、应能穿任何衣服，5分=需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套 5、指1周内情况 6、指2448小时情况,插尿管的病人能独立完全管理尿管也给10分 7、病人应能自己到厕所及离开，5分指能做某些事 8、0分=坐不稳，须两个人搀扶；5分=1个强壮的人/熟练的人/2个人帮助，能站立 9、指在屋内活动，可以借助辅助工具。如用轮椅，必须能拐弯或自行出门而不须帮助，10分=1个未经训练的人帮助，包括监督或看护 10、10分=可独立借助辅助工具上楼,第四十一页，共六十页。,第二节 危重患者的抢救护理,一、抢救工作的组织管理与抢救设备管理抢救工作的组织管理-指定抢救负责人，组成抢救小组-制定抢救方案-制定抢救护理方案-做好查对工作、抢救记录、做好交接班工作-安排护士参加医生组织的查房、会诊、病例讨论-抢救室内应备有完善的抢救器械和药品-抢救用物的日常维护,42,五定内容：定数量品种定点安置定人保管定期消毒灭菌定期检查维修,第四十二页，共六十页。,抢救设备管理-抢救室-抢救床-抢救车 各种常用急救药品、急救用无菌物品、其他急救用物-急救器械,43,第四十三页，共六十页。,抢救车内物品,44,急救药品,无菌物品,其它用物,第四十四页，共六十页。,常用急救药品,45,第四十五页，共六十页。,无菌物品,如气管切开包、静脉切开包、导尿包、气管插管包、各种穿刺包、缝合包，以及心内注射长针头等。,46,第四十六页，共六十页。,其它用物,47,消毒皮肤用物、开口器、压舌板、舌钳、喉镜、治疗盘、血压计、听诊器、扣诊锤、简易呼吸器、手电筒、止血带、绷带、胶布、电源插座等。,第四十七页，共六十页。,常用抢救器械,48,第四十八页，共六十页。,常用抢救器械,49,第四十九页，共六十页。,常用抢救器械,50,第五十页，共六十页。,常用抢救器械,51,第五十一页，共六十页。,常用抢救方位图,负压吸引,灯,氧气,呼吸机,主抢救医生,主抢救护士,抢救车,心电监护仪,辅助抢救,医生,第五十二页，共六十页。,二、危重患者的护理,危重患者的病情监测 对危重患者由于病情危重、病情变化快，因此对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险程度、以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理是极为重要,53,第五十三页，共六十页。,二、危重患者的护理,-中枢神经系统监测-循环系统监测-呼吸系统监测-肾功能监测-体温监测,54,病情监测,第五十四页，共六十页。,保持呼吸道通畅-重点-清醒患者:定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出-昏迷患者:应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道泌物，保持呼吸道通畅-呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等,55,第五十五页，共六十页。,加强临床根底护理-重点,56,-保持患者良好的个人卫生-皮肤护理-维持排泄功能-保持肢体功能-做好呼吸咳嗽训练，防止坠积性肺炎-注意患者平安-保持导管通畅,第五十六页，共六十页。,危重患者的心理护理-在对危重患者进行抢救的过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的心理压力。-患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威胁