北京协和医院重型肝炎.pptx

重型肝炎,感染内科 邓国华 周宝桐,第一页，共二十七页。,2000年病毒性肝炎的临床分型,急性肝炎 1急性无黄胆型 2急性黄胆型慢性肝炎 1轻度 2中度 3重度 重型肝炎 1急性 2亚急性 3慢性 淤胆型肝炎肝炎肝硬化,第二页，共二十七页。,重型肝炎的概念,各种原因导致的迅速而严重的肝功损伤和肝衰竭。病理根底是肝组织出现大块或亚大块坏死。有迅速加深的黄疸、凝血酶原活动度减低40%以及不同程度的肝性脑病等。国外倾向于用急性肝功能衰竭AHF或亚急性肝衰SHF,第三页，共二十七页。,一病因,病毒性：HAV210%、HBV 2874%、HCV、HEV4.5%，其它黄热V、EBV、CMV、HSV等药物/毒素：扑热息痛、INH、四环素、丙嘧、卡马西平、NSAIDS、酒精、蘑菇中毒，脓毒血症缺血性：肝/门V阻塞、瘤栓/癌性浸润代谢性：肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝自身免疫病,第四页，共二十七页。,二发病机制,免疫损伤细胞免疫：T细胞的细胞毒性作用CD8+T细胞体液免疫：Th细胞分泌细胞因子如IL-2、IFN；抗原抗体复合物激活补体化学物的直接肝细胞毒性肝灌注缺乏,第五页，共二十七页。,临床与病理特点,按发病经过不同，分为急性重型肝炎发病14天内亚急性重型肝炎发病15天-24周慢性重型肝炎急性和亚急性重型肝炎无肝病根底；慢性重型肝炎在原有肝病根底上发生,第六页，共二十七页。,临床表现,黄疸：Bil大量入血，引起严重肝细胞性黄疸腹水：低蛋白、门脉高压、淋巴回流障碍、RAAS等出血：凝血因子合成障碍，导致出血倾向肝性脑病：解毒、代谢功能障碍，具N毒素物质水溶性/脂溶性蓄积感染：免疫力屏障，肠菌内毒素血症90%其它合并症：肝肾综合征50%、肺水肿37%、胰腺炎13.5%及DIC等,第七页，共二十七页。,0,a,b,c,脑死亡,颅内压,Glial 肿胀,脑血流,脑病：水溶性/脂溶性毒素氨，芳香AA、Bil、中链FA,失调,脑灌注压,脑无氧代谢,肝性脑病机制,第八页，共二十七页。,肝性脑病,第一度：有欣快感，偶有抑郁；思维及反响迟钝；睡眠规律紊乱；有轻度扑翼样震颤；脑电图无变化。第二度：上述病症加重，嗜睡，定向力丧失，行为不正常；有扑翼样震颤；脑电图异常。,第九页，共二十七页。,第三度：大局部时间入睡，但可叫醒；语无伦次，计算力丧失，显著意识模糊木僵；通常有扑翼样震颤；脑电图不正常。第四度：昏迷状态，不能弄醒，痛觉可有可无；通常无扑翼样震颤；脑电图不正常。,第十页，共二十七页。,急性重型肝炎临床特征,以黄疸型肝炎起病发病14天内出现度以上肝性脑病黄胆急剧加深10mg/dl有明显出血倾向PTA40%肝浊音界进行性缩小，可有肝臭可发生肝肾综合征等,第十一页，共二十七页。,急性重型肝炎病理特征,全小叶或多小叶坏死面积2/3肝窦极度扩张，伴广泛出血小叶内汇管区淋巴细胞和组织细胞浸润网状支架未塌陷残留的肝细胞再生现象不明显肝切面呈黄色或红褐色，称黄色肝萎缩,第十二页，共二十七页。,第十三页，共二十七页。,亚急性重型肝炎临床特征,急性黄疸型肝炎起病后15天24周黄疸迅猛上升数日内TBil可达10mg/dl)有明显出血倾向PTA度肝性脑病腹水型：首先出现腹水及相关症候群晚期可出现肝肾综合征,第十四页，共二十七页。,亚急性重型肝炎病理特征,肝组织呈新旧不一的亚大块坏死面积50%坏死区网状支架塌陷有明显的肝细胞再生结节形成汇管区周围小胆管增生，伴胆汁淤积肝缩小，切面呈黄绿色亚急性黄色肝萎缩,第十五页，共二十七页。,第十六页，共二十七页。,慢性重型肝炎临床特征,有慢性肝病或肝硬化病史慢性肝炎病毒标志携带者有相 应脾肿大和门脉高压等体征长期生化检验异常A/G、球蛋白肝活检支持为慢性肝炎,第十七页，共二十七页。,慢性重型肝炎病理特征,有慢性肝病的病变背景大块性全小叶或亚大块性新鲜的肝实质坏死,第十八页，共二十七页。,四亚急性/慢性重型肝炎的分期,早期：符合重型肝炎的其本条件病症与体征、TBil10倍，PTA40%30%；未发生明显脑病，未出现腹水。中期：有度肝性脑病或明显腹水；有出血倾向，PTA 30%20%。晚期：有度肝性脑病、脑水肿、PTA 20%；有难治性并发症如肝肾综合症、严重出血倾向、严重感染、电解质紊乱。,第十九页，共二十七页。,五重型肝炎的诊断,病史及流行病学资料病症黄疸、出血倾向、意识体征肝臭、肝缩小、手震颤、腹水病原学检测肝功能试验 ALT10mg/dl,胆-酶别离;ALP/GGT,A/G,PTA40%病理,第二十页，共二十七页。,六治疗,一般支持治疗：绝对卧床，低蛋白、高碳水化合物、高维生素流食或半流食。监测生命体征，注意水电平衡。,第二十一页，共二十七页。,减少肝细胞坏死 促进肝细胞再生,促肝细胞生长因子 HGF)120mg/d 入10%GS 500ml IVgtt前列腺素E1：扩张血管、改善微循环、抑制TNF等，200ug/d胰高血糖素-胰岛素G-I疗法 胰高血糖素 1mg、胰岛素10U，入10%GS 500ml IVgtt，每日12次,第二十二页，共二十七页。,免疫调节,糖皮质激素：有争议，相当于强的松龙40mg/d,35天强力宁：80200mg/d,入10%GS 500ml IVgtt胸腺肽：1020mg/d,IM或IVgtt,12周,第二十三页，共二十七页。,防治出血,凝血酶原复合物 400U入5%GS 200ml IVgtt,每日12次VK 2030mg/d IVgtt新鲜血浆 200400ml，每日或隔日一次视需要予抑酸药，补充血小板,第二十四页，共二十七页。,治疗肝性脑病,控制氨的产生口服抗菌药物防止氨的吸收乳果糖溶液 1015ml 口服或灌肠去氨药物乙酰谷氨酰胺 5001000mg 加谷氨酸钠23mg，入5%GS 500ml IV gtt肝用支链氨基酸苏醒剂醒脑静 2040ml 入液 IVgtt,第二十五页，共二十七页。,其它治疗措施,抗病毒治疗抗感染治疗脑水肿支持疗法血浆置换/人工肝肝移植,第二十六页，共二十七页。,内容总结,重型肝炎。病理根底是肝组织出现大块或亚大块坏死。缺血性：肝/门V阻塞、瘤栓/癌性浸润。细胞免疫：T细胞的细胞毒性作用CD8+T细胞。黄疸：Bil大量入血，引起严重肝细胞性黄疸。出血：凝血因子合成障碍，导致出血倾向。全小叶或多小叶坏死面积2/3。腹水型：首先出现腹水及相关症候群。大块性全小叶或亚大块性新鲜的肝实质坏死。未发生明显脑病，未出现腹水。肝移植,第二十七页，共二十七页。,