八PCOS诊治时照明.pptx

多囊卵巢综合征的诊治 蚌医附院内分泌科 时照明,第一页，共四十四页。,主要内容,PCOS概述 PCOS病因和发病机制 PCOS临床特点 PCOS诊断和鉴别诊断 PCOS处理,第二页，共四十四页。,概 述,多囊卵巢综合征PCOS是育龄期妇女常见的内分泌疾病，典型临床特征为闭经、肥胖、多毛、不孕和卵巢囊性增大。远古时已观察到女性出现男性第二性征 1921年，Achard and Thyers描述了高雄激素病症与糖耐量异常有关，并强调一些患者存在多囊卵巢。1935年，Stein and Leventhal首先报道了闭经、多毛、肥胖与双侧多囊卵巢同存的综合征，从此PCOS引起更多关注。,第三页，共四十四页。,概 述,目前尚未有统一的诊断标准。1990年NIH标准 1)临床和/或生化雄激素过多症 2)慢性无排卵 3排除继发性相关病因。2002年超声标准1)超声下多囊卵巢 2)临床和/或生化雄激素过多症 3排除继发性相关病因。2003年鹿特丹标准1)稀发排卵或无排卵 2)临床和/或生化雄激素过多症 3多囊卵巢。三项中符合二项，排除继发性相关病因即可诊断。,第四页，共四十四页。,PCOS病因和发病机制,促性腺激素释放异常 高雄激素 胰岛素抵抗与高胰岛素血症交感神经活性增强炎症反响和感染遗传因素,第五页，共四十四页。,促性腺激素释放异常,促性腺激素是卵巢形态的决定性因素PCOS患者血LH升高，FSH值正常或降低，LH/FSH23。FSH缺乏影响晚期卵泡的生长分化和卵泡的优化，使卵泡发育受阻；高LH和LH受体过度表达导致卵泡发育停止并黄体化，导致大量窦卵泡积聚，形成特有的多囊卵巢形态，同时引起无排卵和月经改变。,第六页，共四十四页。,促性腺激素释放异常,高水平的LH刺激卵泡膜细胞合成雄激素，FSH水平缺乏使卵泡颗粒细胞将雄激素转化为雌激素的芳香化作用削弱，增加了雄激素在外周向雌酮转化，后者对垂体长期的正反响作用，促使垂体LH合成和分泌，使LHFSH 比值逐步增大，从而又加重对卵巢雄激素产生的促进作用。孕酮的缺乏能进一升高血LH的水平。,第七页，共四十四页。,高雄激素,正常妇女体内的雄激素主要是雄烯二酮(A2)、睾酮(T)、脱氢表雄酮(DHEA)及硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)。A2和T，25%来自卵巢，25%来自肾上腺，50%来自外周组织。DHEA及DHEAS几乎全部来自肾上腺。过多的雄激素来源于卵巢源性雄激素和肾上腺源性雄激素激素合成增多。P450scc酶活性增强使孕烯醇酮合成增多；P450c17酶活性增强加速孕酮转化为17-羟孕酮并进一步转化为A2 和T的过程。局部PCOS患者腺外组织脂肪组织雄激素合成增多，11-羟类固醇脱氢酶活性失调和5复原酶活性增强造成外周组织和肾上腺类固醇产生增加。,第八页，共四十四页。,胰岛素抵抗和高胰岛素血症,肥胖和非肥胖的多囊卵巢综合征妇女同年龄、体重相匹配的正常女性相比具有更多的胰岛素抵抗和高胰岛素血症。胰岛素可刺激卵泡膜细胞增殖合成雄激素，上调卵巢LH受体，协同LH诱导雄激素合成，使卵泡生长过早停止并黄体化 高胰岛素血症可以通过影响GnRH的作用和促进垂体释放LH来增加卵巢雄激素的合成。高胰岛素抑制肝脏SHBG的产生，使血中游离T水平升高。,第九页，共四十四页。,胰岛素抵抗和高胰岛素血症,高胰岛素水平增强了肾上腺对ACTH的敏感性，使肾上腺产生过多的DHEA和DHEAS，增加了体内T的浓度。胰岛素上调卵巢IGF-1受体，IGF-1能增强雄激素合成关键酶细胞色素P450C菌素17酶mRNA的表达，导致高雄激素血症。降低PCOS妇女高雄激素血症并不能减轻其胰岛素抵抗。相反，降低胰岛素水平可以改善高雄激素血症，间接证实高胰岛素血症引起高雄激素血症的观点。,第十页，共四十四页。,交感神经活性增强,PCOS与交感神经系统活性增强有关。PCOS患者PCO分布较高密度儿茶酚胺神经纤维，并通过刺激雄激素分泌参与PCOS发生。PCOS患者卵巢内NGF产生过多，并促PCO形态的形成。睾酮是预测PCOS妇女交感神经活性的独立因子，由于雄激素水平能反映PCOS的严重性，因而也显示交感神经的兴奋程度同PCOS严重程度相关。卵巢楔形切除术和腹腔镜激光打孔术可能通过破坏卵巢交感神经分布产生作用。,第十一页，共四十四页。,炎症反响和感染,研究证据显示PCOS与氧化应激和系统性炎症反响有关。与健康者相比，PCOS妇女血脂质过氧化物、CRP、炎症因子升高，但病因不明。慢性感染可能诱导炎症反响和氧化应激，进而引起胰岛素抵抗、卵巢功能紊乱以及PCOS其他的典型改变。PCOS与细胞内病原体诱导炎症有关，已观察到肺炎衣原体诱导的慢性炎症和胰岛素抵抗有关。肺炎衣原体感染鼠出现卵巢体积增大和大量的窦卵泡。,第十二页，共四十四页。,遗传因素,PCOS是复杂的多基因因素和环境因素相互作用的结果，目前尚未发现确切的致病基因。调解雄激素合成和作用、胰岛素抵抗、代谢综合征和慢性炎症等有关的基因变异可能参与了高雄激素PCOS遗传易感性。,第十三页，共四十四页。,PCOS临床特点,PCOS的流行病学调查PCOS的临床表现PCOS的试验室检查,第十四页，共四十四页。,PCOS流行病学调查,希腊PCOS妇女患病率为6.8，英国8，西班牙白人6.5，美国东南部6.5(黑人8.0、白人4.8)。目前国外报道PCOS患病率大约为5l0。各地区PCOS亚型的构成比不同，临床病症存在差异,第十五页，共四十四页。,PCOS流行病学调查,2022年天津地区，育龄期妇女PCOS的患病率为7.05，不孕率为24.5；高发年龄段为2035。2022年辽宁省调查结果，汉族育龄妇女PCOS的患病率为8.25，不孕率为27.83，患病者主要集中在35岁以下(81.8)2022年中国南方地区妇女(以广州为主)PCOS流行病调查，发病率为2.4(22915)，与西方报道数据有很大差异。,第十六页，共四十四页。,PCOS流行病学调查,资料显示PCOS患者中30伴糖耐量减低，7.5合并糖尿病。超过50的PCOS患者伴有肥胖。美国北加州医生在20022004年间对92 933例1644岁多种族妊娠妇女进行大样本的队列分析。在5725例符合妊娠期糖尿病诊断标准的妇女中，有1542例(1.7)妊娠妇女被诊断为PCOS。患有PCOS妇女发生GDM的风险超过正常孕妇的2倍。,第十七页，共四十四页。,PCOS临床表现,月经异常和不孕。表现为月经稀发、闭经与功能性子宫出血 多数表现为持续不排卵，并同时伴有月经稀发或闭经 月经规那么的患者也可能表现持续不排卵，调查发现有21%的月经正常的高雄激素患者出现无排卵 偶发性排卵，由于黄体功能缺乏，虽妊娠也易于流产。,第十八页，共四十四页。,PCOS临床表现,多毛和痤疮 发生率达70%，由雄激素分泌过多所致 体毛过多，有男性化分布倾向 面部皮脂分泌过多、痤疮、声音低粗。肥胖黑棘皮病 黑棘皮病是高雄激素和胰岛素抵抗的一种皮肤表现，在外阴、腹股沟、腋下、颈后等皮肤出现灰褐色色素沉着。,第十九页，共四十四页。,PCOS实验室检查,LH/FSH比例异常 大多患者LH升高，FSH水平相对低下，LH/FSH23。高雄激素血症 A2、T、DHEA、DHEAS中一项或多项异常升高，SHBG下降，游离T升高。雌性激素异常 雌酮E1生成增多，E1/E21；而且E1无周期性变化，E2水平波动小，无正常月经周期变化高胰岛素血症其他 局部患者有高PRL血症17-羟孕酮血脂分析,第二十页，共四十四页。,PCOS实验室检查,地塞米松抑制试验:可抑制肾上腺性激素的分泌，应用地塞米松后，可排除肾上腺肿瘤或增生可能。HCG兴奋试验:HCG可刺激卵巢合成雄激素。ACTH兴奋试验:ACTH兴奋试验可促肾上腺源性雄激素DHEA及尿17-KS增高。通过地塞米松抑制试验、HCG兴奋试验、ACTH兴奋试验可帮助鉴别雄激素升高的来源。,第二十一页，共四十四页。,PCOS实验室检查,卵巢形态学检查B超检查 卵巢多囊、体积增大：卵巢内出现直径为29卵泡；卵泡数量多于l2个；和或卵巢容积增大(10mL)。腹腔镜检查 卵巢形态饱满，外表苍白平滑，胞膜厚，可见毛细血管，外表可见多个囊状卵泡。,第二十二页，共四十四页。,PCOS诊断和鉴别诊断,目前采用2003年鹿特丹标准1)稀发排卵或无排卵 2)临床和/或生化雄激素过多症 3多囊卵巢。三项中符合二项，排除继发性相关病因如先天性肾上腺皮质增生，库兴综合征和雄激素分泌肿瘤等。,第二十三页，共四十四页。,PCOS诊断和鉴别诊断,稀发排卵或无排卵 闭经定义：年满14周岁无月经来潮，伴第二性征不发育者；年满16周岁无月经来潮，不管其第二性征发育是否正常者；月经周期已建立，停经3个周期或停经时间6个月者。稀发排卵是指月经不规那么或月经周期超过50天。BBT、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定明确是否排卵。,第二十四页，共四十四页。,PCOS诊断和鉴别诊断,临床和/或生化雄激素过多症高雄激素临床表现 大多数学者认为高雄激素的主要临床表现为多毛症；黑棘皮病也被认为是高雄激素的一个潜在的特征，虽然关于其流行病学存在着某些争论。高雄激素临床表现存在局限性，但仍然是诊断PCOS的重要指标。,第二十五页，共四十四页。,PCOS诊断和鉴别诊断,临床和/或生化雄激素过多症高雄激素生化检测测定患者血清中雄激素水平来诊断高雄激素具有局限性。测定FT或FTI是评价高雄激素血症的敏感指标。游离雄激素指数(FAI)=(总睾酮100)/SHBG。测定睾酮不是高雄激素唯一的敏感指标。局部PCOS患者仅有DHEAS水平升高。故一些学者认为测定DHEAS和总体睾酮对于发现雄激素分泌肿瘤有一定价值,第二十六页，共四十四页。,PCOS诊断和鉴别诊断,多囊卵巢B超表现：卵巢内出现直径为29mm的卵泡；卵泡数量多于l2个；和或卵巢容积增大(10mL)。单侧卵巢符合该定义即可诊为PCO，不适合服用避孕药妇女假设有优势卵泡(10 mm)或黄体，应在下一个周期复查。假设存在卵巢囊肿或卵巢不均匀，需进一步检查。B超可用来评价克罗米芬的治疗效果以及OHSS的风险。准备IVF妇女促排卵治疗时可出现PCO和高OHSS风险。B超还可诊断PCOS患者子宫内膜增生。,第二十七页，共四十四页。,PCOS诊断和鉴别诊断,多囊卵巢PCO测量：应采用阴道超声。月经规律者早卵泡期月经3-5天超声检查，月经稀发或闭经者在任意时间或孕激素诱导撤退性出血后3-5天超声检查。卵巢体积计算：0.5长宽厚。卵泡数估计：直径10mm卵泡数，计算横纵两切面的平均数。,第二十八页，共四十四页。,PCOS诊断和鉴别诊断,为明确PCOS诊断，应排除其他有相似临床表现的内分泌功能紊乱疾病先天性肾上腺增生。排除2l-羟化酶缺乏的不典型肾上腺皮质增生(NCAH)可测量晨起l7-OHP水平库欣综合征分泌雄激素肿瘤甲状腺功能紊乱测定血浆FSH、E2水平测定血浆PRL高雄激素胰岛素抵抗黑棘皮病综合征HAIRAN syndrome外源性雄激素应用,第二十九页，共四十四页。,PCOS治疗,PCOS根本病因不清，尚无独特单一有效治疗方案。目前的多种治疗方法仅仅是针对打破病理生理链式反响的各个环节。一般治疗药物治疗胰岛素抵抗治疗高雄激素、多毛、痤疮治疗调节月经周期，防止子宫内膜增生治疗高泌乳素血症治疗促排卵治疗手术治疗合并症治疗 糖调节受损、高血脂、高血压、脂肪性肝炎,第三十页，共四十四页。,一般治疗,科学生活方式所有肥胖PCOS患者都应进行控制体重、节食和体育锻炼。降低体重的5%或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等病症并利于不孕的治疗。有时足以产生规律的排卵月经周期和受孕防止环境因素干扰环境内分泌干扰物餐饮中塑料制品、炒菜油烟、建筑和装饰过程中的有机气味胎儿时期母体的高雄激素或高胰岛素水平对胎儿也是一个致病环境许多化合物，如二哑英、多氯联苯、邻苯二甲酸脂、有机氯、双酚A、有机锡化合物及某些药物(如丙戊酸钠)，均是女性出现PCOS某些病症的影响因素,第三十一页，共四十四页。,胰岛素抵抗治疗,