住院病案首页及死亡填写.pptx

,病案首页及死亡证明书填写本卷须知,第一页，共八十七页。,内容,病历借阅制度复印病历须知病历单页填写要求死亡证明书填写要求,第二页，共八十七页。,住院病历借阅制度,病案仅为为病人治疗的医生、护士借阅，其他人员不得借出病案。实习生代替带教老师借阅病案，需提供带教老师书写的借条，才能借阅。原那么上借出病历3日内归档。,第三页，共八十七页。,复印病历须知,需提供病人有效证件身份证、驾驶证、军人证、户口本，出院结账单。复印按5角钱一张缴费。病人出院7天病历归档前方可复印。假设病人属于外地医保，需在出院当天复印资料的，请住院医生将病历首页、出、入院记录、手术记录、相关检查及长、临医嘱单交病案室为病人复印后，再拿回科室，完善后交病案室归档。,第四页，共八十七页。,病历首页填写,第五页，共八十七页。,二、工程填写,一医疗付费方式分为：1.城镇职工根本医疗保险；2.城镇居民根本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。,第六页，共八十七页。,二、工程填写,二年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄缺乏1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数局部代表实足月龄，分数局部分母为30，分子为缺乏1个月的天数，如“2 15/30月代表患儿实足年龄为2个月又15天。,第七页，共八十七页。,二、工程填写,三从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重、“新生儿入院体重。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。四出生地：指患者出生时所在地点。五籍贯：指患者祖居地或原籍。,第八页，共八十七页。,二、工程填写,六身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。七职业：按照国家标准?个人根本信息分类与代码?GB/T2261.4要求填写，共13种职业：.国家公务员、.专业技术人员、.职员、.企业管理人员、.工人、.农民、.学生、.现役军人、自由职业者、.个体经营者、.无业人员、.退离休人员、.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。,第九页，共八十七页。,二、工程填写,八婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“内填写相应阿拉伯数字。九现住址：指患者来院前近期的常住地址。十户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。十一工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。,第十页，共八十七页。,二、工程填写,十二联系人“关系：指联系人与患者之间的关系，参照?家庭关系代码?国家标准GB/T4761填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他，并可附加说明，如：同事。十三入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。,第十一页，共八十七页。,二、工程填写,十四离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.医嘱离院代码为1：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院代码为2：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生效劳机构/乡镇卫生院代码为3：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生效劳机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊开展情况。如果接收患者的社区卫生效劳机构明确，需要填写社区卫生效劳机构/乡镇卫生院名称。4.非医嘱离院代码为4：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡代码为5。指患者在住院期间死亡。6.其他代码为9：指除上述5种出院去向之外的其他情况。,第十二页，共八十七页。,二、工程填写,十五出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。中医主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名主症：指患者所患主病的主要症候。,第十三页，共八十七页。,二、工程填写,1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称诊断外的其他诊断，包括并发症和合并症。,第十四页，共八十七页。,二、工程填写,我院存在的问题1.主要诊断错误：多种疾病同时存在时，应选择对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。例如：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死，医生常错误地将“冠心病填为主要诊断把主要治疗“急性心肌梗死列为次要诊断。2医生书写诊断不完整，不标准，滥用简写、缩写而忽略了解剖部位、性质、病理分期、肿瘤形态学、病因的描述。如：新生儿感染、消化道肿瘤、COPO、TIA等模糊诊断。3诊断不明确，外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；例如：当有多个部位的骨折时，以多发性骨折为主要诊断、具体部位的骨折分别填写为其他诊断例如：患者顶骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折，主要诊断应为累积身体多部位的复合骨折T02.8其他诊断依次为顶骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折。,第十五页，共八十七页。,二、工程填写,4.选择主要诊断应正确。多发性复合性损伤，应选择危及生命的最重要器官和脏器损伤为主要诊断。例如：肩部挫伤，上肩开放性伤口伴桡动脉断裂，主要诊断应为桡动脉断裂S55.102，其他诊断为上臂开放性伤口、肩挫伤。5.将一个诊断书写成两个：当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，应选择合并编码为主要诊断。例如：某患者室间隔缺省十年，入院作室间隔缺省封堵术。主要诊断：错误的主要诊断为先天性心脏病，次要诊断：室间隔缺损，正确的诊断应为：先天性室间隔缺损6.后遗症的诊断选择不正确。如：某患者因陈旧性脑梗死而致左侧偏瘫，为偏瘫而入院错误诊断为主要诊断：脑血管后遗症；其他诊断：偏瘫。正确的诊断应为：主要诊断：偏瘫，其他诊断：脑血管后遗症。7.对已治病和未治病主次不分。例如：某患者在本院有肠癌根治术史，因腹痛、腹胀3天伴呕吐，腹泻再次入院。主要诊断为：肠癌术后，其他诊断：急性胃肠炎。正确的主要诊断应为：急性胃肠炎，次要诊断为肠癌术后,第十六页，共八十七页。,二、工程填写,8.产科主要诊断选择不正确：例如：某患者孕40周，宫口扩张2厘米，继发宫缩无力，胎儿宫内迫。正确的诊断应为：主要诊断：胎儿宫内窘迫，其他诊断：继发性宫缩无力；脐带绕颈。9.手术后再次就诊其诊断不正确。例1：某患者髌骨工作术后取出内固定装置，主要诊断为：髌骨骨折术后；正确的诊断为：骨折后取出内固定装置。例2：某患者肺癌第三次入院作化疗，主要诊断为“肺癌术后正确的主要诊断为：肺癌术后化疗。肿瘤患者如果是首次就诊，应选择原发肿瘤或继发肿瘤为主要诊断，如果再次住院的维持肿瘤，选择化疗或放疗的情况可根据“影响健康状态和与保健机构接触的因素等情况以及就诊的“目的“原因等作为主要疾病诊断。,第十七页，共八十七页。,二、工程填写,十六入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断与入院病情进行比较，按照“出院诊断在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外、“乳腺癌？或“乳腺肿物入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。,第十八页，共八十七页。,二、工程填写,十七损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。,第十九页，共八十七页。,二、工程填写,十八抢救次数、成功次数、抢救方法及住院期间是否出现危、重、急症、疑难情况的填写：医嘱告病危者必须填写抢救次数、成功次数、抢救方法及住院期间是否出现危、重、急症、疑难情况。医嘱告病重者必须写住院期间是否出现危、重、急症、疑难情况。,第二十页，共八十七页。,二、工程填写,十九手术级别：指按照?医疗技术临床应用管理方法?卫医政发202218号要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术代码为1：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术代码为2：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术代码为3：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术代码为4：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,第二十一页，共八十七页。,二、工程填写,二十手术及操作名称：指手术及非手术操作包括诊断及治疗性操作，如介入操作名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。,第二十二页，共八十七页。,切口愈合等级，按以下要求填写：,第二十三页，共八十七页。,二、工程填写,1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。2.愈合等级“其他：指出院时切口未到达拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。,第二十四页，共八十七页。,二、工程填写,二十一是否有出院31天内再住院方案：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院方案，那么需要填写目的，如：进行二次手术。二十二颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。,第二十五页，共八十七页。,二、工程填写,二十三死亡根本原因的填写：引起死亡最根本的愿意可以是疾病也可以是损伤、中毒、意外。死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“内填写“-。二十四血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，那么按照“6.未查填写。“Rh根据患者血型检查结果填写。,第二十六页，共八十七页。,二、工程填写,我省添加的工程：1病例分型：A B C D 2实施重症监护:是、否 3监护时间：天、小时4单病种管理：是、否,第二十七页，共八十七页。,二、工程填写,我省添加的工程：5实施临床路径管理：1完成、2未进入、3变异退出6实施DRGs管理：1无、2按病种、3按费用、4两者都有,第二十八页，共八十七页。,二、工程填写,我省添加的工程：7抗生素使用：1使用