低血容量性休克mi2012.pptx

低血容量性休克,东莞康华医院 急诊科 米光明,第一页，共四十九页。,Contents,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第二页，共四十九页。,循环系统中影响血流动力学的因素,1、阻力血管：动脉和小动脉2、毛细血管3、容量血管4、血容量5、心脏,themegallery,Company Logo,第三页，共四十九页。,休克定义,有效循环容量缺乏，组织器官微循环灌注急剧减少为原因，氧输送不能满足组织代谢的需要的急性循环功能衰竭。Wei MH 1975年提出，据休克时血流动力学变化对休克进行分为四类,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第四页，共四十九页。,休克的分类,低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克,themegallery,Company Logo,第五页，共四十九页。,低血容量性休克,1、低血容量性休克：循环容量丧失外源性丧失：循环容量丧失至体外，包括失血、烧伤、呕吐、腹泻、利尿、脱水等原因内源性丧失：循环容量丧失至循环系统之外，但仍然在体内，其原因主要为血管通透性增加，由过敏、虫、蛇毒素和一此内分泌功能紊乱引起。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第六页，共四十九页。,低血容量性休克-失血的分级以体重70kg为例,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第七页，共四十九页。,心源性休克,2、心源性休克：泵功能衰竭，如心梗、心衰、严重心律失常等引起心输出量下降，导致组织灌注不良，组织细胞缺氧。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第八页，共四十九页。,分布性休克,3、分布性休克：血管收缩舒张功能异常，常见原因为神经节阻断、脊髓休克等神经性损伤或麻醉药物过量，另一局部以体循环阻力降低为主要表现，导致血液重新分布，主要由感染因素所致。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第九页，共四十九页。,梗阻性休克,4、梗阻性休克：血流的主要通道受阻，引起心输出量减少，氧输送缺乏，引起循环灌注不良，组织缺氧。如腔静脉梗阻、心包缩窄或填塞、肺动脉栓塞、主动脉夹层动脉瘤。可分为心内梗阻性和心外梗阻性休克。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第十页，共四十九页。,休克诊断应包括的内容,1、诱发因素：病史体征中可获得2、临床表现：皮肤温度湿度，甲床再充盈速度，神志尿量变化。其它生命体征和可能与病因有送的相关病症体征。3、生物学指标：混合静脉血或上腔静脉血氧饱和度SvO2、血乳酸去除率、组织粘膜PH值或二氧化碳分压、血碱剩余，与灌注相关的动脉血PH值改变。4、血流动力学指标,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第十一页，共四十九页。,Contents,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第十二页，共四十九页。,休克的监测,1、一般监测：皮温、心率、血压、尿量、精神状态；对未控制出血的失血性休克，维持“允许性低血压，维持平均动脉压MAP在60-80mmHg.尿量：是反映肾灌注的指标，当尿量0.5ml/(kg.h)，应持续进行液体复苏；,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第十三页，共四十九页。,复苏与预后评估指标-临床指标,神志改善、心率减慢、血压升高、尿量增加，不能真实反映组织灌注的有效改善，有报道称50%-85%休克患者达临床指标后，仍有组织低灌注。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第十四页，共四十九页。,2、血流动力学监测MAP平均动脉压监测：IBP/NIBPCVP和PAWPCO心排量和SV每搏量,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第十五页，共四十九页。,复苏与预后评估指标-氧输送与氧消耗,预测预后心输出量指数4.5L/(min.m2)氧输送600ml/(min.m2)氧消耗170ml/(min.m2),科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第十六页，共四十九页。,3、氧代谢监测SpO2：脉搏血氧饱和度动脉血气分析DO2氧输送，SvO2混合静脉血氧饱和度动脉血乳酸监测pHi粘膜pH值，pgCO2胃粘膜二氧化碳张力,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第十七页，共四十九页。,复苏与预后评估指标-SvO2,SvO2混合静脉血氧饱和度：反映全身氧摄取，在理论上表达氧供与氧摄取的平衡状态。研究说明以SvO2作为感染性休克复苏的指标，使死亡率明显下降，但目前仍缺乏在低血容量性休克方面的证据。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第十八页，共四十九页。,复苏与预后评估指标-血乳酸,持续4mmol/L预示预后不佳复苏的第一个24小时血乳酸恢复正常2mmol/L者，生存率明显增加。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第十九页，共四十九页。,复苏与预后评估指标-碱缺失,轻度-5-2mmol/L中度-15-5mmol/L重度-15mmol/L碱缺失值越低，MODS、死亡率、越高。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第二十页，共四十九页。,Contents,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第二十一页，共四十九页。,低血容量性休克的治疗,1、病因治疗：尽快纠正引起容量丧失的原因，是治疗低血容量性休克的根本措施。多项研究说明：对于创伤存在进行性失血需要急诊手术的患者，尽可能缩短创伤至接受决定性手术的时间，能够改善预后，提高存活率。另有研究说明，对医师进行60分钟初诊急救时间限制的培训后，可以明显降低失血性休克的死亡率。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第二十二页，共四十九页。,目前临床研究提示：对于多发伤和以躯干损伤为主的失血性休克患者，床旁超声可以早期明确出血部位，从而早期提示手术部位。另一项研究提示，CT有比床旁超声更好的特异性与敏感性。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第二十三页，共四十九页。,2、液体复苏-晶体液,晶体液：生理盐水、乳酸钠林格氏液、高渗盐溶液。晶体液输注后，会在血管内外再分布，大局部将分布于血管外间隙，引起血浆蛋白稀释、胶体渗透压下降，组织水肿。在液体复苏过程中，应用生理盐水和乳酸钠林格液复苏效果无差异，前者易引起高氯血症，后者会增加血乳酸。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第二十四页，共四十九页。,2、液体复苏-晶体液,高渗液高渗右旋糖酐、高渗盐溶液、11.2%乳酸钠等，前两者多见。研究说明复苏时高渗溶液扩容效果优于生理盐水，但对死亡率无影响。目前没有循证医学证据证明高张盐更有利于低血容量性休克。对于存在颅脑损伤的患者，由于高渗液可以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿，可能有较了前景，但目前仍缺乏循证医学证据。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第二十五页，共四十九页。,2、液体复苏-胶体液,白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐、血浆。以上均可到达容量复苏的目的，在应用平安方面，注意关注肾功、凝血、过敏等。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第二十六页，共四十九页。,2、液体复苏-液体的选择,多个荟萃分析说明：对于创伤、烧伤、和手术后的患者，各种晶体、胶体液的复苏治疗，并未显示对患者死亡率的不同影响。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第二十七页，共四十九页。,3、输血治疗-红细胞,浓缩红细胞：应用指征：HGB70g/L。无活动性出血时，输一个单位的浓缩红细胞200 ml，血红蛋白可提升10g/L，血红细胞比容升高约3%。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第二十八页，共四十九页。,3、输血治疗-血浆,新鲜冰冻血浆：含纤维蛋白原与多种凝血因子，输注目的是为了补充凝血因子的缺乏，早期积极应用，在输液红细胞的同时应用。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第二十九页，共四十九页。,3、输血治疗-冷沉淀与血小板,冷沉淀：含因子、纤维蛋白原等。血小板：应用指征PLT50 109,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第三十页，共四十九页。,4、血管活性药与正性肌力药,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第三十一页，共四十九页。,4、血管活性药与正性肌力药,多巴酚丁胺：1 2 受体兴奋剂，增强心肌收缩力的同时，产生血管扩张，减少后负荷。如低血容量性休克，在进行充分液体复苏后，仍存在低心输出量，应使用多巴酚丁胺。去甲肾上腺素、肾上腺素：用于难治性休克，主要增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度收缩冠状动脉，加重心肌缺血。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第三十二页，共四十九页。,5、酸中毒,酸中毒的严重程度与创伤的严重性及休克持续时间正相关，BE-15mmol/L,死亡率达25%。低血容量性休克患者血乳酸水平24-48小时恢复正常者，死亡率为25%，48小时未恢复正常者，死亡率达86%。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第三十三页，共四十九页。,5、酸中毒,碳酸氢钠能短暂改善休克时酸中毒，但不主张常规使用。代酸着眼于应因处理、容量复苏，恢复组织灌注，使酸中毒逐步纠正。过度的血液碱化，使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第三十四页，共四十九页。,6、肠粘膜屏障功能的保护,休克 时，胃肠粘膜低灌注，缺血缺氧发生的最早、最严重，粘膜屏障功能迅速减弱，肠腔内细菌与毒素向肠腔外转移时机增加。此过程即细菌易位或内毒素易位。去甲肾上腺素有增加肠道血流量与氧输送的作用。谷胺酰胺与肠内营养,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第三十五页，共四十九页。,7、体温控制,严重低血容量性休克，常伴顽固性低体温、严重酸中毒、凝血障碍。低体温35度),影响血小板功能、凝血因子活性降低、影响纤维蛋白的形成，导致更多的血液丧失；,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第三十六页，共四十九页。,Marketing Diagram,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第三十七页，共四十九页。,Contents,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第三十八页，共四十九页。,传统液体复苏,对于创伤引起的失血性休克，液体复苏是院前、院内手术前治疗的重要措施，传统观念是尽早尽快充分进行液体复苏，使血压到达正常水平，以保证组织与器官的灌流，称为充分液体复苏或积极液体复苏。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第三十九页，共四十九页。,传统液体复苏,近年来国际上有名望的Cochrane创伤调查小组基于多个系统回忆研究发现，对于失血性休克，在手术止血以前，大量补充胶体或晶体维持血压是有害的。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第四十页，共四十九页。,限制性液体复苏的动物实验,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第四十一页，共四十九页。,未控制出血时积极复苏的危害,1、稀释性凝血功能障碍；2、血压升高，血管破口已形成的凝血块脱落，引起再出血；3、血液稀释，血红蛋白浓度降低，减少组织氧供。4、腹腔室间隔综合征增加。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第四十二页，共四十九页。,控制性液体复苏延迟复苏,在活动性出血控制前，给予小容量的液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要的灌注和氧供，防止积极复苏的副作用。动物试验说明，限制性液体复苏可降低死亡率、减少再出血及并发症。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第四十三页，共四十九页。,有研究比较了即刻复苏和延迟复苏对躯体贯穿伤的低血压患者收缩压90mmHg死记率和并发症的影响：即刻复苏组死亡率显著增高，ARDS、ARF、凝血障碍、严重感染发生率也高。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第四十四页，共四十九页。,另一研究发现，活动性出血早期复苏时将收缩压维持在70mmHg，或100mmHg，并不影响患者的病死率，其结果无差异。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第四十五页，共四十九页。,控制性液体复苏 禁忌,1、合并颅脑损伤患者，宜早期输液以维持血压，必要时应用血管活性药物，将血压维持在正常水平，以保证脑灌注压。2、老年患者谨慎使用3、有高血压病史者，延迟复苏应列为禁忌。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第四十六页，共四十九页。,参考文献,?实用重症医学?刘大为主编，2022年3月第一版，人民卫生出版社出版。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,第四十七页，共四十九页。,th