低血糖与针头长度.ppt

低血糖与针头长度,孝感一医院周圣明2022-11,1,第一页，共四十三页。,目录,2,第二页，共四十三页。,3,11月11日，一名11岁的男孩用BD注射器配合8mm的针头注射来得时，然后骑自行车上学。之后该男孩在操场上因低血糖昏迷被紧急送医，经过5天的住院治疗，现已好转出院。,我之所以强调这个病例，就是考虑到8mm长度的针头对儿童的皮下注射来讲太长了。据我所知，近期研究亦证实对儿童和成人糖尿病患者，4或5mm长度的针头是最能保证皮下注射的。,该男孩很可能将药物错误地注射到了肌肉层,低血糖病例分享,第三页，共四十三页。,注射技术和注射装置是容易被忽略的低血糖发生因素,低血糖,4,注射技术,注射装置,第四页，共四十三页。,目录,5,第五页，共四十三页。,理想的注射部位是皮下组织,正确的胰岛素注射部位是皮下组织,表皮,真皮,皮下组织,肌肉,“最佳答案位置,组织血流量：真皮小、快速流动高度变异皮下组织慢流速非常稳定肌肉大、快速流动高度变异,6,第六页，共四十三页。,这往往是因为采用了错误的注射技术或不适宜的注射装置，注射过深到达肌肉层，导致药物过快吸收，诱发低血糖,7,皮肤层,皮下脂肪层,肌肉层,低血糖为何与注射技术及注射装置相关？,第七页，共四十三页。,注射至肌肉层导致胰岛素吸收加快，血糖波动，并增加低血糖风险,Vaag A et al.Variation in absorption of NPH insulin due to intramucular Injection.Diabetes Care1990;13(1):74-76.,低血糖风险 血糖波动,测量11名胰岛素依赖型糖尿病患者,腿部注射皮下和肌肉I125-NPH胰岛素的消失率，每位患者皮下注射和肌肉注射各测4次,实线代表注射至肌肉虚线代表注射至皮下组织,注射后时间小时,胰岛素吸收率每小时百分比,8,第八页，共四十三页。,9,肌肉注射后运动将进一步增加发生低血糖的风险,Diabetes Care 1990;13:473-7,血浆游离胰岛素浓度mU/L,时间分钟,时间分钟,血浆葡萄糖浓度mmol/L,*图中()为肌肉注射胰岛素，(O)为皮内注射胰岛素，60-90分钟为剧烈运动时间,第九页，共四十三页。,目录,10,第十页，共四十三页。,肌肉注射相关危险因素：针头长度,适宜的针头长度应当是：足够长，保证穿透皮肤层，到达皮下组织；足够短，不能进入肌肉层；,11,第十一页，共四十三页。,肌肉注射相关危险因素：注射手法,12,指南推荐对于不同长度的针头，注射手法不同：长针头8mm：需要捏皮和/或45角进针短针头4/5mm：大局部患者无需捏皮，90垂直进针但捏皮或倾斜注射并不容易掌握，错误的捏皮技术会导致胰岛素注射至肌肉内！不捏皮垂直进针才是最容易掌握的注射方法！,第十二页，共四十三页。,13,那么，使用多长的针头可以最大程度降低肌肉注射发生风险？,选择适宜长度的针头很重要,第十三页，共四十三页。,目录,14,第十四页，共四十三页。,“成人糖尿病患者胰岛素注射常用解剖部位的皮肤和皮下脂肪层厚度：注射笔用针头长度推荐成人皮肤厚度研究,Gibney M,et al.Curr Med Res Opin 2022;26(6):1519-30,15,第十五页，共四十三页。,研究目的与方法,16,研究目的：通过测量皮肤厚度Skin Thickness,ST以及皮下脂肪 层厚度Subcutaneous Adipose Layer Thickness,SCT，推荐适宜长度的注射笔用针头。实验对象：具有不同人口学特征的388名美国成年糖尿病患者实验方法：应用超声技术检测4个常用注射部位的皮肤厚度 ST和皮下脂肪层厚度SCT,Gibney M,et al.Curr Med Res Opin 2022;26(6):1519-30,第十六页，共四十三页。,人口学参数,N=388；55%男性确诊糖尿病至少：1年年龄18-85岁，平均年龄51.8岁40%60岁40%白种人；25%亚裔人；16%黑人；14%拉美人BMI平均29.9kg/m2；范围：19-64kg/m2；42%30kg/m2 28%1型糖尿病；72%2型糖尿病39%2型糖尿病患者使用胰岛素治疗,Gibney M,et al.Curr Med Res Opin 2022;26(6):1519-30,17,第十七页，共四十三页。,成年患者间皮肤厚度差异很小,综合不同性别、年龄、种族、BMI，平均皮肤厚度为 1.9-2.4 mm 不同部位的皮肤厚度：大腿 手臂=腹部 臀部,mm,mm,mm,mm,性别,种族,年龄,BMI,Gibney M,et al.Curr Med Res Opin 2022;26(6):1519-30,18,第十八页，共四十三页。,皮下脂肪厚度，波动性很大,BMI,性别,根据BMI分类的皮下厚度-平均值和标准差,根据性别分类的皮下厚度-平均值和标准差,Gibney M,et al.Curr Med Res Opin 2022;26(6):1519-30,19,长针头增加注射到肌肉层的风险,第十九页，共四十三页。,20,基于2型糖尿病患者上臂及腹部皮肤及皮下脂肪厚度研究胰岛素注射笔用针头的适当长度韩国皮肤厚度研究,Sim K H,Hwang M S,Kim S Y,et al.Diabetes&metabolism journal,2022,38(2):120-133.,该研究为针对亚洲人群进行的皮肤厚度研究,第二十页，共四十三页。,研究目的与方法,21,研究目的：通过测量皮肤厚度Skin Thickness,ST、皮下组织厚度Subcutaneous Thickness,SCT以及皮肤及皮下组织厚度之和Skin-subcutaneous thickness，并探索其影响因素，帮助糖尿病患者选择适宜的注射笔用针头长度实验对象：患有2型糖尿病的256名韩国成年人实验方法：应用超声技术检测4个常用胰岛素注射部位的皮肤层厚度ST、皮下组织厚度SCT以及皮肤及皮下组织厚度之和SSCT,Sim K H,Hwang M S,Kim S Y,et al.Diabetes&metabolism journal,2022,38(2):120-133.,第二十一页，共四十三页。,人口学参数,N=256；53.8%男性确诊糖尿病至少：1年年龄18-85岁，平均年龄62.1513.91岁40%60岁BMI平均24.093.43 kg/m2；58.4%23kg/m2 均为2型糖尿病32.7%2型糖尿病患者使用胰岛素治疗40%出现糖尿病并发症47.7%有糖尿病家族史,22,Sim K H,Hwang M S,Kim S Y,et al.Diabetes&metabolism journal,2022,38(2):120-133.,第二十二页，共四十三页。,长针头增加注射到肌肉层的风险,亚洲人群研究显示，SSCT值皮肤及皮下组织厚度之和，Skin-subcutaneous thickness变化大腹部平均SSCT的95%可信区间为4.8210.18mm上臂处平均SSCT的95%可信区间5.8819.00mm研究中所有部位SSCT的最小值为1.40mm位于上臂,23,Sim K H,Hwang M S,Kim S Y,et al.Diabetes&metabolism journal,2022,38(2):120-133.,第二十三页，共四十三页。,对儿童糖尿病患者注射部位皮肤及皮下厚度研究：超声结果及注射推荐儿童皮肤厚度研究,Lo Presti et al;Pediatric Diabetes 2022:13:525533,24,第二十四页，共四十三页。,研究目的与方法,25,研究目的：通过测量皮肤厚度Skin Thickness,ST以及皮下组织 厚度Subcutaneous Thickness,SCT，以帮助儿童 选择适宜长度的注射笔用针头实验对象：具有1型糖尿病的101名2-17岁儿童实验方法：应用超声技术检测4个常用胰岛素注射部位的皮肤脂肪层 厚度ST和皮下组织厚度SCT,Lo Presti et al;Pediatric Diabetes 2022:13:525533,第二十五页，共四十三页。,人口学信息,Lo Presti et al;Pediatric Diabetes 2022:13:525533,26,第二十六页，共四十三页。,儿童的皮肤厚度,综合不同年龄组的儿童，皮肤平均厚度在 1.6-2.2mm范围内波动，年龄越小皮肤越薄26岁 713岁 1417岁，不同部位的皮肤厚度：手臂 大腿 腹部 臀部,Lo Presti et al;Pediatric Diabetes 2022:13:525533,27,第二十七页，共四十三页。,儿童的皮肤及皮下组织厚度之和,使用长度大于皮肤与皮下组织厚度之和的针头很大程度上增加了肌肉注射的风险,儿童皮肤及皮下脂肪厚度之和波动性较大，平均为4.9手臂处8.7mm臀部,Lo Presti et al;Pediatric Diabetes 2022:13:525533,28,第二十八页，共四十三页。,皮肤厚度结论,29,成年糖尿病患者，美国研究中提示皮肤厚度波动于1.9-2.4mm间，韩国针对亚洲人群的研究提示皮肤厚度波动于1.92.7mm，皮下脂肪层厚度变异较大.儿童糖尿病患者，皮肤厚度更薄，波动于1.6-2.2mm间，皮肤与皮下脂肪组织厚度之和在4.9-8.7mm范围内波动,Gibney M,et al.Curr Med Res Opin 2022;26(6):1519-30,Lo Presti et al;Pediatric Diabetes 2022:13:525533,Sim K H,Hwang M S,Kim S Y,et al.Diabetes&metabolism journal,2022,38(2):120-133.,第二十九页，共四十三页。,短针头可最大程度降低肌肉注射IM的风险,根据成人皮肤厚度研究，可以发现：短针头可以确保药物注射到皮下组织，降低注射到肌肉层而引起的低血糖风险，处方更安心4mm针头发生肌肉注射风险仅为0.5%5、6、8mm针头发生肌肉注射风险分别是4mm的4、11、31倍,Gibney M,et al.Curr Med Res Opin 2022;26(6):1519-30,30,第三十页，共四十三页。,31,短针头可最大程度降低肌肉注射IM的风险,根据韩国皮肤厚度研究，可以发现：5、6、8mm针头发生肌肉注射风险分别是4mm的5、10、17倍,Sim K H,Hwang M S,Kim S Y,et al.Diabetes&metabolism journal,2022,38(2):120-133.,第三十一页，共四十三页。,Gibney,M.A.,Arce,C.H.,et al.Curr Med Res Opin,2022,26(6),15191530,32,选择短针头可简化操作流程，防止低血糖事件,第三十二页，共四十三页。,在成人糖尿病患者中使用新型32G4mm胰岛素注射笔用针头的血糖控制、平安性和患者偏好程度的比较4mm与5mm/8mm针头比照研究,Hirsch LJ,Gibney MA,Albanese J,et al.Curr Med Res Opin 2022;26(6):153141,第三十三页，共四十三页。,研究目的,多中心，前瞻性的，控制变量，随机交叉对照，非劣效试验通过比较3种注射笔用针头，评估4mm针头的有效性和平安性(4mm vs 5mm vs 8mm)比较这不同针头对以下因素的影响血糖控制水平果糖胺注射疼痛平安性漏液患者偏好,Hirsch LJ,Gibney MA,Albanese J,et al.Curr Med Res Opin 2022;26:(6)153141.,第三十四页，共四十三页。,研究设计,Hirsch LJ,Gibne