2022年医学专题—脑瘫的康复(1).ppt

脑瘫的康复(kngf),江苏省人民(rnmn)医院康复科,第一页，共一百页。,定义(dngy),小儿脑性瘫痪，简称脑瘫（cerebral palsy，CP）：指脑在发育成熟前，因损伤或病变而致大脑发育障碍，以非进展性中枢性运动障碍和姿势异常为主要表现的临床综合征。影响患儿的身体发育及能力(nngl)、个性、认知，影响其与家庭、社会的关系，是儿童致残的主要疾患之一。,第二页，共一百页。,发病(f bng)和病因,在发达国家的发生率约为千分之二左右，我国约为1.55左右胎儿脑部缺氧或脑部血液灌注量不足可发生于出生前如各种(zhn)原因所致的胚胎期脑发育异常可发生于出生时如新生儿窒息缺氧、产伤、核黄疸等可发生于出生后如脑炎、CO2中毒、头部外伤等引起的脑损伤,第三页，共一百页。,CP的特点(tdin),病变发生在生命早期约80%以上的病例(bngl)有明确病因病变为非进展性，脑损伤程度仅取决于发病当时，不会进一步恶化,第四页，共一百页。,CP早期(zoq)临床表现,小儿脑组织处于生长发育阶段，损伤后必然出现(chxin)姿势、运动、反射、肌张力等方面的发育异常。中枢神经的运动功能发育未成熟，出现比同龄儿明显延迟的运动发育。因中枢神经抑制功能减弱，出现异常姿势、异常反射等症状。,第五页，共一百页。,第六页，共一百页。,新生儿期表现(bioxin),主要表现为哺乳(b r)困难，哭声微弱，肌张力低下或肌张力增强，新生儿痉挛，原始反射减弱或增强，上肢内收、内旋、手握拳。,第七页，共一百页。,13月婴儿(yng r)表现,1、拇指内收，手紧握拳或上肢内收、内旋；2、不注意看人，不凝视；3、头不稳定，颈不能竖直，头左右摇动；4、俯卧位不能抬头。抬头动作标志抗重力(zhngl)肌的发育情况，正常时23个月要抬头4590；5、肌张力低下，全身发硬，躯干硬性伸展或全身发软，非对称性姿势。,第八页，共一百页。,45个月婴儿(yng r)表现,1、不追视，不注意看人，眼不灵活；2、表情呆板不灵活，逗时无反应；3、不会(b hu)翻身，俯卧位抬头小于90；4、身体逐渐变硬，有轻度角弓反张或下肢交叉；5、坐位呈全前倾或后倾；6、手不灵活，不伸手抓物或用一只手抓物。,第九页，共一百页。,67个月婴儿(yng r)表现,1、见不到手、口、眼协调姿势；2、手抓物很快松开；3、非对称性姿势；4、头背屈，肩后伸，下肢有交叉表现；5、肌张力增强(zngqing)，上肢有时内旋，手握拳；6、原始反射残存。,第十页，共一百页。,主要(zhyo)临床表现,肢体瘫痪肌张力异常(ychng)肌痉挛肌张力低下或交替出现反射异常姿势异常运动协调控制异常,第十一页，共一百页。,伴随(bn su)症状,弱智，25%轻度，50%轻中度，25%重度生长发育延缓牙齿发育不良癫痫言语障碍视力缺陷(quxin)斜视、同侧偏盲听觉障碍,第十二页，共一百页。,按运动障碍分类(fn li),第十三页，共一百页。,痉挛(jn lun)型,肌肉僵硬可见上肢屈曲，下肢(xizh)内收或交叉成剪刀姿势痉挛程度重度：躯干和四肢处于痉挛状态中度：静止状态下痉挛状态有所改善，运动时张力增高轻度：静止状态或容易完成的运动时，肌张力基本正常或轻度增高,第十四页，共一百页。,第十五页，共一百页。,弛缓(chhun)型,肌肉过分松软自主性运动的能力(nngl)低下缺乏保护性的头部侧旋转反应，容易发生呼吸道堵塞、窒息的危害23岁后有可能会转为手足徐动型或痉挛型,第十六页，共一百页。,第十七页，共一百页。,手足(shuz)徐动型,上肢、手、脚、面部经常有无法自控的颤抖和不自主运动动作(dngzu)不稳定，走路时摇晃不定上肢内旋，前臂旋后,第十八页，共一百页。,共济失调型,走路时摇晃不定(bdng)，平衡性差往往在出生后6个月或1岁以后才逐渐显露出临床症状,第十九页，共一百页。,按瘫痪(tnhun)部位分类,偏瘫 单肢瘫 双侧瘫四肢(szh)瘫截瘫,第二十页，共一百页。,异常(ychng)体征,肌张力异常肌张力过高肌痉挛肌张力过低波动不定、不协调反射(fnsh)异常、病理反射(fnsh)（+）姿势异常（见后）步态异常,第二十一页，共一百页。,诊断(zhndun)要点,1、有引起脑损伤的原因；2、有脑损伤时的发育神经异常，包括(boku)姿势异常、反射异常、肌紧张异常;3、有脑损伤症状，包括早期症状、临床表现、体征及伴随症状。,第二十二页，共一百页。,CP主要康复(kngf)问题,一、运动发育异常1、主要表现为发育落后3个月以上(yshng)。2、运动发育与精神发育之间的解离。,第二十三页，共一百页。,二、异常的运动模式 Bobath认为，CP患儿不是不能运动，而是存在许多复杂、奇怪姿势和运动。有三个特点：1、由于脑的正常发育障碍而引起的运动发育迟滞或停止；2、由于上位(shn wi)中枢控制的解除而出现的各种异常姿势和运动模式；3、神经支配紊乱。,第二十四页，共一百页。,CP异常运动(yndng)模式,1、四肢、躯干存在非对称性差异；2、只以某种固定(gdng)的模式运动；3、抗重力运动困难；4、分离运动困难；5、发育不均衡（四肢、左右）；6、肌张力不恒定（异常姿势的肌紧张，姿势变化时肌张力升高、低下与不定）；7、6个月以上患儿残存原始反射；8、有联合反应、代偿运动,第二十五页，共一百页。,三、主动活动受限：随意功能丧失；肌张力异常不能维持身体(shnt)的姿势，没有支撑功能；痉挛及反射异常妨碍运动的完成；协调、精细、控制活动丧失。,第二十六页，共一百页。,四、感觉异常1、深感觉异常：空间的位置和空间关系障碍。2、视觉障碍：眼肌障碍（斜视、眼肌麻痹、眼睑下垂、先天性白内障、视神经萎缩、网膜变性、角膜混浊等)所致(su zh)的手眼协调、图和背影、形状的恒定性、空间的位置和空间关系障碍。3、听觉、运动知觉、触觉、嗅觉异常。,第二十七页，共一百页。,五、高级脑功能异常言语障碍：要区分是视觉、听觉、味觉、手感觉异常等造成的外部语言障碍，还是大脑思维异常造成的内部语言障碍。智力低下缺乏知觉、感觉运动体验：运动障碍影响活动，难以像正常儿童那样到处走动、体验。如果(rgu)合并智力低下时，更是对外界难以定位。这样具体的体验越少，对外界了解和物品的熟悉程度就越少。,第二十八页，共一百页。,六、日常生活能力低下肢体(zht)运动能力的障碍姿势的异常智力的受损社会心理异常包括：饮食困难、穿衣困难、体位转换困难、移动困难、用厕困难,第二十九页，共一百页。,七、缺乏社会生活的体验 正常儿童2岁以后，能对人和周围事物具有一定的社会认识。而脑瘫患儿由于发育障碍，与同龄儿童接触、游戏的机会少，活动困难，不少事情依靠别人；或因治疗的影响等而缺乏社会生活体验。所以(suy)，绝大部分患儿存在人际关系不良，自立、意志表达或传达意见的能力差等问题。,第三十页，共一百页。,脑性瘫痪(tnhun)评估,CP严重程度分级肌力(j l)和肌张力评定反射和自动反应的评定运动发育评估 高级脑功能发育评估日常生活能力评估疗效评定,第三十一页，共一百页。,CP严重程度(chngd)分级,第三十二页，共一百页。,肌张力评定姿势异常 出现(chxin)不对称的异常姿势，肌张力越高，姿势就越异常，不对称。触诊 肌内组织手感紧张、僵硬，对手指的按压有较大抵抗。被动运动 Ashworth分级法进行量化 肌张力低下的患儿，抱时会感到有下滑感，沉重感；而肌张力增高的患儿抱时会有强直感，抵抗感。,第三十三页，共一百页。,肢体关节活动范围 表6-3-1 不同年龄小儿各关节活动范围 13月 46月 79月 1012月 内收肌角 4080 70110 100140 130150 腘窝角 80100 90120 110160 150170 足跟碰耳 80100 90130 120150 140170 足背屈角 6070 6070 6070 6070 围巾征 不过(bgu)中线 达中线 过中线,第三十四页，共一百页。,运动能力评定姿势(zsh)、运动发育的一般规律：头尾方向发育的规律：头-腰近位到远位的发育规律：肩-手联合运动到分离运动的规律：近端-远端分离 由原始反射向随意运动发育的规律：持握反射-主动抓握 由粗大运动向精细运动发育的规律：全手抓握-对指,第三十五页，共一百页。,反射(fnsh)评定,儿童反射的发育随着神经系统的发育成熟(chngsh)呈现一定的规律，反映了中枢神经系统发育的成熟(chngsh)程度，是衡量其神经系统发育的一把标尺，是脑损伤判断的客观依据。,第三十六页，共一百页。,新生儿时期的反射：代表的是脊髓和脑干下部水平的神经发育。这时的反射称为原始(yunsh)反射。生后2个月时的神经反射：代表的是脑桥水平的神经发育，表现为紧张性颈反射占优势。生后4个月时的神经反射：神经纤维髓鞘化的程度达中脑水平，原始反射逐渐消失，出现中脑水平的翻正反射。生后10个月时的神经反射：神经的发育达皮层水平，这时儿童出现皮层水平的平衡反射。,第三十七页，共一百页。,原始性反射(fnsh),第三十八页，共一百页。,姿势(zsh)性反射,第三十九页，共一百页。,翻正与保护性反射(fnsh),第四十页，共一百页。,日常生活动作(dngzu)评定,主要测试患儿生活自理的程度和完成质量的情况。测试包括以下几个方面：个人卫生动作(dngzu)、进食动作(dngzu)、更衣动作(dngzu)、排便动作(dngzu)、器具使用、认识交流动作(dngzu)、床上运动、移动动作(dngzu)、步行动作(dngzu)共50项，满分100分。,第四十一页，共一百页。,康复(kngf)治疗目的,减轻致残因素所造成的后果；通过专业化的训练、游戏、文娱活动、集体活动等，促进患儿感觉运动技巧的发展，掌握日常生活活动技能，提高言语、认知和社会生活能力，争取达到生活自理和能够接受正常的教育或特殊教育，为将来参与(cny)社会活动、劳动和工作奠定基础。,第四十二页，共一百页。,CP治疗(zhlio)原理,神经发育理论 胎儿(ti r)出生时脑和脊髓外观虽已基本成形，但脑的发育还很不完善；这个时期其皮质下低位中枢比较成熟，延髓以上的呼吸、循环、吞咽等中枢已基本发育成熟；,第四十三页，共一百页。,大脑皮层高位中枢的发育还不完善，缺乏(quf)对低位中枢的控制；随着婴幼儿年龄的增长，大脑发育逐渐成熟；Bobath技术就是按正常人体运动神经发育的规律逐渐诱导正常的反射和肢体活动出现。,第四十四页，共一百页。,运动再学习理论 正常人的各种功能活动是在脑细胞不断(bdun)发育过程中的不断(bdun)学习所获取的，各种功能活动的模式储存在脑细胞内，这种痕迹的储存只有通过反复的运动学习才不被遗忘;脑损伤后运动功能的恢复，同样需要反复的学习过程。,第四十五页，共一百页。,脑功能(gngnng)重塑理论 脑瘫康复治疗的原理主要是建立在脑神经功能重塑理论基础上。,第四十六页，共一百页。,Vojta法的基本原理Vojta诱导疗法，是德国学者Vojta博士总结创造的，由反射性俯爬与反射性翻身组成的、诱导出反射性移动运动的促通治疗手法。通过这种移动运动反复规则地出现(chxin)，促进正常反射通路和运动，抑制异常反射通路和运动，达到治疗目的。,第四十七页，共一百页。,康复(kngf)治疗原则,三早原则：早发现、早确诊、早治疗（6月以前）；康复治疗与教育相结合，与游戏玩耍相结合；康复治疗需取得家庭的积极配合(pih)；康复治疗需和药物、手术相结合；康复治疗需和中医治疗相结合。,第四十八页，共一百页。,康复治疗(zhlio)方法（综合性),运动疗法作业治疗言语功能(gngnng)训练 支具和辅助具治疗 药物阻滞 引导式教育 环境和用具的改造 教育和职业训练社交技能训练,第四十九页，共一百页。,运动(yndng)疗法,Bobath技术(jsh)Vojta疗法理疗生物反馈治疗水中运动功能性电刺激 牵伸治疗感觉性促进手法,第五十页，共一百页。,运动(yndn