2022年医学专题—脑卒中的急诊处理.(1).ppt

脑血管病的急诊(jzhn)处理来宾市中医医院急诊科 吴勇,第一页，共一百页。,2,脑卒中是常见的急症,患者通常年龄大,病情危重,除了脑血管疾病外，常常合并心脏、周围血管等病变。近十年来,脑卒中的诊断和治疗已经(y jing)有了长足的进步,许多患者是可以救治的。院前和到急诊的救治过程是提高治疗效果,降低死亡率的重要时期。因此,临床医生应该尽快地平稳生命体征,给予有效治疗。患者到医院接受有效药物治疗的时间(门针时间)是衡量一个医院诊治急性脑血管病的主要指标之一。,第二页，共一百页。,脑卒中院前处理(chl),第三页，共一百页。,4,卒中救治的关键：时间(shjin)就是脑,缺血性卒中治疗时间窗静脉溶栓：3小时内，约11%到达动脉(dngmi)/静脉溶栓：6小时内，约21%到达目前约90%-95%以上的患者没有得到溶栓治疗超过治疗时间窗是主要原因延误时间的主要原因：院外及院内耽误院前处理的关键：缩短到院时间,第四页，共一百页。,5,关键：及时送至有条件的医院（有急诊CT、神经专业人员）需公众和医疗系统紧密配合、协作公众充分认识卒中危害、及时就诊重要性有识别症状的基本常识强化及时转运(zhun yn)的意识和行动医疗卫生组织系统创造早期救治条件,卒中的院前处理(chl),第五页，共一百页。,6,对公众(gngzhng)的教育,强化“时间就是脑”的观念脑卒中的识别：突然发作一侧化的无力或麻木语言障碍既往少见的严重头痛、呕吐(u t)视物旋转或平衡障碍意识障碍迅速行动：凡怀疑可能为卒中者，立即送医院。采取减少延误的措施：快拨急救电话等,第六页，共一百页。,7,现场(xinchng)及救护车上的处理,监测和维持生命体征保持呼吸道通畅昏迷者应侧卧位防止头部震动对症处理收集有关诊治信息（起病时间）通知(tngzh)医院启动绿色通道尽可能提前采集血液标本,第七页，共一百页。,急诊诊断(zhndun)及处理,急诊诊断分析步骤是否为卒中卒中类型及亚型若为缺血性卒中是否有溶栓指征急诊处理基本生命支持（生命体征的监护和维持）需紧急处理的情况（严重颅高压、消化(xiohu)道出血、癫痫、血糖异常、发热等）,第八页，共一百页。,常见(chn jin)CVD诊断依据,病史临床(ln chun)症状和体征辅检一般辅检影像检查特殊检查其他,第九页，共一百页。,10,常见(chn jin)CVD(脑血管病）首选检查,第十页，共一百页。,脑卒中的急诊整体(zhngt)治疗,1.患者平卧有助于脑的灌注若无基底动脉、颈内动脉等大动脉主干闭塞引起血液动力学性梗死，患者的头部抬高15-30度；2.维持气道通畅，严重患者可以(ky)经鼻给氧2-4ml/min为宜，注意维持血压和心脏稳定；3.避免血糖高，血糖高达10mmol/时应使用胰岛素，维持血糖在正常水平，同时注意避免低血糖；,第十一页，共一百页。,脑卒中的急诊(jzhn)整体治疗,4.控制体温在正常水平，38以上应给予物理或药物降温，必要时亚低温；5.只有通过吞水试验才能进食，有吞咽困难患者应在发病2-3d内插胃管，以维持机体营养需要和避免(bmin)吸入性肺炎，完成吞咽评价和开始吞咽治疗；6.使用0.9氯化钠溶液，维持水及电解质平衡；,第十二页，共一百页。,脑卒中的急诊(jzhn)整体治疗,7.降颅压治疗：对于有明显颅内高压的患者应进行降低颅压处理：1）控制液体入量，维持300500ml液体负平衡，保持轻度脱水状态(zhungti)，2）渗透压脱水，可以使用20甘露醇或者10甘油果糖静脉点滴，3）严重高颅压可以考虑外科降压，建议考虑去骨瓣治疗。,第十三页，共一百页。,.动脉血压的维持：1）脑卒中的急性期，为了保证脑的灌注，原则上不主张降压治疗，2）在发病第一个24h，维持血压在较高水平尤为重要，既往有高血压的患者维持血压在160-180/100-105mmHg水平，既往无高血压的患者，血压维持在160-180/90-100mmHg，当血压高于220/120mmHg时，可考虑慎重降压，降压药物的选择：以使用(shyng)血管紧张素转化酶抑制剂和B-受体阻滞剂为主；可选用卡托普利12.5mg25mg，乌拉地尔1050mg，当舒张压140mmHg时可以慎重静脉使用硝普纳或者硝酸甘油；,卒中的血压(xuy)调控,第十四页，共一百页。,卒中的血压(xuy)调控,对于脑梗死患者不主张过度干预血压,尤其是在发病第1天,过度干预容易影响脑灌注压。各国指南对维持血压指标有异,我国卒中指南规定维持血压在160/100较为合适。收缩压高于185者不适宜进行溶栓治疗,在选择进行溶栓前,应该尽快(jnkui)将血压降至这个水平以下。溶栓后血压控制对防止继发脑出血和过度灌注综合征至关重要。,第十五页，共一百页。,16,卒中的血压(xuy)调控,脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则：（1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据(gnj)血压情况决定是否进行降血压治疗。,第十六页，共一百页。,（2）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。急性缺血性卒中后的低血压不多见，应尽量寻找可能的原因，在增加血容量和使用血管加压药之前应确定血容量是否足够。对大动脉显著(xinzh)狭窄的缺血性卒中患者，药物升压治疗有较好的效果。,卒中的血压(xuy)调控,第十七页，共一百页。,急诊处理(chl)流程简图,第十八页，共一百页。,19,常见脑血管病急诊(jzhn)诊断及处理,第十九页，共一百页。,20,短暂性脑缺血发作(fzu)（TIA）,是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍临床症状一般持续1015分钟，多在1小 时内，不超过(chogu)24小时不遗留神经功能缺损症状和体征结构性（CT、MRI）检查无责任病灶,第二十页，共一百页。,21,需重视(zhngsh)TIA的诊治,TIA发生(fshng)卒中的机率明显高于一般人群一次TIA后1个月内发生卒中约4%8%1年内约12%13%，较一般人群高1316倍5年内则达24%29%，高达7倍之多,第二十一页，共一百页。,22,TIA的发病(f bng)机制,1.血流动力学改变：在颅内或颅外动脉有严重狭窄的情况下 血压的波动可使原来靠侧支循环维持供血的脑区发生 一过性缺血；2.微栓子学说；3.血液(xuy)黏度增高等血液(xuy)成分改变；4.椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发TIA。,第二十二页，共一百页。,23,TIA的临床(ln chun)症状,颈内动脉系统的TIA多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状（对侧）视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现(chxin)言语困难（失语）和认知及行为功能的改变,椎-基底动脉系统的TIA常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失可有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，注意临床(ln chun)孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA引起较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状,第二十三页，共一百页。,24,TIA辅助(fzh)检查,超声检查：颈部动脉硬化斑块或狭窄、颅内动脉狭窄、侧支循环(xnhun)情况、心源性栓子、栓子监测等脑血管影像：MRA、CTA及DSA，以后者最准确其他：血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血功能、局部脑血流测定等,第二十四页，共一百页。,25,治 疗,TIA是卒中的高危(o wi)因素需对其积极进行治疗整个治疗应尽可能个体化TIA的主要治疗措施控制危险因素 药物治疗：抗血小板聚集、抗凝、降纤外科治疗,第二十五页，共一百页。,26,脑 梗 死,指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化血管壁病变血液(xuy)成分血液动力学改变,第二十六页，共一百页。,脑 梗 死,诊治重点在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身(qun shn)状态，实施个体化治疗在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要,第二十七页，共一百页。,28,临 床 特 点,多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。病情多在几小时或几天内达到高峰(gofng)，部分患者症状可进行性加重或波动。临床表现决定于梗死灶的大小和部位主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。,第二十八页，共一百页。,29,辅助(fzh)检查,实验室检查一定要考虑到治疗的时间窗,尽快完成(wn chng)必需的检查。各国指南推荐的首选检查基本一致。对急诊卒中患者必需检查的项目是:脑、心电图、血糖、血电解质、肾功能、凝血功能、血常规、血小板计数。,第二十九页，共一百页。,30,辅助(fzh)检查（1）,CT头颅CT平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性 病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出 但要注意(zh y)早期征象：MCA高密度征、豆状核模糊征、岛带征、灰白质界限不清、逗点征（Dot sign）、脑沟变浅、侧裂变窄等,第三十页，共一百页。,辅助(fzh)检查（2）,MRI、MRA常规(chnggu)扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。DWI可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%100%，特异性达到95%100%PWI改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为 弥散-灌注不匹配区域为半暗带,第三十一页，共一百页。,32,辅助(fzh)检查（3）,TCD有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度应用于溶栓治疗的监测(jin c)，对预后判断有参考意义血管影像在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面 DSA很有帮助，但仍有一定的风险磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是无创的 检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助,第三十二页，共一百页。,33,脑梗死的治疗(zhlio),应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间 等确定针对性强的治疗方案实施以分型、分期为核心的个体化治疗主要治疗措施 卒中灶(zhngzo)的改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、护理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术及血管内治疗,第三十三页，共一百页。,34,分型分期(fn q)方法,分型 临床分型：OCSP 结构影像分型：主要是CT或MRI 病因分型：TOAST分型。分期 通常(tngchng)按病程分为 急性期（12周）恢复期（2周6个月）后遗症期（6个月以后）根据临床病理及条件选择相应的最佳方法,第三十四页，共一百页。,35,临床分型和结构(jigu)影像分型的关系,第三十五页，共一百页。,36,OCSP分型及治疗(zhlio)原则,第三十六页，共一百页。,37,OCSP分型（1）：TACI（完全性前循环(xnhun)梗塞）,抗脑水肿降颅压时窗内有适应证紧急溶栓重症监护面积较大(jio d)经内科治疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压术,第三十七页，共一百页。,38,OCSP分型(2)：PACI（部分(b fen)性前循环梗塞）,时窗内的积极溶栓有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压很少需要手术(shush)处理。,第三十八页，共一百页。,39,分型(3)：POCI（后循环(xnhun)梗塞）,积极争取溶栓，部分病例溶栓时间窗可适当(shdng)延长，适应证可放宽有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外引流术和/或后颅凹去骨瓣减压术,第三十九页，共一百页。,40,OCSP分型(4)：LACI（腔隙性脑梗死）,缓和改善(gishn