ACS诊疗(1).pptx

心脏内科 李楠2015-11-19,急性冠脉综合征,定义病生理机制症状、病史及体征辅助检查鉴别诊断,诊断流程评估心脏功能危险分层治疗并发症二级预防,ACS是冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发急性完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括:STE-ACS-STEMI NSTE-ACS-NSTEMI、UAP,ACS定义,占ACS患者的，美国每年超过60万人发生,心肌梗死,1+1策略2012年心肌梗死全球定义 血清心肌标志物(首选肌钙蛋白(Tn)升高；至少伴有以下一项临床指标：缺血性症状；新发生的缺血性ECG改变，如新的ST-T改变或LBBB；ECG病理性Q波形成；影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。,分类1型：自发性心肌梗死由冠状动脉粥样斑块破裂、溃疡、侵蚀或撕裂等原因引起冠脉内血栓形成2型：心肌氧供需失衡继发于非冠心病的心肌氧供需失衡导致缺血的心肌梗死，如冠脉内皮功能不全、冠脉痉挛、冠脉栓塞、心动过速或过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压或高血压等因素 3型：无血清学证实的心肌梗死导致的心源性猝死突发的心源性死亡，合并心肌缺血性症状及疑为新发生的心电图缺血性变化或新生的LBBB；但死亡之前未进行血液学检查或心肌酶谱尚未升高 4型：4a型：与PCI相关的心肌梗死4b型：与支架内血栓相关的心肌梗死 5型：与CABG相关的心肌梗死,UAP,初发劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛静息型心绞痛梗死后心绞痛变异型心绞痛,定义病生理机制症状、病史及体征辅助检查鉴别诊断,诊断流程评估心脏功能危险分层治疗并发症二级预防,正常 脂质条纹 间质损伤 粥样斑块 纤维斑块 斑块破裂 血栓形成,STE-ACS-红色血栓（纤维蛋白原网罗大量的红细胞）,NSTE-ACS-白色血栓（富含血小板血栓）,ACS病生理机制,易损斑块 稳定性斑块,定义病生理机制症状、病史及体征辅助检查鉴别诊断,诊断流程评估心脏功能危险分层治疗并发症二级预防,ACS症状,典型缺血性胸痛诱因：劳累、情绪激动、排便、寒冷、暴饮暴食、各种疾病应激状态；部位：通常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射；性质：持续胸痛，心肌梗死通常持续10-20 min，呈剧烈的压榨性疼痛或紧缩感、烧灼感；伴随情况：可伴有面色苍白、恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；缓解方式：停止活动、硝酸甘油,不典型症状呼吸困难、牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛、晕厥常见于高龄、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者,临床更常见容易忽视,相关病史,中老年男性、绝经后女性吸烟肥胖早发心血管疾病家族史,高血压糖尿病高脂血症脑血管疾病外周动脉粥样硬化CKD,需要注意可能限制ACS用药的某些疾病过敏出血性疾病心脏传导系统异常肾功能异常,体征,生命体征：体温、呼吸、血压、心率、血氧饱和度；一般状态：皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊：肺部罗音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音和奔马律；部分患者可无明显体征。,定义病生理机制症状、病史及体征辅助检查ECG心肌标志物其它鉴别诊断,诊断流程评估心脏功能危险分层治疗并发症二级预防,ECG,辅助检查,NSTE-ACS,STEMI（相邻两个导联ST段抬高）,),广泛前壁心肌梗死,前侧壁心肌梗死,下壁心肌梗死,下壁、右室心肌梗死,左束支传导阻滞(LBBB)室性心律没有具诊断价值的ST段抬高、但有持续缺血症状的患者孤立的正后壁心肌梗死aVR导联的ST段抬高,不典型心电图表现,血清肌钙蛋白（cTnI/cTnT）诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物；不利于再梗死的诊断，可估测心梗面积及预后，其升高与坏死量成正比；我院正常范围：cTnI（0-0.4ng/ml），Hs-cTnI（0.01-0.023ng/ml）。肌酸激酶同工酶(CK-MB)特异性较高；可判定再灌注治疗后梗死相关动脉开通，CK-MB峰值前移(14 h以内)。肌红蛋白（Myo）有助于早期诊断，但特异性较差。CK、AST、LDH缺乏特异性，不推荐用于诊断AMI。,心肌标志物,ACS患者心脏生物标志物检测建议,其他血液血检查BNP升高外周血WBC、NEUT增多ESR增快CRP升高D-dimer升高,定义病生理机制症状、病史及体征辅助检查鉴别诊断,诊断流程评估心脏功能危险分层治疗并发症二级预防,鉴别诊断,非缺血性心血管源性的胸痛：主动脉夹层、肺栓塞、主动脉瘤扩大、心包炎等源于胸部、背部或者上腹部不适的非心血管性病因：肺源性：肺炎、胸膜炎、气胸等胃肠道源性：胃食管返流、食管痉挛、消化道溃疡、胰腺炎、胆道疾病等肌肉骨骼源性：肋骨软骨炎、颈椎神经根病变精神障碍其他病因：带状疱疹等,定义病生理机制症状、病史及体征辅助检查鉴别诊断,诊断流程评估心脏功能危险分层治疗并发症二级预防,诊断流程,NSTEMI,胸痛等缺血症状,病史、体格检查、ECG,ACS,持续ST段抬高,TNI/TNT（+）,UAP,ST段不抬高,STEMI,TNI/TNT（+）,TNI/TNT（-）,定义病生理机制症状、病史及体征辅助检查鉴别诊断,诊断流程评估心脏功能危险分层治疗并发症二级预防,Killip分级（针对AMI）级：无明显的心力衰竭表现；级：有左心衰竭，肺部啰音50肺野，急性肺水肿；级：心源性休克。,评价心功能,定义病生理机制症状、病史及体征辅助检查鉴别诊断,诊断流程评估心脏功能危险分层治疗并发症二级预防,危险分层,TIMI评分早期死亡评分CRACE评分预测ACS院内、出院后6个月主要心血管事件的发生情况 CRUSADE评分出血风险评分,TIMI评分（NSTE-ACS）,TIMI评分（STEMI）,GRACE评分（ACS）,CRUSADE评分,定义病生理机制症状、病史及体征辅助检查鉴别诊断,诊断流程评估心脏功能危险分层治疗并发症二级预防,治疗,一般治疗AMI患者应入住CCU吸氧、监测卧床休息1-2天清淡易消化饮食保持大便通畅镇痛剂：吗啡,针对性治疗药物治疗溶栓PCICABG,再灌注治疗,STEMI,PCI/溶栓 首选药物 基本治疗CABG 适合不能行PCI者药物 基础治疗PCI 药物不能控制、高危，可选CABG 药物不能控制又不能行PCI者,NSTE-ACS,药物治疗抗血小板药抗凝抗心肌缺血改善心肌重构降脂、稳定斑块,抗血小板药阿司匹林 COX-1、TXA2氯吡格雷替格瑞洛 ADP-P2Y12普拉格雷替罗非班依替巴肽阿西单抗,血管壁损伤血小板粘附血小板激活血小板聚集血栓形成,GPb/a,氯吡格雷,前体药物，在肠道中有85%被酯酶水解，需要经肝脏两步代谢后才能变成活性药物；起效相对缓慢，服用300-600 mg负荷剂量2-4 h才发挥稳定状态的血小板抑制作用；与P2Y12受体呈不可逆结合；代谢酶遗传多态性导致在不同人群中抗血小板效应有差异。,替格瑞洛,结构新：为新型环戊烷三唑嘧啶类药物；非前药：不需酶的活化，直接作用于P2Y12受体；作用直接且可逆；起效快：Tmax2 h(负荷剂量180 mg，30 min起效)；作用强：对氯吡格雷无应答者仍有效，对氯吡格雷应答者可增效，且作用持续一致；长效性：血浆半衰期为10-12 h；无变异：抗血小板作用不受遗传多态性影响。,每治疗1000例患者，替格瑞洛可以减少14例死亡、11例心肌梗死、6-8例支架血栓形成！,GPb/a受体拮抗剂 抑制血小板聚集的最后通路 抑制纤维蛋白原结合于GPb/a受体,阿昔单抗是第一个用于临床的GPI，但阿昔单抗具有免疫原性、不可逆性和非特异性替罗非班是目前国内唯一上市的GPI特异性强：以推荐剂量静脉注射，30分钟后抑制率可达90%；剂量依赖性：疗效与剂量呈正相关；可逆性较强：停止静脉用药3h 后，出血时间可恢复非肽类：对细胞内蛋白质参与的生物化学过程不造成直接的干扰。联用时低分子肝素减半量,2014年ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征诊治指南抗血小板治疗推荐,所有无禁忌症的NSTE-ACS患者起病后尽快给予非肠溶型阿司匹林无限期使用ASA维持剂量无法应用ASA的患者，应给予负荷剂量的氯吡格雷及维持剂量治疗对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗且无禁忌症的患者，推荐应用P2Y12抑制剂联合ASA治疗12个月（氯吡格雷、替格瑞洛）对于行支架术的患者，维持P2Y12抑制剂治疗（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）至少12个月对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略的患者，替格瑞洛优于氯吡格雷对接受早期侵入性治疗和DAPT治疗的中高危特征（如肌钙蛋白阳性）的患者应用GP b/a抑制剂,2012年ESC ST段抬高急性心肌梗死的治疗指南PCI围术期抗血小板药物推荐,推荐口服或静脉注射（如果无法吞咽）阿司匹林 推荐在阿司匹林基础上加入一种ADP受体拮抗剂，可选方案如下：对没有使用过氯吡格雷的患者，如果没有卒中/TIA病史并且年龄75岁，应用普拉格雷 替格瑞洛 没有普拉格雷或替格瑞洛时或禁忌应用时，应用氯吡格雷,血栓负荷重、慢血流或者有血栓形成的患者可以考虑应用GPb/a抑制剂无禁忌情况下可以考虑GP b/a抑制剂联合UFH应用于直接PCI患者拟转运行直接PCI的高危患者可以术前应用GP b/a抑制剂,STEMI双联抗血小板药物剂量推荐,推荐行支架植入的 STEMI患者ASA及ADP抑制剂联合应用9-12个月，其中：裸支架至少1个月药物洗脱支架至少6个月；未行支架植入术的STEMI患者也应双抗1年,STEMI双联抗血小板药物疗程推荐,抗凝治疗普通肝素（UFH)依诺肝素达肝素钠低分子肝素钙磺达肝癸钠利伐沙班（自费）比伐卢定（国内未上市）,血小板激活,血小板聚集,纤维蛋白形成,血拴形成,凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白形成血栓的关键环节！,内源性凝血途径,外源性凝血途径,a,a,a,a,组织因子,凝血酶（a）,抗凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,a,a,a,UFH,UFH,比伐卢定,LWMH磺达肝癸钠利伐沙班,FRAMIBIOMACS IIHART IIASSENT PLUSAMI SKASSENT IIIENTIRE/TIMI 23ASSENT III Plus ExTRACT-TIMI 25TETAMI,FRIC FRISC FRAXIS FRISC II ESSENCE TIMI 11 B ACUTE II NICE 3 INTERACT A to Z SYNERGY,LMWH in ACS,依诺肝素全面参与各类ACS的治疗研究，经验最多,STEMI,NSTE-ACS,依诺肝素,2014年ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征诊治指南抗凝治疗推荐,住院期间或PCI术前给予皮下注射依诺肝素；拟行早期侵入治疗的患者在术前应用比伐卢定；住院期间或PCI术前给予皮下注射磺达肝癸钠；PCI术后如果应用磺达肝素应附加其他抗凝治疗（UFH或比伐卢定）以降低支架血栓风险；给予静脉应用UFH 48h或者持续到行PCI术。,必须应用1种可以注射的抗凝药物；比伐卢定（与GPb/a拮抗剂合用限用于置入Bailout支架的患者）优于普通肝素+GPb/a拮抗剂；依诺肝素（与或不与GPb/a拮抗剂联用）优于UFH；没有应用比伐卢定或依诺肝素的患者，必须使用UFH（与GPb/a拮抗剂合用或不合用）；磺达肝癸钠不推荐用于直接PCI术；不推荐计划行直接PCI术前应用溶栓药。,低危出血风险患者可以在双抗血小板的基础上加用利伐沙班2.5mgBid。,2012年ESCST段抬高急性心肌梗死的治疗指南抗凝治疗推荐,STEMI抗凝药物剂量推荐,根据年龄、Ccr调整剂量,抗缺血治疗受体阻滞剂美托洛尔比索洛尔卡维地洛硝酸酯类硝酸甘油硝酸异山梨酯5-单硝酸异山梨酯,钙离子拮抗剂长效二氢吡啶类氨氯地平硝苯地平控释片非二氢吡啶类地尔硫卓维拉帕米,受体阻滞剂降低交感神经张力减慢心率降低体循环血压减弱心肌收缩力,减少心肌耗氧量改善缺血区的氧供需失衡缩小心肌梗死面积减少复发性心肌缺血、再梗死减少恶性心律失常,目标心率55-60bpm,暂缓使用受体阻滞