2022年医学专题—腹膜透析基础2012-11-29(1).ppt

腹膜(fm)透析基础,湖南省中医(zhngy)附一院肾内科,第一页，共三十五页。,肾脏(shnzng)的功能,维持体内水、电解质和酸碱的平衡排泄体内代谢产物(chnw)和进入体内的有害物质调节血压促进红细胞的生成促进维生素D的活化,第二页，共三十五页。,腹膜(fm)透析原理,腹透液是由葡萄糖、各种(zhn)电解质和矿物质组成腹透液在体内通过弥散和渗透的作用使过量的水分和毒素通过腹膜进入透析液中，然后通过交换透析液使过两年的水分和毒素排出体外，多次重复达到清除体内废物的目的。腹透液清除水分是依赖葡萄糖的浓度，毒素清除是靠腹透液在人体的存留时间,第三页，共三十五页。,腹膜为生物性半透膜通过弥散(msn)和对流原理,溶质可跨腹膜双向转运渗透超滤清除水分定时规律灌入PDS,并引流废液可有效清除体内潴留的代谢废物和过多水分，纠正酸碱失衡维持体内环境稳定,腹膜(fm)透析,第四页，共三十五页。,自二十世纪60年代开始，腹透成为(chngwi)终末期肾脏疾病重要替代治疗方法之一 利用腹膜作为透析膜，清除血液中的代谢废物和水 全球现有170多万透析患者，其中11%接受腹透治疗,腹膜(fm)透析概况,第五页，共三十五页。,Other countries 17 万,2009年全球腹膜(fm)透析人数分布,2005年以来接受腹膜透析的病人(bngrn)每年以5-10%速度增长,ESRD人数：220270万接受透析者年增长10%12%PD：墨西哥95%，香港78%，北美3045%，欧洲2540%，中国(zhn u)10%APD:美国占PD20%30%，占全球15%,第六页，共三十五页。,7,政府(zhngf)对腹透的支持,549文件(wnjin),第七页，共三十五页。,政府(zhngf)对腹透的支持,6/20/2023,8,第八页，共三十五页。,卫生部办公厅关于做好腹膜透析有关工作的通知 卫办医政函2011549号一、开展腹膜透析是提高重大疾病医疗保障水平工作的重要内容(nirng)之一。二：各省级卫生行政部门在制订医疗质量考核和医院评审、评价等指标时，腹膜透析液费用不计入药品收入，按照医用耗材收入进行统计。,6月17日中华(Zhnghu)肾脏病分会全国首批31家腹膜透析规范化培训示范中心授牌，卫生部长陈竺院士到会作了重要讲话。,7月1-3日中华肾脏病分会主委陈香美院士(yunsh)率领31家腹膜透析示范中心主任来到长沙参加卫生部腹膜透析标准操作规程全国首站长沙站的巡讲。,第九页，共三十五页。,腹膜为浆膜，覆盖在内脏和腹壁表面（90%VS10%），形成潜在腔隙-腹腔腹膜解剖表面积(min j)与体表面积(min j)相似，1-2，腹膜有效面积小于其解剖面积腹膜毛细血管丰富，脏层腹膜由肠系膜上下动脉供血，经门静脉回流；壁层-腹壁动静脉,腹膜(fm)解剖与生理,第十页，共三十五页。,PD时参与溶质转运(zhun yn)的毛细血管表面积仅占总面积的0.1%溶质转运受“血流限制”和“膜限制”其中“膜限制”更为重要-三通道模型,腹膜(fm)毛细血管,第十一页，共三十五页。,跨细胞通道：直径小于1.0nm，AQP，水可通过小通道：直径小于4-6nm，内皮细胞上间隙，占孔道(kngdo)总面积90%-93%，小分子可通过，限制血浆蛋白大通道：直径大于20nm，内皮细胞间隙，大分子溶质转运的主要途径,溶质转运三通道(tngdo)模型,第十二页，共三十五页。,第十三页，共三十五页。,弥散与对流：增加超滤有助于增加中大分子溶质清楚影响弥散的因素：溶质浓度梯度、腹膜内在通透性以及溶质分子(fnz)大小腹膜内在通透性：腹膜有效面积以及腹膜对不同溶质的转运差异溶质分子大小：尿素、钾、氯、钠、磷、肌酐、尿酸等,溶质(rngzh)转运方式,第十四页，共三十五页。,弥散与对流影响(yngxing)弥散的因素：溶质浓度梯度、腹膜内在通透性以及溶质分子大小腹膜内在通透性：腹膜有效面积以及腹膜对不同溶质的转运差异溶质分子大小：尿素、钾、氯、钠、磷、肌酐、尿酸等,2LPDS透析留腹,第十五页，共三十五页。,增加溶质浓度梯度 缩短透析液留腹时间 增加透析液交换量增加腹膜有效面积：增加透析液容量,使用血管活性物质?预防腹膜纤维化破坏腹腔(fqing)内不流动液体层,促进溶质(rngzh)弥散转运的方法,第十六页，共三十五页。,小通道是其物质基础,与透析液渗透压有关,渗透超滤(HD压力(yl)超滤）腹膜透析净超滤=超滤量-重吸收量淋巴重吸收与时间无关（1.0-1.5ml/min）腹内压升高则重吸收增加,腹膜(fm)透析超滤,第十七页，共三十五页。,透析初超滤速度(sd)最快，15ml/min葡萄糖弥散入血（透析液葡萄糖浓度降低）以及超滤液稀释，透析液葡萄糖浓度降低，超滤能力下降透析开始后3小时内腹腔内容量持续增加超滤速度等于恒定液体重吸收速度（1.5ml），则腹腔内容量达到最大，此后容量逐渐降低，8小时腹腔内容量仅2L，净超滤为负（反超滤）,2L4.25%PDS超滤,第十八页，共三十五页。,无须特殊设备，操作简单(jindn)，可居家进行对残余肾功能保护较好血流动力学较小中分子清除效果较好传染性疾病发生率低生存率与血液透析相似甚至优于HD,PD特点(tdin),第十九页，共三十五页。,适应(shyng)证,2010年操作规范肾性适应证：AKI和ESRD非肾性适应证：急性重症胰腺炎 慢性充血性心力衰竭(xn l shui ji)肝硬化腹水并ESRD 严重低温症、中毒,第二十页，共三十五页。,下列(xili)情况优先选择PD,老年人、婴幼儿和儿童患者心血管疾病或血流动力学不稳定者血管条件不佳或反复造瘘失败者凝血功能障碍伴有出血倾向或活动性出血者残余肾功能较好者活动不便或需要(xyo)白天工作、上学者交通不便或偏远地区,第二十一页，共三十五页。,病人(bngrn)选择,透析模式：PD和HD（大多数患者两者均可选择）2010年规范确定禁忌证无绝对禁忌证证（既往手术并非禁忌证）一般考虑：医保政策、病人生理和心理、当地(dngd)血透条件、交通、是否有合适操作者,第二十二页，共三十五页。,病人选择老年(lonin)ESRD是否选择PD？,存在区域差异PD和HD生存率、技术失败率、QOL相似透析90天内死亡率较高主张早期透析（根据eGFR而非血肌酐判断肾功能）合并心肌病变、冠心病或AECOPD，特别是糖尿病、高血压、代谢性疾病累及(lij)心脏营养不良、腹壁薄弱、腹部多次手术、认知功能障碍、视力和听力缺陷、肢体运动障碍,第二十三页，共三十五页。,病人(bngrn)选择,糖尿病ESRD是否选择PD？糖尿病高发病率趋势：2007年DM2.46亿（糖耐量异常(ychng)3.08亿），2025年3.8亿(4.18亿）。糖尿病为ESRD主要病因之一,第二十四页，共三十五页。,病人(bngrn)选择问题,糖尿病ESRD特征老年人多见多合并高血压、高脂血症、高尿酸血症、肥胖等心血管疾病传统危险因素PD时存在心血管疾病的非传统危险因素：尿毒症相关，如贫血、高半胱氨酸血症、继发性甲旁亢、营养不良、慢性炎症等；透析相关：透析液加剧代谢异常、细胞外容量(rngling)高负荷、RRF减退、腹膜转运特性改变、钙磷代谢失衡等高心血管发病率和死亡率，预后不良,第二十五页，共三十五页。,糖尿病腹膜(fm)透析特殊考虑,早期转诊：血肌酐大于150mol/L年龄和性别对患者预后(yhu)不同影响,早期(zoq)出现症状,伴其他系统病变,病情进行性发展,早期透析,第二十六页，共三十五页。,伴合并症且Cr441.mol/L,无合并症者Cr553mol/L,合并(hbng)HFGFR2030ml/min,糖尿病ESRD透析时机(shj),第二十七页，共三十五页。,病人选择(xunz)儿童患者是否适宜PD？,无需建立血管通路血流动力学影响小 优势(yush)不影响学习 缺点：通路感染率以及腹疝发生率较高,第二十八页，共三十五页。,腹膜(fm)透析绝对禁忌证,慢性或反复发作腹膜炎腹腔广泛(gungfn)粘连肿瘤腹腔内广泛转移存在精神问题,第二十九页，共三十五页。,腹膜(fm)透析相对禁忌证,腹腔内手术3天内腹腔内有局限性炎性病灶肠梗阻、未修补腹疝或椎间盘病变腹腔内血管(xugun)病变妊娠晚期、腹腔内巨大肿瘤或多囊肾,第三十页，共三十五页。,腹膜(fm)透析相对禁忌证,严重(ynzhng)肺部病变严重营养不良高分解代谢状态硬化性腹膜炎过度肥胖,第三十一页，共三十五页。,退出(tuch)PD指证,透析不充分：退出或PD+HD腹膜衰竭难治性腹膜炎或隧道感染真菌性腹膜炎、结核性腹膜炎存在机械性并发症血糖难于控制的糖尿病患者改行(gi hng)血液透析或肾移植者,第三十二页，共三十五页。,腹膜透析与血液(xuy)透析的比较,溶质清除残余肾功能营养状态设备和技术要求常见并发症（腹膜炎、代谢异常、腹疝、腹膜功能衰竭、透析不充分；血压异常、失衡(sh hn)综合征、肾性骨病、营养不良、心血管并发症、透析不充分）经济消耗预后肾移植,第三十三页，共三十五页。,谢 谢！,第三十四页，共三十五页。,内容(nirng)总结,腹膜透析基础。排泄体内代谢产物和进入体内的有害物质。APD:美国占PD20%30%，占全球15%。3/1/2022。溶质转运受“血流限制”和“膜限制”。弥散与对流：增加超滤有助于增加中大分子溶质清楚。增加腹膜有效(yuxio)面积：增加透析液容量,使用血管活性物质。无绝对禁忌证证（既往手术并非禁忌证）。病人选择老年ESRD是否选择PD。真菌性腹膜炎、结核性腹膜炎。谢 谢,第三十五页，共三十五页。,