2022年医学专题—腹膜透析处方(1).pptx

腹膜(fm)透析处方,北京大学第三医院肾脏(shnzng)内科韩庆烽,第一页，共六十五页。,1,2,3,4,5,2,什么(shn me)是腹膜透析处方？,第二页，共六十五页。,腹膜(fm)透析处方,3,腹膜透析方式经典(jngdin)腹膜透析方式强化腹膜透析方式自动化腹膜透析腹膜透析血液透析联合腹膜透析液类型腹膜透析液缓冲剂类型腹膜透析液渗透剂类型腹膜透析液钙离子浓度,腹膜(fm)透析剂量每日腹膜透析剂量每次腹膜透析剂量腹膜透析时间每周腹膜透析时间每次腹膜透析时间腹膜透析液渗透剂浓度,第三页，共六十五页。,腹膜(fm)透析处方相关的基本问题,4,第四页，共六十五页。,1 腹膜(fm)透析的基本模式,腹膜透析处方相关(xinggun)基本问题,第五页，共六十五页。,腹膜(fm)透析的方式,6,第六页，共六十五页。,腹膜(fm)透析的基本方式 CAPD,7,CAPD Continue Ambulatory Peritoneal Dialysis,第七页，共六十五页。,腹膜(fm)透析的基本方式 DAPD,8,第八页，共六十五页。,2 腹膜(fm)透析透析充分性,腹膜透析处方相关(xinggun)基本问题,9,第九页，共六十五页。,最佳的透析充分(chngfn)的透析达到一定的透析剂量时，一个群体病人的死亡率不再升高低于一定的透析剂量时，一个群体病人的死亡率相应升高,什么(shn me)是充分透析？,10,第十页，共六十五页。,如何(rh)判断是否充分透析,11,第十一页，共六十五页。,无尿毒症的临床症状失眠 恶心 呕吐 乏力 纳差等 血压控制(kngzh)良好，无明显水肿未用EPO时HCT大于25%神经传导速度正常,1 临床(ln chun)症状和体征,12,第十二页，共六十五页。,2 化验(huyn)检查,13,第十三页，共六十五页。,3 透析充分性指标(zhbio)Kt/V,14,尿尿素氮(mmol/L)尿量(L),血尿素氮(mmol/L)V,+,7,残余(cny)肾Kt/V,透析液尿素氮(mmol/L)透析液量(L),血尿素氮(mmol/L)V,透析Kt/V,残余(cny)肾Kt/V,透析Kt/V,7,总Kt/V,=,=,=,第十四页，共六十五页。,对于具有一定残余肾功能的透析病人尿量在100ml/day以上(yshng)总Kt/V(腹膜透析+残余肾)至少为1.7/week对于无残余肾功能的透析病人尿量在100ml/day以下腹膜透析Kt/V至少在1.7/week,腹膜(fm)透析病人的Kt/V,15,第十五页，共六十五页。,3 腹膜的溶质转运(zhun yn)功能,腹膜(fm)透析处方相关基本问题,16,第十六页，共六十五页。,腹膜(fm)平衡试验,17,第十七页，共六十五页。,PET与透析方案(fng n),18,第十八页，共六十五页。,腹膜(fm)透析处方的设计,毒素(d s)清除,19,第十九页，共六十五页。,腹膜透析处方的决定(judng)因素,20,第二十页，共六十五页。,21,腹膜透析的原理(yunl)弥散,小分子(fnz)物质清除 剂量依赖性,中分子物质(wzh)清除 时间依赖性,第二十一页，共六十五页。,对于具有一定残余肾功能的透析病人尿量在100ml/day以上总Kt/V(腹膜透析+残余肾)至少(zhsho)为1.7/week以上对于无残余肾功能的透析病人尿量在100ml/day以下腹膜透析Kt/V至少在1.7/week以上,22,充分(chngfn)的小分子物质清除,为了1.7,第二十二页，共六十五页。,影响小分子物质充分清除(qngch)的因素,23,第二十三页，共六十五页。,腹膜(fm)透析病人残余肾功能,24,第二十四页，共六十五页。,高度重视动态观察腹膜病人(bngrn)残余肾功能变化残余肾功能下降尿量减少残余肾Kt/V下降,残余肾功能的动态(dngti)评估,25,第二十五页，共六十五页。,影响小分子物质充分清除(qngch)的因素,26,第二十六页，共六十五页。,腹膜溶质低转运(zhun yn)与充分透析,27,第二十七页，共六十五页。,DAPD适应症：腹膜溶质高转运小分子物质在较短时间内清除钠的清除高于转运功能较低者对中分子物质的清除减少！非高转运病人不应使用DAPD治疗(zhlio)小分子物质和中分子物质的透析不充分,腹膜溶质(rngzh)高转运与充分透析,28,第二十八页，共六十五页。,影响小分子物质(wzh)充分清除的因素,29,第二十九页，共六十五页。,腹膜透析剂量从小分子物质(wzh)清除的角度增加每次透析液剂量 优于增加每日透析次数,腹膜(fm)透析方案与充分透析,4*2.0=8.0,5*1.6=8.0,30,第三十页，共六十五页。,腹膜透析剂量腹腔(fqing)内压力在平卧位下低于直立位在增加腹膜透析剂量时应首先选择夜间透析,腹膜(fm)透析方案与充分透析,31,第三十一页，共六十五页。,夜间(y jin)高剂量腹膜透析与充分透析,32,第三十二页，共六十五页。,影响(yngxing)小分子物质充分清除的因素,33,第三十三页，共六十五页。,24小时(xiosh)透析与充分透析,对于残余肾功能水平较低的透析病人24小时的持续(chx)治疗保证对中分子物质的清除与Kt/V无明确关系,34,第三十四页，共六十五页。,对于具有一定(ydng)残余肾功能的透析病人尿量在100ml/day以上总Kt/V(腹膜透析+残余肾)至少为1.7/week以上对于无残余肾功能的透析病人尿量在100ml/day以下腹膜透析Kt/V至少在1.7/week以上,Kt/V与透析处方(chfng),35,Kt/V达到(d do)1.7就可以吗？,第三十五页，共六十五页。,如果腹膜透析病人出现尿毒症症状(zhngzhung)即使病人的Kt/V大于1.7/week除外尿毒症之外的原因增加透析剂量,Kt/V之外的临床(ln chun)问题,36,第三十六页，共六十五页。,导致透析剂量增加(zngji)的临床状况,尿毒症神经病变尿毒症心包炎不能解释的恶心或呕吐睡眠障碍(zhng i)不安腿综合征瘙痒,不能控制(kngzh)的高磷血症容量负荷过重高钾血症口服碳酸氢钠不能解除的代谢性酸中毒贫血,37,第三十七页，共六十五页。,如果腹膜透析病人出现尿毒症症状即使病人的Kt/V大于1.7/week除外尿毒症之外的原因(yunyn)增加透析剂量,Kt/V之外的临床(ln chun)问题,38,为什么会出现(chxin)这种情况？,第三十八页，共六十五页。,蛋白质摄入量与腹膜(fm)透析剂量,39,第三十九页，共六十五页。,分解代谢与腹膜(fm)透析剂量,40,第四十页，共六十五页。,对于具有一定残余肾功能的透析病人尿量在100ml/day以上总Kt/V(腹膜透析+残余肾)至少(zhsho)为1.7/week以上对于无残余肾功能的透析病人尿量在100ml/day以下腹膜透析Kt/V至少在1.7/week以上,Kt/V与透析处方(chfng),41,Kt/V未达到(d do)1.7就不行吗？,第四十一页，共六十五页。,即使腹膜透析病人Kt/V未达到1.7/week但临床状况良好不增加透析剂量(jling)密切观察病情变化,42,Kt/V之外的临床(ln chun)问题,第四十二页，共六十五页。,大体重(tzhng)病人的腹膜透析,43,80Kg以上(yshng)的病人进入PD？,第四十三页，共六十五页。,人体组成与腹膜(fm)透析的关系,44,第四十四页，共六十五页。,大体重(tzhng)病人的透析,45,第四十五页，共六十五页。,每日透析剂量在24升仅仅(jnjn)应用于特定的人群经济困难体表面积较小 女性 活动量较大超滤不足及严格的水盐控制营养不良？合并症的发生率和长期生存？,超小剂量腹膜(fm)透析的应用？,46,第四十六页，共六十五页。,腹膜(fm)透析处方的设计,容量(rngling)控制,47,第四十七页，共六十五页。,维持(wich)腹膜透析病人的水平衡,48,第四十八页，共六十五页。,体重血压(xuy)和心率水肿或脱水心胸比例生物电阻抗技术血浆白蛋白水平腹膜透析病人的干体重确定困难,干体重(tzhng)的评估,49,第四十九页，共六十五页。,目标体重(tzhng)的设定,50,第五十页，共六十五页。,腹膜(fm)透析病人的容量控制,51,第五十一页，共六十五页。,控制透析病人的容量和血压使用低渗腹膜透析液控制钠和水的摄入使用利尿剂注意长保留对溶质清除和容量平衡(pnghng)的影响作用如果病人存在水肿或高血压，日间和夜间透析均不应出现负超,腹膜透析病人的容量(rngling)控制,52,第五十二页，共六十五页。,钠的清除腹膜透析液钠浓度(nngd)132 mol/L通过对流机制清除通过增加超滤达到较多的钠清除临床上难以达到！钠摄入的控制维持钠的平衡,钠的控制(kngzh),53,第五十三页，共六十五页。,钠的平衡(pnghng),54,第五十四页，共六十五页。,盐的控制(kngzh),3克盐,55,第五十五页，共六十五页。,腹膜透析病人的体液(ty)平衡,摄入增加(zngji),清除(qngch),透析后食欲提高过咸的食物高血糖自动化腹膜透析,56,第五十六页，共六十五页。,腹膜透析病人的体液(ty)平衡,摄入,清除(qngch),残余(cny)肾功能下降超滤量下降活动减少气候转凉,57,第五十七页，共六十五页。,腹膜(fm)透析病人水肿的原因,58,第五十八页，共六十五页。,水摄入增加(zngji),59,第五十九页，共六十五页。,水清除(qngch)减少 体内再分布,60,第六十页，共六十五页。,残余(cny)肾功能丧失,高渗透析液的使用(shyng)与超滤衰竭,容量(rngling)超负荷,腹膜的通透性升高,使用高渗透析液,61,？,第六十一页，共六十五页。,腹膜(fm)透析处方 韩庆烽版,62,第六十二页，共六十五页。,PD can so Cool!,63,第六十三页，共六十五页。,64,欢迎参加北京大学第三医院腹膜透析中心(zhngxn)腹膜透析发展与实践高级研讨班2013年10月10日至12日,第六十四页，共六十五页。,内容(nirng)总结,腹膜透析处方。NIPD+Day Exchange Evenin。3 透析充分性指标 Kt/V。尿尿素氮(mmol/L)尿量(L)。透析液尿素氮(mmol/L)透析液量(L)。总Kt/V(腹膜透析+残余肾)至少为1.7/week。腹膜透析Kt/V至少在1.7/week。CAPD 大剂量(jling)CAPD。大剂量(jling)CAPD or HD。腹膜透析的原理 弥散。总Kt/V(腹膜透析+残余肾)至少为1.7/week以上,第六十五页，共六十五页。,