2022年医学专题—腹腔镜全胃切除(1).ppt

腹腔镜全胃根治性切除(qich)的方法探讨,第一页，共三十三页。,根治性全胃切除(qich)的指征,近端胃癌(wi i)占据2个解剖学分区的。近端胃癌幽门上下或大小弯淋巴结转移。远端胃癌有贲门或大小弯淋巴结转移者。,第二页，共三十三页。,近端胃切除(qich)还是全胃切除(qich)?,对于贲门、胃底、胃体的恶性肿瘤，采用，学界仍有不同意见。有资料显示(xinsh)胃底贲门癌发生幽门上和幽门下淋巴结转移者分别为25和20，如果不做全胃切除则难以达到根治目的。,第三页，共三十三页。,术后五年生存率,进展(jnzhn)期贲门癌行根治性全胃切除术后五年生存率为83，而行近端胃切除术仅16。,第四页，共三十三页。,临床(ln chun)统计数据,近端胃切除术后吻合口瘘致死率高，术后易发生顽固性返流性食管炎，并不能改善术后生活质量。目前(mqin)多数学者认为对于胃上部癌应行根治性全胃切除术,第五页，共三十三页。,第六页，共三十三页。,第七页，共三十三页。,第八页，共三十三页。,游离(yul)胃结肠韧带,第九页，共三十三页。,游离(yul)胃短血管,第十页，共三十三页。,游离(yul)贲门周围,第十一页，共三十三页。,清扫(qngso)No.6,第十二页，共三十三页。,清扫(qngso)No.7、8、9,第十三页，共三十三页。,食道(shdo)-Orvil-空肠吻合,第十四页，共三十三页。,讨 论,1、全胃切除手术切除范围广，操作区域跨度大，应注意根据患者体型(txng)对套管位置作适当调整。镜头随操作部位移动时，应兼顾整体术野和局部放大视野的调整切换，以使术者良好把握手术进程。,第十五页，共三十三页。,2、注意胃短血管(xugun)的处理,脾脏与胃大弯之间空间狭小，离断胃短血管时如操作不当易损伤脾脏。术者站在患者左侧处理胃短血管，腹腔镜视线方向和器械方向呈现较大(jio d)角度，出现“反向视野”的情况，此时术者要迅速适应这种状况，把握操作的准确性。,第十六页，共三十三页。,3、局部(jb)解剖与视线方向,与开放手术的视角不同，腹腔镜胃手术的视线几乎与腹腔器官解剖(jipu)层面呈水平状。常常需要把组织向上提起以显露术野。所以在腹腔镜下如果不能确定血管的来源，应将胃放回原位，比较提起前后的位置变化，以确定血管解剖，以免误扎。,第十七页，共三十三页。,4、助手(zhshu)的作用,全胃切除术所涉及的器官游离(yul)度大，局部解剖复杂，故对助手的要求较高，以良好的暴露视野和在分离操作处形成组织张力。胃根治手术中腹腔镜管状视野与整体术野的矛盾突出，故对助手的无视野操作要求较高，故要求助手有良好的腔镜感觉，以完成在“间接视野”下的操作。,第十八页，共三十三页。,5、胃旁解剖(jipu)的复杂性,胃血供来源非常丰富，细小血管分布无规律，胃周淋巴结多附着在主要动脉周围，需彻底(chd)清扫，应用超声刀裸化血管时对动脉鞘层次的把握是手术的难点。另一难点是在静脉壁旁清扫淋巴结，因静脉壁更薄更易损伤，且修复难度很大，如清扫14v一旦重要静脉受到损伤，即整个手术失败。,第十九页，共三十三页。,6、腹腔镜全胃切除术中,食道(shdo)残端吻合器抵钉座的置放方法比较,第二十页，共三十三页。,胃癌治疗的长足进步：单纯(dnchn)手术综合治疗,1.Gallo,et al.World J Gastroenterol.2006 May 28;12(20):3237-422.Ajani,et al.J Natl Cancer Inst.1993 Nov 17;85(22):1839-44,完全手术切除（R0)是胃癌治愈的唯一机会1只有50%的患者能够在首次手术时获得R0切除2大约80%阴性切缘的患者仍存在(cnzi)复发，且大多数患者最终死于疾病1,当外科治疗达到一定的高度(god)，扩大切除范围再也不能进一步延长患者生存时，围手术期的综合治疗则显得尤为重要。,第二十一页，共三十三页。,奠定XELOX辅助化疗(hu lio)在局部进展期胃癌治疗的作用和标准地位：CLASSIC研究,Bang YJ,etc Lancet.2012 Jan 28;379(9813):315-21,第二十二页，共三十三页。,XELOX化疗(hu lio)方案可使术后高危患者人群获益,Bang YJ,etc Lancet.2012 Jan 28;379(9813):315-21,Category,Subgroup,HR(95%CI),1,0.6,0.4,0.2,n,HR estimate,All,All,Stage II,Stage of disease,Stage IIIA,Stage IIIB,65,65,Age(years),Sex,Female,Male,Nodal status,N0,N1,N2,1,035,515,377,145,766,269,304,731,103,621,311,0.58,0.55,0.57,0.57,0.62,0.48,0.83,0.49,0.90,0.62,0.45,第二十三页，共三十三页。,2012年NCCN胃癌(wi i)指南将XELOX方案列为辅助化疗唯一推荐方案,第二十四页，共三十三页。,之所以探讨是因为认识(rn shi)不同,第二十五页，共三十三页。,第二十六页，共三十三页。,第二十七页，共三十三页。,第二十八页，共三十三页。,第二十九页，共三十三页。,第三十页，共三十三页。,第三十一页，共三十三页。,致谢(zh xi)！,第三十二页，共三十三页。,内容(nirng)总结,腹腔镜全胃根治性切除的方法探讨。近端胃切除还是全胃切除。有资料显示胃底贲门癌发生幽门上和幽门下淋巴结转移者分别(fnbi)为25和20，如果不做全胃切除则难以达到根治目的。术后易发生顽固性返流性食管炎，并不能改善术后生活质量。清扫No.7、8、9。食道-Orvil-空肠吻合。胃癌治疗的长足进步：单纯手术综合治疗。大约80%阴性切缘的患者仍存在复发，且大多数患者最终死于疾病1。OX:130mg/m2 d1。致谢,第三十三页，共三十三页。,