2022年医学专题—腹腔镜下直肠癌根治术(1).ppt

腔镜下直肠癌根治术的肿瘤(zhngli)根治性,美国国家卫生总署的外科治疗(zhlio)临床疗效研究组(COST)开展的包括48个医学中心863例大肠癌患者的前瞻性随机对照研究结果表明：,Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group.A comparisonoflaparoscopicallyassistedandopencolectomyforcolon cancer.N Engl J Med.2004 May 13;350(20):2050-9.,第一页，共二十八页。,不同TNM分期(fn q)患者术后肿瘤复发率,第二页，共二十八页。,不同TNM分期(fn q)患者术后生存率,第三页，共二十八页。,我科自2008年1月 2015年11月 共开展(kizhn)腹腔镜下结直肠手术493例（直肠癌142例）,病例(bngl)资料,第四页，共二十八页。,142例直肠癌病例(bngl)资料,第五页，共二十八页。,病例(bngl)资料,第六页，共二十八页。,病例(bngl)资料,142例病例中有73例下段直肠癌患者，45例接受(jishu)了保肛手术,第七页，共二十八页。,低位直肠癌手术(shush)方式,不保留肛门手术：Miles手术 柱状经腹会阴切除术(cylindrical APR)（尚未开展(kizhn)）保肛手术：距肛缘5-7 cm的手术方式：Dixon术 距肛缘 5 cm的手术方式：Parks术、拖出术、TTME（尚未开展）,第八页，共二十八页。,低位直肠癌保肛手术(shush)的基本原则,TME原则(yunz)（肿瘤远端肠管2 cm；切除平面远端的直肠系膜3 cm）Tis、I、II期肿瘤可考虑行手术治疗；III期需进行术前或术后放化疗治疗（重视术前TNM分期）根据具体情况选择适宜的吻合术 Miles术是最后的选择术式,第九页，共二十八页。,直肠(zhchng)远端游离,第十页，共二十八页。,第十一页，共二十八页。,病例(bngl)资料术后并发症,第十二页，共二十八页。,并发症的防治(fngzh),低位直肠癌根治术主要并发症是吻合口漏 可能导致吻合口漏的因素：病人一般情况：高龄、肥胖、全身营养状况差、合并糖尿病、术前应用(yngyng)类固醇、术前肠道准备不理想、肿瘤分期 手术相关因素：吻合技术不熟练导致吻合口存在缺陷、吻合口张力大、吻合口血运差、手术时间长、术中无菌操作不严、引流管放置不当压迫吻合口、盆腔引流不畅、术后早期腹泻,第十三页，共二十八页。,吻合(wnh)口漏的Rahbari分级,A级：亚临床漏，漏口比较小，没有明显(mngxin)临床症状，实验室检查和引流液无异常，仅在水溶性造影时发现小的吻合口漏存在，不需处理 B级：有明显临床症状，但可保守治疗治愈 C级：伴有严重临床症状，需要再次手术,Rahbari NN,et al.Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum:a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer.Surgery,2010,147(3):339-351.,第十四页，共二十八页。,吻合口漏的诊断(zhndun)要点,（1）体温变化：术后体温已正常，57d后体温再度升高或术后持续高热不退（2）血象变化：白细胞及中性粒细胞均增高（3）体征变化：直肠刺激征及腹膜炎体征均提示漏已发生（4）引流情况：盆腔引流量增加(zngji),混浊或呈粪水样,排气时引流管亦引出气体（5）重症患者可出现麻痹性肠梗阻、感染中毒性休克、急性肾功能衰竭等,第十五页，共二十八页。,吻合(wnh)口漏的治疗,非手术治疗：饮食控制：早期禁食，采用全胃肠外营养(TPN)；根据具体情况尽早恢复进食 抗感染治疗 冲洗引流(ynli)：骶前单管引流(ynli)冲洗；双套管冲洗加肛管引流(ynli)；骶前引流(ynli)管冲洗同时肛管负压吸引法,第十六页，共二十八页。,吻合(wnh)口漏的治疗,手术治疗：下列情况应积极行结肠造口急性弥漫性腹膜炎估计漏口较大，短期内难以自愈全身中毒症状明显年龄大、营养差、心肺功能(gngnng)减退难以耐受较长时间的全胃肠道外营养原置引流管已拔除，局部处理有困难,第十七页，共二十八页。,低位瘘冲洗(chngx)引流,第十八页，共二十八页。,吻合(wnh)口漏的预防措施,围手术期积极治疗其它并发疾病良好的肠道准备，肠梗阻者术中肠道灌洗保证吻合口无张力和良好的血供减少对组织(zzh)的牵拉和挫伤并存两种以上相关易发因素的患者，术中行保护性结肠造口,第十九页，共二十八页。,吻合(wnh)口漏的预防措施,术中近端放置肠内导管(dogun)吻合器吻合后手工缝合加固吻合口术后扩肛以保持肛门括约肌松弛吻合后行吻合口漏气试验,第二十页，共二十八页。,低位吻合(wnh)口加强,第二十一页，共二十八页。,通过(tnggu)学习交流，今后有待开展的工作：,第二十二页，共二十八页。,对现有资料进行总结(zngji)，认真随访，分层统计分析，找出不足之处，不断加以改进。,第二十三页，共二十八页。,第二十四页，共二十八页。,完全(wnqun)经肛单孔腹腔镜全直肠系膜切除术,张浩，张云生，金雄伟(xingwi)，李满志，樊竟生，杨祚豪.完全经肛单孔腹腔镜全直肠系膜切除术治疗直肠癌.中国内镜杂志.2012 年,第18 卷第4 期:379-383.,第二十五页，共二十八页。,适应症？手术(shush)技术的完善和规范。,第二十六页，共二十八页。,直肠癌新辅助(fzh)放化疗,目前NCCN推荐(tujin)T3或T4直肠癌患者术前行新辅助放化疗 放化疗的方案：5-Fu LV（5-氟脲嘧啶及甲酰四氢叶酸钙）方案：常用的盆腔放疗剂量为45-50Gy；5-FU持续静脉输注300mg/m2/天x 5-7天/周x 5 周；或350 mg/m2/d 静脉推注加LV 20 mg/m2/d增敏 d1-5；或持续输注5-FU 1000 mg/m2/日 d1-5，在放疗第1周和第5周使用 含奥沙利铂（L-OHP）的方案 含伊立替康（CPT-11）的方案 含其它新药的方案,第二十七页，共二十八页。,内容(nirng)总结,腔镜下直肠癌根治术的肿瘤根治性。美国国家卫生总署的外科治疗临床疗效研究组(COST)开展的包括48个。142例病例中有73例下段直肠癌患者，45例接受了保肛手术。切除平面远端的直肠系膜3 cm）。（1）体温变化：术后体温已正常，57d后体温再度升高或术后持续(chx)高热不退。（4）引流情况：盆腔引流量增加,混浊或呈粪水样,排气时引流管亦引出气体。（5）重症患者可出现麻痹性肠梗阻、感染中毒性休克、急性肾功能衰竭等,第二十八页，共二十八页。,