2022年医学专题—脑血管痉挛的防治(1).ppt

神经系统(shnjngxtng)血管性疾病,第一页，共六十七页。,第一节 自发性蛛网膜下腔出血(ch xi),第二页，共六十七页。,颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血。临床上分外伤性和自发性两大类，前者为颅脑外伤引起，后者由某种疾病(jbng)继发。它并非一种疾病(jbng)，而是某些疾病(jbng)的临床表现。,概述(i sh),第三页，共六十七页。,病因(bngyn),颅内动脉瘤和动静脉畸形破裂，约70。高血压，动脉硬化引起动脉破裂。血液病，如白血病、血友病、恶性贫血(pnxu)。颅内肿瘤。血管性过敏反应。其他：脑膜炎、抗凝治疗并发症、脑血管闭塞疾病、妊娠、脊髓病变等,第四页，共六十七页。,SAH-影像(yn xin),前交通动脉瘤破裂后的SAH病人CT、DAS、3D-MRA图像,第五页，共六十七页。,SAH尸解(sh ji)和手术图示,第六页，共六十七页。,临床表现,出血症状突然剧烈头痛、恶心、呕吐。意识障碍 半数以上有不同程度意识障碍。脑膜刺激征颈项强直，克(Kernigs)氏征阳性。神经系统损害表现癫痫发作，一侧动眼神经麻痹(mb)，偏瘫，失语，偏盲等。,第七页，共六十七页。,诊断(zhndun),蛛网膜下腔出血临床表现典型者诊断并不困难，不典型者可行腰穿脑脊液检查证实。检查首选CT，病因不明或脑血管(xugun)病变应常规作脑血管(xugun)造影或，磁共振血管(xugun)造影（）可为脑血管(xugun)病变诊断的筛选手段。,第八页，共六十七页。,治疗(zhlio),一般治疗：卧床休息、止血、止痛、镇静等。病因治疗：颅内动脉(dngmi)瘤夹闭、脑动脉(dngmi)畸形切除等。,第九页，共六十七页。,第二节 颅 内 动 脉 瘤Intracranial Aneurysm,第十页，共六十七页。,概述,颅内动脉瘤（Intracranial aneurysm,AN）系颅内动脉壁局限性瘤样膨出。颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血最常见的原因,占50%。在脑血管意外中，颅内动脉瘤仅次于脑梗塞和高血压脑出血。发病率3-10/10万/年。好发于中老年人，40-60岁，青少年少见。青少年SAH主要由AVM引起。在出血的病人中，约1/3就治前死亡，1/3死在医院(yyun)，仅1/3经治疗存活。,第十一页，共六十七页。,病因,先天因素：一般认为，动脉(dngmi)先天性发育障碍是动脉(dngmi)瘤产生的基础。动脉(dngmi)瘤多发生在管径较大的动脉(dngmi)分叉处，该处缺乏中膜，遭受的血流冲击力最大。在长期的压力和冲击力的作用下，内膜即可通过此缺损向外突出，形成动脉(dngmi)瘤。,第十二页，共六十七页。,病因,后天因素：许多后天因素，如动脉(dngmi)粥样硬化和高血压，可广泛破坏血管壁内弹力层和中层，加上高血压的作用，使动脉壁薄弱的部位外突形成动脉瘤。感染性和创伤性动脉瘤，少见。,第十三页，共六十七页。,分 类,按位置分：颈内动脉系统动脉瘤，占90%；椎基底(j d)动脉系统动脉瘤。按直径大小分：小于0.5cm 属小型，0.6-1.5cm 为一般型，1.6-2.5cm 属大型，大于2.5cm 为巨大型。,第十四页，共六十七页。,分 布,AN好发于Willis环及其主要分支，85%位于Willis环前半部，其中以颈内动脉（ICA）的虹吸部最多，大脑(dno)前动脉（ACA）及前交通动脉（Acom）次之，大脑(dno)中动脉（MCA）再次之。,第十五页，共六十七页。,形 态,主要为囊状动脉瘤，即动脉壁不对称性囊状扩张(kuzhng)，AN与载瘤动脉相连处较狭窄，称瘤颈。与瘤颈相对的远侧最突出的部分称瘤顶或瘤底。界于瘤顶和瘤颈之间的部分称瘤体。瘤顶部出血占98%。,第十六页，共六十七页。,囊状动脉瘤的特点(tdin),囊状动脉瘤最常见，其特点有：起源于动脉(dngmi)分叉处；瘤体的方向与载瘤动脉的血流方向一致；瘤体附近常伴有穿通小动脉；有瘤颈，常用特制的动脉瘤夹可夹闭。,第十七页，共六十七页。,动脉瘤常见(chn jin)位置示意图,第十八页，共六十七页。,AN的扩大(kud),动态观察显示AN可以扩大。高血压是导致AN逐渐扩大的一个重要后天因素。AN形成后，由于(yuy)瘤腔内压和血流呈湍流状态的作用，使瘤壁损伤，导致瘤腔扩大和增厚使AN增大。,第十九页，共六十七页。,动脉瘤的破裂(pli),实际上是只有(zhyu)瘤壁的渗血，并无肉眼可见的瘤壁穿孔。破裂部位多在AN的顶部，往往由于动脉管壁的坏死、玻璃样变、钙化和AN内的血液涡流引起，这些改变在AN顶部最明显。紧张、激动、大小便、用力、妊娠晚期、体力劳动等是AN破裂的诱因。有时是在无明显诱因时突然发生。,第二十页，共六十七页。,前交通动脉瘤及破裂(pli)出血的示意图,第二十一页，共六十七页。,动脉瘤再出血(ch xi),AN破裂后出血处血液凝固和血管痉挛收缩而达止血目的(md)。在出血1-2周左右，纤溶现象亢进，血凝块液化，此时动脉壁破裂口的纤维化尚不牢固，易再出血。,第二十二页，共六十七页。,出血(ch xi)后的继发变化,1.脑血管痉挛：AN破裂SAH脑血管痉挛（SAH后红细胞破坏产生5-羟色胺、儿茶酚胺等血管活性物质作用于脑血管）。广泛脑血管痉挛导致脑梗塞，加重病情。2.颅内血肿：AN破裂多数引起SAH，有时血液穿破蛛网膜聚集在硬脑膜下形成硬脑膜下血肿；如破坏脑实质可形成脑内血肿。脑内血肿的形成与AN的位置有关(yugun)，以MCA的AN破裂出血发生率最高，血肿多在颞叶或额叶。3.脑积水：SAH后常发生脑积水，多见于出血后3-4周，可能与SAH或脑室出血后血液吸收时蛛网膜颗粒堵塞、蛛网膜下腔及脑室内粘连阻塞有关。,第二十三页，共六十七页。,临床表现,包括(boku)：动脉瘤破裂出血症状 局灶症状,第二十四页，共六十七页。,出血(ch xi)症状,中、小型AN未破裂出血可无任何症状，破裂即表现为SAH与颅内血肿。SAH症状：突发剧烈头痛、呕吐、面色苍白、意识改变甚至昏迷。脑膜刺激(cj)征：颈项强直，Kernig 征和Brudzinski 征阳性。颅内血肿表现同外伤性颅内血肿。,第二十五页，共六十七页。,局灶症状(zhngzhung),取决于动脉瘤的部位、大小及周围解剖结构。动眼神经麻痹常见于颈内动脉后交通动脉瘤；巨大动脉瘤形成(xngchng)局部占位，影响视路视力视野改变。,第二十六页，共六十七页。,破裂AN病人(bngrn)的临床分级,为便于判断病情、选择造影和手术时机、评价疗效和预后，目前广泛采用的是Hunt和Hess分级(fn j)法。主要根据头痛、脑膜刺激征、意识和神经功能障碍来分级。,第二十七页，共六十七页。,Hunt和Hess分级(fn j),一级 无症状，或轻微头痛和颈强直。二级 头痛较重，颈强直，动眼神经等 脑神经麻痹，无其他神经症状。三级 轻度(qn d)意识障碍和局灶神经功能缺失。四级 昏迷、偏瘫、早期去大脑强直。五级 深昏迷、去脑强直、濒死,第二十八页，共六十七页。,辅助(fzh)检查,1.头部CT2.3D-CTA：3.头部MRI和MRA：4.脑血管造影(zoyng)：,第二十九页，共六十七页。,头部CT,头部CT：是诊断SAH的首选方法，其可明确SAH及其程度，提供出血部位的线索。出血急性期，CT诊断SAH阳性率极高，安全、迅速、可靠。出血1周后，CT不易诊断。腰穿可能诱发动脉瘤破裂(pli)出血，故不再作为确诊SAH的首选。,第三十页，共六十七页。,3D-CTA,3D-CTA：是一种新的无创性脑血管显影方法，静脉注射非离子型造影剂后行螺旋(luxun)CT快速扫描和成象，可从不同角度了解动脉瘤与载瘤动脉的关系。,第三十一页，共六十七页。,头部MRI和MRA,头部MRI和MRA：对SAH检出率与CT检查一样。对后颅窝、脑室系统少量出血及动脉瘤内血栓形成(xngchng)、判断多发性动脉瘤中破裂瘤体等，MRI优于CT。MRA对脑动脉瘤的检出率达81%，其分辨率和清晰度有待提高，目前作为动脉瘤的筛选方法。,第三十二页，共六十七页。,脑血管造影(zoyng),脑血管造影：是诊断动脉瘤的金标准，可了解动脉瘤的位置、形态、数目、大小。血管数字减影技术（DSA）使脑血管显影更清晰，目前已普遍应用。一般应做四血管造影，以免(ymin)遗漏多发性动脉瘤或伴发的AVM。,第三十三页，共六十七页。,3D-CTA图示,右颈内动脉瘤,第三十四页，共六十七页。,MRA图示,第三十五页，共六十七页。,3D-DSA 图示,后交通(jiotng)动脉瘤,第三十六页，共六十七页。,治疗(zhlio),动脉(dngmi)瘤治疗的着眼点是如何防止动脉(dngmi)瘤破裂。动脉(dngmi)瘤与血循环隔离，不再受到血流的冲击，同时保持载瘤动脉(dngmi)的通畅为动脉(dngmi)瘤治疗的原则。包括：非手术治疗和手术治疗,第三十七页，共六十七页。,非手术治疗,绝对卧床休息、镇静、控制血压、止血、维持电解质平衡等。脑血管痉挛的防治：钙离子拮抗剂，腔内血管成形术（血管造影(zoyng)证实脑血管痉挛后，采用药物性成形术，用Nimodipine、罂粟碱重复灌注或球囊扩张等机械性成形术）。,第三十八页，共六十七页。,手术(shush)治疗,动脉瘤的手术时机及外科技术是决定手术效果的二个重要因素。手术时机有早期和延期手术两种，早期手术即在SAH发生后3天以内(y ni)进行，而延期手术则在出血10天后手术。,第三十九页，共六十七页。,手术时机(shj)选择,主要取决于以下几点：一级、二级病人和没有明显意识改变的三级病人，手术应早期进行；有意识障碍及神经系统体征，严重(ynzhng)脑膜刺激征者，一旦临床病情稳定并有好转的，应即刻手术。四级、五级病人，除有危及生命的血肿需要清除，或脑积水需行脑脊液分流手术外，一般应行非手术治疗，待病情好转后再手术。,第四十页，共六十七页。,手术方法(fngf)间接和直接手术,直接手术 指开颅后在动脉瘤部位进行(jnxng)手术干预，以闭塞、切除或孤立动脉瘤。方法包括 动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤孤立术、动脉瘤包裹术、动脉瘤血栓闭塞术等。,第四十一页，共六十七页。,动脉瘤颈夹闭术,用特制的动脉瘤夹将瘤颈夹闭，阻断(z dun)动脉瘤的血液供应，将动脉瘤排除在血循环之外，既避免发生再出血，又保持载瘤动脉通畅，维持脑组织正常血供，是处理颅内动脉瘤最好和最常用的方法。,第四十二页，共六十七页。,动脉瘤血管内介入(jir)治疗,显微外科手术夹闭动脉瘤疗效肯定，适用于多数(dush)动脉瘤。血管内介入治疗近期疗效较好，远期疗效尚不肯定。适应证：动脉瘤难以夹闭；手术夹闭失败或复发；不完全夹闭；全身情况差不适合开颅。操作步骤：应用Seldinger法穿刺右侧股动脉，插入导管鞘。选择适当的导引管经导管鞘送入行全脑血管造影。根据动脉瘤大小选择合适的球囊或弹簧圈，在监视器监测下经微导管送于动脉瘤内，造影证实动脉瘤完全闭塞后拔出导管。,第四十三页，共六十七页。,动脉瘤血管内介入(jir)治疗示意图,第四十四页，共六十七页。,第 三 节颅内和椎管内动静脉畸形(jxng),第四十五页，共六十七页。,一、颅内动静脉畸形(jxng),脑动静脉(jngmi)畸形（cerebral arteriovenous malformation,AVM）是一团发育异常的脑血管,由于胚胎发育异常引起脑动脉和静脉(jngmi)直接沟通或毛细血管结构缺如所致。畸形血管团由弯曲扩张的供血动脉和引流静脉组成,内有脑组织,周围脑组织因缺血而萎缩,胶质增生,或伴陈旧性出血.大脑为好发部位,典型病变呈楔形,基底在皮质,尖端达侧脑室。,第四十六页，共六十七页。,临床表现,出血 为常见或首发症状，畸形血管破裂致脑内、蛛网膜下腔、脑室内出血。,AVM越小，越易出血，是因为动静脉短路处的动脉压下降不显著(xinzh)，小静脉管壁薄，易破裂。,AVM多见30岁以下的年轻人，年轻人自发性颅内出血首先考虑