2022年医学专题—病史采集((1).ppt

执助技能(jnng)考试 第一站辅导 杨彩鸾 2012.5.27,第一页，共一百二十四页。,病史(bn sh)采集,第二页，共一百二十四页。,病史(bn sh)采集大纲,考试内容：（一)发热（二)疼痛 头痛、胸痛、腹痛、关节痛。（三)咳嗽与咳痰（四)咯血(k xi)（五)呼吸困难（六)心悸（七)水肿（八)恶心与呕吐（九)呕血与便血（十)腹泻（十一)黄疸（十二)消瘦（十三)无尿、少尿与多尿（十四)血尿（十五)惊厥（十六)意识障碍,第三页，共一百二十四页。,病史(bn sh)采集答题技巧,一、掌握(zhngw)主要症状的问诊要点,第四页，共一百二十四页。,一、发热(f r)问诊要点,1、发病时间、季节。发病缓急(hunj)、病程、程度、频度（间歇或持续）、诱因等。2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。3、相关系统症状：是否伴有咳嗽、咳痰、咳血、胸痛；腹痛、呕吐、黄疸；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉痛，关节痛；昏迷等。4、精神状态、食欲、体重、睡眠及大小便情况,第五页，共一百二十四页。,二、咳嗽(k su)、咳痰问诊要点,1、疾病的发生时间、年龄(ninlng)、性别。2、咳嗽的程度与音色3、咳痰的性质与谈液的量4、伴随症状：是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、大量脓臭痰、咳血及 进行性体重下降等。,第六页，共一百二十四页。,三、水肿(shuzhng)问诊要点,1、出现的时间、急缓、部位（开始部位 及蔓延情况），是全身性或局限性，是 否为对称性、凹陷性，与体位变化及活 动的关系。2、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾 病史及相关症状，尿量变化等。3、水肿与药物、饮食、月经(yujng)及妊娠等有 无关系。,第七页，共一百二十四页。,四、咯血(k xi)问诊要点,1、病因及前驱症状，出血的颜色及量、血中有无混 合物以区分是咳血还是呕血。2、发病年龄及咳血性状(xngzhung)，以分析咳血的病因。3、伴随症状，伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰考虑肺 炎、肺结核、肺脓肿等；伴有刺激性干咳、杵状 指考虑支气管肺癌。4、结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生 食海鲜史（肺寄生虫病）及月经史（子宫内膜异 位症所致的咳血）等。,第八页，共一百二十四页。,五、胸痛(xin tn)问诊要点,1、年龄，发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。2、部位、疼痛的性质、程度、持续时间及其有无放射痛。3、伴随症状，伴有咳嗽、咳痰、发热（气管、支气管和肺部疾病）；伴呼吸困难（大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞等）；伴咳血(k xu)（肺栓塞、支气管肺癌）；伴面色苍白、冷汗、血压下降或休克（心梗、夹层动脉瘤等）；伴吞咽困难（食管疾病、反流性食管炎等）。,第九页，共一百二十四页。,六、呼吸困难(h x kn nn)问诊要点,1、诱因，引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病；有无药物、毒物摄入史及头痛意识障碍、颅脑外伤史。2、发生的快与慢，突然(trn)或缓慢发生，渐进发生还是有明显的时间性。3、呼吸困难与活动、体位的关系（如左心衰竭引起的呼吸困难，表现为活动或劳累后加重，卧位时加重，坐位时减轻）。4、伴随症状：发热、咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等,第十页，共一百二十四页。,七、心悸(xnj)问诊要点,1、发作的诱因、时间、频率、病程长短。2、有无心前区疼痛、发热、头晕(tu yn)、头痛、晕厥、抽搐，有无呼吸困难，消瘦、多汗、失眠等相关症状。3、有无心脏病、内分泌疾病、贫血疾病等4、有无嗜好浓茶、烟酒、咖啡情况，有无精神刺激史。,第十一页，共一百二十四页。,八、腹痛(f tn)问诊要点,1、腹痛年龄，性别、职业的关系。2、腹痛起病急、缓和诱发因素。起病前有无饮食不节、外科手术；加重和缓解的因素；进食油腻事物（诱发胆囊炎、胆石症发作）史、暴饮暴食史（急性胰腺炎。）3、腹痛的部位(bwi)，腹痛的部位(bwi)常代表疾病部位，对于腹部牵涉痛的准确判断更有助于了解疾病的部位和性质。,第十二页，共一百二十四页。,八、腹痛(f tn)问诊要点,4、腹痛的性质（与病变性质密切相关），烧灼样痛（多与化学性刺激有关）、绞痛（多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起）、持续性钝痛（多为实质(shzh)脏器牵张或腹膜外刺激引起）、剧烈刀割样疼痛（多为脏器穿孔或严重炎症所致）。5、腹痛的时间，与进食、活动、体位的密切关系6、腹痛的伴随症状，伴有发热、寒战（多为感染性炎症）、黄疸、休克、呕吐及反酸、腹泻（食管，胃肠病变），伴血尿（尿路结石）。,第十三页，共一百二十四页。,九、呕血(u xu)问诊要点,1、既往有否上腹、反酸、嗳气及消化不良史；有否肝病和长期药物摄入史（特别是非甾体类抗炎药2、排除口腔、鼻咽部出血及咳血。3、诱因：呕血前有否饮食不洁、大量饮酒、接触毒物或服用特殊药物史。4、呕血的颜色、量，利于推测出血的部位和速度5、伴随症状：有无寒战(hnzhn)、发热、腹痛、黄疸、皮肤黏膜出血、少尿等。6、一般情况：口渴、头晕、心悸、出汗等症状，7、有无血容量不足表现。,第十四页，共一百二十四页。,十、便血(bin xi)问诊要点,1、病因和诱因：2、便血的颜色(yns)、便血、便血量与排便的关系。3、伴随症状，腹痛、里急后重；伴腹部包块、梗阻；伴全身出血性疾病。4、一般情况变化，以利判断有效循环血容量情况5、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有否胃肠道手术史、有否服用抗凝药物史。,第十五页，共一百二十四页。,十一(ShY)、黄疸问诊要点,1、判定是真性或假性黄疸，特别应与皮肤苍黄(cnghung)、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症相鉴别，尿色变化2、起病急或缓，有否群集发病，有否旅游史、服用某些药物史、有否长期酗酒或肝病史。3、黄疸出现时间与波动情况（以区别肝细胞性与阻塞性黄疸），黄疸对全身的影响（肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害程度成正比，先天性胆红素代谢障碍全身状况较好）。4、黄疸的伴随症状，胃肠道，发热、腹痛等,第十六页，共一百二十四页。,十二、意识障碍(zhng i)问诊要点,1、发病时间，急、缓；诱因，病程长短，轻重；意识障碍的进程。2、发病前后有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜出血点及淤斑，有无运动障碍。3、发病前后有无急性感染、高血压、动脉硬化、肺心病、糖尿病、肝肾疾病、癫痫、肿瘤，颅脑外伤(wishng)史。4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。,第十七页，共一百二十四页。,十三、腹泻(fxi)问诊要点,1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂厚味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生情况。2、腹泻次数及大便量。大便的性状及臭味。3、腹泻加重、缓解的因素(yn s)。4、与进食物的关系，以及禁食、抗菌素治疗反应5、伴随症状，如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿及营养不良等。,第十八页，共一百二十四页。,十四、尿频、尿急、尿痛问诊要点(yodin),1询问尿频、尿急及尿痛的发生时间。2询问排尿的频度，夜尿的次数，每次排尿量多少等。3尿痛的部位、性质、持续时间和有无放射及放射部位。4近期有否接受(jishu)过导尿、尿路器械检查或人工流产史 5是否新婚、蜜月期 6既往有无结核病、泌尿系感染、泌尿系结石、盆腔疾病及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。7对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者本人或其配偶有无不洁性交史。8询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿困难和尿道口分泌物等。,第十九页，共一百二十四页。,十五、少尿问诊要点(yodin),1问清少尿出现的时间，是急是缓；2询问少尿的程度即具体的尿量是多少（24h尿量和1h的尿量）3询问引起少尿的原因。如有无重度失水.大出血.休克；各种原因所致的心功能不全，严重的心律紊乱；有无药物.生物毒性.金属中毒史；有无泌尿系统疾病及急.慢性肾小球肾炎史，有无各种原因如结石.肿瘤.坏死组织，血块等引起的尿路梗阻；4问清少尿有哪些伴随症状，如少尿伴肾绞痛；少尿伴大量蛋白尿.水肿.低蛋白血症；少尿伴心慌(xn hung).气短.不能平卧；少尿伴蛋白尿.高血压.水肿，血尿；少尿伴尿不尽.尿急，排尿困难。,第二十页，共一百二十四页。,十六 血尿(xu nio)问诊要点,1、询问尿的颜色改变；尿呈淡红色像洗肉水样称肉眼血尿；若出血严重时尿色可呈血状；若肾脏出血时，尿与血混合均匀，尿色呈暗红色；若膀胱或前列腺出血尿色多呈鲜红，时有血凝块。若尿呈暗红色或酱油色，不浑浊(hnzhu)无沉淀。镜检无或仅有少量红细胞，多见于血红蛋白尿；若尿呈棕红色或葡萄酒色，不浑浊(hnzhu)。镜检无红细胞见于卟啉尿；若服用某些药物如大黄.氨基匹林，或进食某些红色蔬菜也可排红色尿。但镜检尿无红细胞。女性病人尚需询问是否为月经期，以排除假性血尿。2、需询问血尿出现在尿过程的哪一段；是否全程血尿，有无血块。起始血尿提示病变在尿道；终末血尿提示病变在膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精囊腺；全程呈红色，提示血尿来源与肾脏或输尿管。3、询问血尿是否伴有全身或泌尿系统症状，如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏；若伴有尿频尿急和排尿困难病变常在膀胱和尿道。4、问清新近有无腰腹部外伤和泌尿道器械检查史。5、询问过去有无水肿.高血压，蛋白尿病史。6、年轻人要注意询问家族中有无耳聋和肾炎病史。,第二十一页，共一百二十四页。,十七、头痛(tutng)问诊要点,1询问起病时间，是急是缓；头痛部位与范围、性质（持续性、间歇性；裂痛、胀痛）、频度、诱发因素和缓解因素。2询问头痛时有无失眠、焦虑、；是否伴有剧烈呕吐（是否为喷射状）、头晕(tu yn)、眩晕、抽搐；有无视力障碍，感觉异常，精神异常，嗜睡及意识障碍。3询问既往和近期有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、脑膜炎、癫痫病等；还应询问有无眼、耳、鼻、齿等部位疾病史。4询问病人的职业特点，有无毒物接触史。5患病后诊治经过及对药物的治疗反应。,第二十二页，共一百二十四页。,十八、关节痛问诊要点(yodin),1起病急、缓，加重合缓解的因素。活动后疼痛加重还是减轻。2关节疼痛的部位，大关节、小关节、大小关节同时受累。3关节疼痛累及的数量，是单关节、少关节，还是对称性多关节。4病变关节有无肿胀，活动时其内有无声响。5关节疼痛的程度，有无规律性，是持续性疼还是间断性疼，还是游走性疼。6病变关节是否伴有红、肿、热，有无“晨僵”和关节变形。7关节痛是否伴有发热(f r)、乏力、消瘦、皮疹等全身症状。8 关节痛有无家族史，与职业、居住环境是否有关。9关节痛的同时，是否患有其他重症疾病。,第二十三页，共一百二十四页。,十九 恶心(xn)、呕吐问诊要点,（1）询问恶心.呕吐起病急缓；诱发和加重因素。既往有无腹部手术(shush)史，女性病人要问月经史。问清恶心.呕吐 的时间。在晨起还是在夜间，是间歇还是持续。晨起呕吐多见于育龄期妇女，早期妊娠，也可见于尿毒症。慢性酒精中毒等，副鼻窦炎病人因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，可引起晨起恶心，干呕。晚上或夜间呕吐多见于幽门梗阻。（2）详细问清呕吐的特点：须问清呕吐与饮食的活动关系，呕吐物特征，性质及气味。呕吐发生在进食过程中或餐后即刻，餐后较久或数餐后呕吐；呕吐前是否恶心，如恶心轻或缺如，而呕吐重称喷射状呕吐；呕吐物带腐败酸臭味提示胃潴留，带粪臭味提示低位小肠梗阻，含有大量酸性液体多为溃疡；呕吐物呈咖啡样提示有上消化道出血。（3）问清恶心.呕吐发作的诱因如，体位.进食，咽喉部刺激等。（4）询问恶心.呕吐的伴随症状；加重或缓解因素（5）了解既往诊治和检查情况,第二十四页，共一百二十四页。,意识(y sh)障碍,男性，28岁。突然昏迷半小时送来就诊。一、问诊内容（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问（1）针对意识障碍本身的问诊：昏迷起病的急缓、发生过程、历时长短、昏迷的演化过程。暴力方式；昏迷时有无伴恶心呕吐，呕吐物的性质；有无伴抽搐头部外伤和耳道内流血；昏迷时收发