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2022年医学专题—病史采集((1).ppt
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2022 医学 专题 病史 采集
执助技能(jnng)考试 第一站辅导 杨彩鸾 2012.5.27,第一页,共一百二十四页。,病史(bn sh)采集,第二页,共一百二十四页。,病史(bn sh)采集大纲,考试内容:(一)发热(二)疼痛 头痛、胸痛、腹痛、关节痛。(三)咳嗽与咳痰(四)咯血(k xi)(五)呼吸困难(六)心悸(七)水肿(八)恶心与呕吐(九)呕血与便血(十)腹泻(十一)黄疸(十二)消瘦(十三)无尿、少尿与多尿(十四)血尿(十五)惊厥(十六)意识障碍,第三页,共一百二十四页。,病史(bn sh)采集答题技巧,一、掌握(zhngw)主要症状的问诊要点,第四页,共一百二十四页。,一、发热(f r)问诊要点,1、发病时间、季节。发病缓急(hunj)、病程、程度、频度(间歇或持续)、诱因等。2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。3、相关系统症状:是否伴有咳嗽、咳痰、咳血、胸痛;腹痛、呕吐、黄疸;尿频、尿急、尿痛;皮疹、出血、头痛、肌肉痛,关节痛;昏迷等。4、精神状态、食欲、体重、睡眠及大小便情况,第五页,共一百二十四页。,二、咳嗽(k su)、咳痰问诊要点,1、疾病的发生时间、年龄(ninlng)、性别。2、咳嗽的程度与音色3、咳痰的性质与谈液的量4、伴随症状:是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、大量脓臭痰、咳血及 进行性体重下降等。,第六页,共一百二十四页。,三、水肿(shuzhng)问诊要点,1、出现的时间、急缓、部位(开始部位 及蔓延情况),是全身性或局限性,是 否为对称性、凹陷性,与体位变化及活 动的关系。2、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾 病史及相关症状,尿量变化等。3、水肿与药物、饮食、月经(yujng)及妊娠等有 无关系。,第七页,共一百二十四页。,四、咯血(k xi)问诊要点,1、病因及前驱症状,出血的颜色及量、血中有无混 合物以区分是咳血还是呕血。2、发病年龄及咳血性状(xngzhung),以分析咳血的病因。3、伴随症状,伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰考虑肺 炎、肺结核、肺脓肿等;伴有刺激性干咳、杵状 指考虑支气管肺癌。4、结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生 食海鲜史(肺寄生虫病)及月经史(子宫内膜异 位症所致的咳血)等。,第八页,共一百二十四页。,五、胸痛(xin tn)问诊要点,1、年龄,发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。2、部位、疼痛的性质、程度、持续时间及其有无放射痛。3、伴随症状,伴有咳嗽、咳痰、发热(气管、支气管和肺部疾病);伴呼吸困难(大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞等);伴咳血(k xu)(肺栓塞、支气管肺癌);伴面色苍白、冷汗、血压下降或休克(心梗、夹层动脉瘤等);伴吞咽困难(食管疾病、反流性食管炎等)。,第九页,共一百二十四页。,六、呼吸困难(h x kn nn)问诊要点,1、诱因,引起呼吸困难的基础病因和直接诱因,如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病;有无药物、毒物摄入史及头痛意识障碍、颅脑外伤史。2、发生的快与慢,突然(trn)或缓慢发生,渐进发生还是有明显的时间性。3、呼吸困难与活动、体位的关系(如左心衰竭引起的呼吸困难,表现为活动或劳累后加重,卧位时加重,坐位时减轻)。4、伴随症状:发热、咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等,第十页,共一百二十四页。,七、心悸(xnj)问诊要点,1、发作的诱因、时间、频率、病程长短。2、有无心前区疼痛、发热、头晕(tu yn)、头痛、晕厥、抽搐,有无呼吸困难,消瘦、多汗、失眠等相关症状。3、有无心脏病、内分泌疾病、贫血疾病等4、有无嗜好浓茶、烟酒、咖啡情况,有无精神刺激史。,第十一页,共一百二十四页。,八、腹痛(f tn)问诊要点,1、腹痛年龄,性别、职业的关系。2、腹痛起病急、缓和诱发因素。起病前有无饮食不节、外科手术;加重和缓解的因素;进食油腻事物(诱发胆囊炎、胆石症发作)史、暴饮暴食史(急性胰腺炎。)3、腹痛的部位(bwi),腹痛的部位(bwi)常代表疾病部位,对于腹部牵涉痛的准确判断更有助于了解疾病的部位和性质。,第十二页,共一百二十四页。,八、腹痛(f tn)问诊要点,4、腹痛的性质(与病变性质密切相关),烧灼样痛(多与化学性刺激有关)、绞痛(多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起)、持续性钝痛(多为实质(shzh)脏器牵张或腹膜外刺激引起)、剧烈刀割样疼痛(多为脏器穿孔或严重炎症所致)。5、腹痛的时间,与进食、活动、体位的密切关系6、腹痛的伴随症状,伴有发热、寒战(多为感染性炎症)、黄疸、休克、呕吐及反酸、腹泻(食管,胃肠病变),伴血尿(尿路结石)。,第十三页,共一百二十四页。,九、呕血(u xu)问诊要点,1、既往有否上腹、反酸、嗳气及消化不良史;有否肝病和长期药物摄入史(特别是非甾体类抗炎药2、排除口腔、鼻咽部出血及咳血。3、诱因:呕血前有否饮食不洁、大量饮酒、接触毒物或服用特殊药物史。4、呕血的颜色、量,利于推测出血的部位和速度5、伴随症状:有无寒战(hnzhn)、发热、腹痛、黄疸、皮肤黏膜出血、少尿等。6、一般情况:口渴、头晕、心悸、出汗等症状,7、有无血容量不足表现。,第十四页,共一百二十四页。,十、便血(bin xi)问诊要点,1、病因和诱因:2、便血的颜色(yns)、便血、便血量与排便的关系。3、伴随症状,腹痛、里急后重;伴腹部包块、梗阻;伴全身出血性疾病。4、一般情况变化,以利判断有效循环血容量情况5、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史,有否胃肠道手术史、有否服用抗凝药物史。,第十五页,共一百二十四页。,十一(ShY)、黄疸问诊要点,1、判定是真性或假性黄疸,特别应与皮肤苍黄(cnghung)、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症相鉴别,尿色变化2、起病急或缓,有否群集发病,有否旅游史、服用某些药物史、有否长期酗酒或肝病史。3、黄疸出现时间与波动情况(以区别肝细胞性与阻塞性黄疸),黄疸对全身的影响(肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害程度成正比,先天性胆红素代谢障碍全身状况较好)。4、黄疸的伴随症状,胃肠道,发热、腹痛等,第十六页,共一百二十四页。,十二、意识障碍(zhng i)问诊要点,1、发病时间,急、缓;诱因,病程长短,轻重;意识障碍的进程。2、发病前后有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜出血点及淤斑,有无运动障碍。3、发病前后有无急性感染、高血压、动脉硬化、肺心病、糖尿病、肝肾疾病、癫痫、肿瘤,颅脑外伤(wishng)史。4、发病环境和现场,季节、时间,服用药物及毒物接触史5、伴随症状,有无发热,意识障碍和发热前后关系,伴有瞳口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜,口唇樱桃红色。,第十七页,共一百二十四页。,十三、腹泻(fxi)问诊要点,1、起病急或缓,有否旅行及不洁饮食史;与高脂厚味摄入关系;与紧张、焦虑关系。有无群集发生情况。2、腹泻次数及大便量。大便的性状及臭味。3、腹泻加重、缓解的因素(yn s)。4、与进食物的关系,以及禁食、抗菌素治疗反应5、伴随症状,如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿及营养不良等。,第十八页,共一百二十四页。,十四、尿频、尿急、尿痛问诊要点(yodin),1询问尿频、尿急及尿痛的发生时间。2询问排尿的频度,夜尿的次数,每次排尿量多少等。3尿痛的部位、性质、持续时间和有无放射及放射部位。4近期有否接受(jishu)过导尿、尿路器械检查或人工流产史 5是否新婚、蜜月期 6既往有无结核病、泌尿系感染、泌尿系结石、盆腔疾病及手术史;有否中枢神经系统受损和精神病史。7对疑有性传播疾病所致下尿路感染,应进一步询问患者本人或其配偶有无不洁性交史。8询问有无伴随症状,如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿困难和尿道口分泌物等。,第十九页,共一百二十四页。,十五、少尿问诊要点(yodin),1问清少尿出现的时间,是急是缓;2询问少尿的程度即具体的尿量是多少(24h尿量和1h的尿量)3询问引起少尿的原因。如有无重度失水.大出血.休克;各种原因所致的心功能不全,严重的心律紊乱;有无药物.生物毒性.金属中毒史;有无泌尿系统疾病及急.慢性肾小球肾炎史,有无各种原因如结石.肿瘤.坏死组织,血块等引起的尿路梗阻;4问清少尿有哪些伴随症状,如少尿伴肾绞痛;少尿伴大量蛋白尿.水肿.低蛋白血症;少尿伴心慌(xn hung).气短.不能平卧;少尿伴蛋白尿.高血压.水肿,血尿;少尿伴尿不尽.尿急,排尿困难。,第二十页,共一百二十四页。,十六 血尿(xu nio)问诊要点,1、询问尿的颜色改变;尿呈淡红色像洗肉水样称肉眼血尿;若出血严重时尿色可呈血状;若肾脏出血时,尿与血混合均匀,尿色呈暗红色;若膀胱或前列腺出血尿色多呈鲜红,时有血凝块。若尿呈暗红色或酱油色,不浑浊(hnzhu)无沉淀。镜检无或仅有少量红细胞,多见于血红蛋白尿;若尿呈棕红色或葡萄酒色,不浑浊(hnzhu)。镜检无红细胞见于卟啉尿;若服用某些药物如大黄.氨基匹林,或进食某些红色蔬菜也可排红色尿。但镜检尿无红细胞。女性病人尚需询问是否为月经期,以排除假性血尿。2、需询问血尿出现在尿过程的哪一段;是否全程血尿,有无血块。起始血尿提示病变在尿道;终末血尿提示病变在膀胱颈部,三角区或后尿道的前列腺和精囊腺;全程呈红色,提示血尿来源与肾脏或输尿管。3、询问血尿是否伴有全身或泌尿系统症状,如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏;若伴有尿频尿急和排尿困难病变常在膀胱和尿道。4、问清新近有无腰腹部外伤和泌尿道器械检查史。5、询问过去有无水肿.高血压,蛋白尿病史。6、年轻人要注意询问家族中有无耳聋和肾炎病史。,第二十一页,共一百二十四页。,十七、头痛(tutng)问诊要点,1询问起病时间,是急是缓;头痛部位与范围、性质(持续性、间歇性;裂痛、胀痛)、频度、诱发因素和缓解因素。2询问头痛时有无失眠、焦虑、;是否伴有剧烈呕吐(是否为喷射状)、头晕(tu yn)、眩晕、抽搐;有无视力障碍,感觉异常,精神异常,嗜睡及意识障碍。3询问既往和近期有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、脑膜炎、癫痫病等;还应询问有无眼、耳、鼻、齿等部位疾病史。4询问病人的职业特点,有无毒物接触史。5患病后诊治经过及对药物的治疗反应。,第二十二页,共一百二十四页。,十八、关节痛问诊要点(yodin),1起病急、缓,加重合缓解的因素。活动后疼痛加重还是减轻。2关节疼痛的部位,大关节、小关节、大小关节同时受累。3关节疼痛累及的数量,是单关节、少关节,还是对称性多关节。4病变关节有无肿胀,活动时其内有无声响。5关节疼痛的程度,有无规律性,是持续性疼还是间断性疼,还是游走性疼。6病变关节是否伴有红、肿、热,有无“晨僵”和关节变形。7关节痛是否伴有发热(f r)、乏力、消瘦、皮疹等全身症状。8 关节痛有无家族史,与职业、居住环境是否有关。9关节痛的同时,是否患有其他重症疾病。,第二十三页,共一百二十四页。,十九 恶心(xn)、呕吐问诊要点,(1)询问恶心.呕吐起病急缓;诱发和加重因素。既往有无腹部手术(shush)史,女性病人要问月经史。问清恶心.呕吐 的时间。在晨起还是在夜间,是间歇还是持续。晨起呕吐多见于育龄期妇女,早期妊娠,也可见于尿毒症。慢性酒精中毒等,副鼻窦炎病人因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部,可引起晨起恶心,干呕。晚上或夜间呕吐多见于幽门梗阻。(2)详细问清呕吐的特点:须问清呕吐与饮食的活动关系,呕吐物特征,性质及气味。呕吐发生在进食过程中或餐后即刻,餐后较久或数餐后呕吐;呕吐前是否恶心,如恶心轻或缺如,而呕吐重称喷射状呕吐;呕吐物带腐败酸臭味提示胃潴留,带粪臭味提示低位小肠梗阻,含有大量酸性液体多为溃疡;呕吐物呈咖啡样提示有上消化道出血。(3)问清恶心.呕吐发作的诱因如,体位.进食,咽喉部刺激等。(4)询问恶心.呕吐的伴随症状;加重或缓解因素(5)了解既往诊治和检查情况,第二十四页,共一百二十四页。,意识(y sh)障碍,男性,28岁。突然昏迷半小时送来就诊。一、问诊内容(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)针对意识障碍本身的问诊:昏迷起病的急缓、发生过程、历时长短、昏迷的演化过程。暴力方式;昏迷时有无伴恶心呕吐,呕吐物的性质;有无伴抽搐头部外伤和耳道内流血;昏迷时收发

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