2022年医学专题—人伤案件的查勘和定损(1).ppt

1,车险人伤案件(njin)的查勘和理赔2010年7月民太安保险公估有限公司,第一页，共一百四十七页。,2,车险人伤的查勘(chkn),第二页，共一百四十七页。,3,车险人伤案件(njin)特点,人伤发生后，费用逐渐发生，可变性大，不合理医疗费用大量存在损伤与疾病共同存在，费用难分医疗过程中医源性损害导致费用增加损伤后伤残评定时机与评定结果关系较大赔偿分为补偿性赔偿和惩罚性赔偿（法院判决）精神损害赔偿大多隐藏在其他相关赔偿之中保险人有权对被保险人与第三人的索赔和抗辩程序进行控制保险人有代位(di wi)追偿权,第三页，共一百四十七页。,4,车险人伤查勘(chkn)目的,核实事故事实 明确事故原因 判明(pnmng)事故性质 确定事故的损失程度或结果 发现、搜集或保全证据，为理赔提供事实依据 车险人伤查勘，对理赔具有非常重要的意义,第四页，共一百四十七页。,5,车险人伤查勘(chkn)目的,打击假案骗案 人伤假案，有假身份、假事故、假治疗、假伤残、假工资、假抚养人等等，做到第一时间查勘(chkn)，不仅可以打假，还可以辨别很多的非保险责任，如身份互换、醉酒驾驶、替换司机、变更事故责任、变更事故性质等等，从而以最低成本有效防止假案骗案。降低人伤赔付费用 责任险人伤的赔偿项目多，共有10余项，赔偿的参与因素多，有医院、事故当事人、护理人员、伤者被抚养人、交警、伤者家属等等。环节多，道德风险就大，况且人伤大部分费用都是在事故发生后延迟产生，具有极大弹性。早期介入和干预，一则防范道德风险，二则控制医疗费用及其他相关费用增长。,第五页，共一百四十七页。,6,车险人伤案件查勘(chkn)目的,有效减少诉讼争议 车险诉讼，90以上因为人伤，伤者或其家属往往对赔偿有着超乎法律范围的预想，或者伤者对车主处理事故的态度不满，均可导致诉讼。提前介入，可以化解相当多的误解，增强各当事人对保险及法律法规的理解，缓解当事人之间的矛盾，有效减少诉讼的发生。强化保险服务品牌 客户对理赔的满意建立在三个方面的基础之上：理赔金额与预期之间的差距(chj)、理赔服务周到程度、理赔工作严谨程度。周到的服务和严谨的工作态度是最能得到理性客户认可和信赖的。人伤事故是客户最头痛的事情。,第六页，共一百四十七页。,7,车险人伤案件查勘(chkn)目的,缩短案件流转周期 人伤案件的处理，与伤者医疗周期相关。提前介入可以促进事故调解，为理赔提供准确全面的事故信息，缩短结案周期。扩大(kud)行业影响力 人伤案件查勘扩大了保险从业人员的接触范围，与被保险人、伤者、医院的接触，实际上增强了保险公司的影响力和品牌辐射力度。,第七页，共一百四十七页。,8,车险人伤查勘(chkn)注意事项,1、摆正位置、明确身份：车险人伤一般都是第三者，与保险人没有利益关系，伤者没有法定义务配合保险公司的工作(gngzu)。2、慰问伤者、巧妙取证：伤者对保险人一般都有抵触情绪，查勘时首先应以慰问的形式获得伤者信任，然后再以拉家常的方式获取伤者的相关信息。3、原则性答问：针对伤者的有关询问，特别是医疗费用方面和赔偿方面的询问，要原则性回答，指明赔偿的法律标准，不得涉及具体理算。避重就轻法、模棱两可法、答非所问法、以问代答法、委婉拒答法、顺水推舟法。,第八页，共一百四十七页。,9,车险人伤查勘工作(gngzu)内容,1、确认事故事实多方调查事故经过，询问救治经过，对当事人和证人作询问笔录，根据损伤情形对照事故经过，综合判断事故真实性2、确认保险责任确认当事人身份，对照保险条款，确认是否属于保险责任，调查其他有责主体，取得相关证据(zhngj)。对不构成保险责任的，请被保险人在调查笔录上签字，并负责进行必要的解释3、收集理赔信息或证据及时收集伤者相关信息，为理赔打下基础,第九页，共一百四十七页。,10,车险人伤查勘工作(gngzu)内容,4、控制损失扩大对构成保险责任(zrn)的，调查核实保险赔偿相关信息；跟踪治疗经过，控制不合理费用，控制伤残程度5、指导事故处理告知被保险人保险理赔政策，指导被保险人处理相应事宜6、预估伤残及后续费用对伤者的伤残等级和出院后的后续医疗费用进行预估7、初步理算赔偿金额，指导当事人调解根据现有资料，初步理算人身损害等保险赔偿相关费用,第十页，共一百四十七页。,11,车险人伤查勘(chkn)需采集的信息,1、伤者信息：包括伤者身份信息、职业信息、家庭信息、健康信息、伤者性格特点等。2、护理人员信息：护理人员的人数、收入(shur)、单位等，涉及到护理费用赔偿；3、事故经过信息：事故经过的叙述，在于与被保险人的描述相对应，有利于确认事故的真实性。4、伤情信息：包括全面的诊断、治疗措施、治疗情况预估、住院时间预估、住院费用预估等，有助于控制医疗费用和赔偿费用。5、伤者和医护人员的联系电话：为事故处理提供方便，为以后的调查提供方便,第十一页，共一百四十七页。,12,车险人伤查勘需采集(cij)的资料,1、现场照片2、伤者身份证件复印件3、伤者或护理人员询问笔录4、伤者家庭信息(xnx)表及签字5、被保险人告知书回执,第十二页，共一百四十七页。,13,车险人伤查勘(chkn)步骤,1、电话沟通被保险人，约定陪同查勘时间，或单独前往医院查勘；2、若伤者未住院，则同护士或医生了解伤者基本情况，查阅门急诊登记本，记录伤者入院时间、诊断、各种实验室检查编号等。3、若伤者已经住院，则在查勘住院病人一览表后记录伤者住院号码、诊断、年龄、护理级别等内容。4、了解基本情况后，进入病房(bngfng)，看望伤者，确定伤者后，递交名片，自我介绍；5、察看伤情，边察看边表达同情、关心，同时还要缓解伤者的压力，向伤者宣传保险知识和有关法律法规，进行事前告知，争取伤者对我查勘人员的信任和对保险公司的理解、配合，向伤者索取其身份证复印件，以备后用；6、察看伤情时，征求伤者同意后拍摄伤情照片；7、选择合适时机向伤者或其家属、护理人员等进行询问，详细了解事故发生经过、救治经过、伤者既往病史及事故发生前身体健康状况、护理人员状况、家庭成员状况等内容，并做询问笔录，案情重大或事故复杂的，应同时进行录音；,第十三页，共一百四十七页。,14,车险人伤查勘步骤(bzhu)和内容,8、核对伤者身份和病情，根据伤者伤情初步判定事故真实性，判定伤情是否符合该事故创伤方式，归纳案件风险要点并作相应(xingyng)处置；9、对于事故事实明确，证据充分且损失不超过一定限额的案件，现场可以明确该案免赔或者部分免赔的，做好解释沟通工作并及时向保险公司汇报；10、寻找管床医生，向医生自我介绍后了解伤者病情，问清楚诊断、治疗方式、后续治疗时间、合计治疗费用、是否遗留功能障碍等内容；与医生平等、友好、专业的交流，积极制止或控制超前消费和不合理开销行为，防止产生不合理费用；11、向护士查询当前费用并做记录，拍摄伤者阳性的X光片；12、对于查勘过程中遇到的特殊情况或重大案件的有关问题，应及时向上级领导请示；13、医院查勘完毕，及时向客户告知有关信息，交待客户在后续事故处理过程中需要注意的问题；16、在医院查勘前或查勘后，可选择适当时机对客户进行询问，并做询问笔录，对照车主与伤者对事故经过的描述；确认事故是否真实。,第十四页，共一百四十七页。,15,车险人伤案件(njin)复勘及出院,1、复勘：住院时间长、病情发生重大变化、费用(fi yong)急剧上升、被保险人与伤者发生矛盾2、复勘内容：针对上述原因，重点查勘，寻找真实原因3、协助办理出院：(1)出院时一般都是对医疗费用进行监督(2)掌握伤者第一手资料（医疗资料）(3)掌握伤者出院时真实病情,第十五页，共一百四十七页。,16,查勘(chkn)表填写具体要求,一、保单信息:按保单抄件提供的如实填写完整。如：三者限额、驾员限额、乘客限额、标的车司机姓名、联系电话。二、事故信息:1、出险时间要具体到分钟；2、出险地点要具体到某某建筑附近多少米，如深圳市宝安区南光高速距料坑路口出口500米处路段；3、事故经过：1）标的车行驶方向，如由南往北或由*区往*镇方向；标的车行驶路段名称，如*大道*大厦路段；2）三者人或车行驶方向，是同向还是(hi shi)对向；如三者行人横过公路，要询问清楚三者行人是从标的车的左往右或是右往左方向行走；特别是出险地点在十字路口，要询问标的车与三者车的位置关系；,第十六页，共一百四十七页。,17,查勘(chkn)表填写具体要求,3）出险原因：标的车或三者车是否按信号灯提示正常行走；标的车前方是否有障碍物如大货车；当时路面情况如何，如夜间行驶是否有路灯，路面是否不平;当时天气状况如何,是否大雨,是否有雾及结冰;路上行人或行驶车辆是否较多；4)碰撞部位：标的车与三者车或行人(xngrn)发生碰撞的具体部位；5）三者行人或三者车伤者是如何受伤的，如标的车撞到三者摩托车后摔倒后，被摩托车压伤右足；6）如伤者为三者车乘客，要注明乘客乘坐的具体位置，如右前侧及副驾驭位置，后排中间位置等；7）是否当场报警（如事后报警，要注明事后报警时间）、送医院方式（如标的车司机送医院，一定要问是否开标的车送伤者去医院）；8）如伤者有转院情况的，要写明由什么医院何时转往什么医院，医院名称及转院时间要具体。,第十七页，共一百四十七页。,18,查勘(chkn)表填写具体要求,三、伤者信息:1、伤者的年龄、性别、联系方式、事故身份（如三者行人）、户籍类别；2、收入情况：月收入情况，底薪(dxn)多少+提成多少，如为个体户，或无正式职业的，一般写收入无固定便可；3、抚养关系：伤者生育子女，分别年龄多少岁；如再婚者须注明与前妻共生育子女及再婚后共生育子女数及年龄；如夫妻失踪的，要注明失踪时间；如伤者及妻子在妊娠的，要注明妊娠时间，并告知要相关诊断证明，如专科医生开具诊断证明及B超检查报告。4、赡养关系：父母的姓名、年龄，如未达到退休年龄，有无劳动能力，如伤残及先天性疾病，要注明疾病名称；兄弟姐妹共有多少，是否成年、有无劳动能力，过续给他人的或过续来的子女均须注明。,第十八页，共一百四十七页。,19,查勘(chkn)表填写具体要求,四、伤情信息:1、如实真写，但写诊断时，一般从头部疾病开始，依次往下写，也可以(ky)按主次顺序写；有时候，医生会出现左右搞混的现象，这时要参照伤者X线片来确定。2、在询问诊断时，最好是请医生及护士告诉伤者首次病程上面的诊断，因为那上面的诊断比较完整，不可简单抄写床头卡上的诊断。3、伤者入院时神志情况，入院时主诉；入院查体主要阳性体征及专科检查情况；头颅有无异常（如有颅骨凹陷性骨折或头皮血肿，需描述具体部位如左颞部），GCS评分多少，躯干四肢是否有伤口骨折、肿胀等；检查结果（阳性）需记录；4、向医生了解目前治疗情况及下一步治疗方案（重点注意手术方案及麻醉方式），手术及内固定方式（大概费用多少），如为头颅手术，要了解术式、去骨瓣面积等；如已行手术的，要了解手术情况，如血肿清除量有多少。,第十九页，共一百四十七页。,20,查勘(chkn)表填写具体要求,5、伤者预后如何，是否需二次手术，是否有残疾；入院时相关检查（如有阳性结果，要填写）；专科治疗及用药（如骨牵引）。手术情况要重点关注，且必须了解全面；包括麻醉方式如硬膜外麻等、手术名称、手术材料及费用、手术费用、手术效果如何、预后情况、是否须行二次手术、二次手术时间及所须费用。6、查勘所见：一般都是查勘时，查勘员在看到伤者时，通过与伤者或其家属交谈及恰当的触摸，所作出的伤者恢复情况的描述；如伤者伤口有无红肿、愈合情况；如双下肢截瘫伤者，可以叫伤者抬腿或动脚趾、触摸感觉是否灵敏；神志是否清楚（如昏迷患者，双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射存在(cnzi)与否，GCS评分）；说话是否流利，伤者有无伤口包扎（具体部位如前臂内侧近肘关节处）。,第二十页，共一百四十七页。,21,查勘(chkn)表填写具体要求,六、案件备注:1、查勘时，标的车司机是否一同到达医院，与其沟通方式（面谈或电话），是否告知索赔相关事宜及所需材料；2、事故认定书是否已出，如事故未