2022年医学专题—手部肌腱损伤及修复(1).ppt

手部肌腱损伤(snshng)及修复,第一页，共一百零三页。,主要(zhyo)内容,应用(yngyng)解剖肌腱缝合技术肌腱移植技术肌腱愈合机制,肌腱粘连形成(xngchng)及预防指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复,第二页，共一百零三页。,主要(zhyo)内容,应用解剖肌腱缝合技术肌腱移植(yzh)技术肌腱愈合机制,肌腱粘连(zhnlin)形成及预防指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复,第三页，共一百零三页。,肌腱应用(yngyng)解剖,是什么(shn me)?,有多少(dusho)?,第四页，共一百零三页。,分类(fn li),根据肌肉部位：手内肌肌腱 手外肌肌腱根据肌腱止点部位：腕部 拇指 手指(shuzh)根据功能：屈 伸,第五页，共一百零三页。,伸肌腱(jjin)-拇指,第六页，共一百零三页。,伸肌腱(jjin)-手指,第七页，共一百零三页。,伸肌腱(jjin)-腕部,第八页，共一百零三页。,屈肌腱(jjin)-腕部,第九页，共一百零三页。,屈肌腱(jjin)-拇、手指,第十页，共一百零三页。,屈肌腱(jjin)-拇、手指,第十一页，共一百零三页。,肌腱应用解剖(jipu)-小结,屈 伸 合计 腕部 3 3 6 拇指 1 3 4 食指 2 2 4 中指(zhngzh)2 1 3 环指 2 1 3 小指 2 2 4 合计 12 12 24,第十二页，共一百零三页。,主要(zhyo)内容,应用解剖肌腱缝合技术肌腱移植(yzh)技术肌腱愈合机制,肌腱粘连(zhnlin)形成及预防指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复,第十三页，共一百零三页。,一期修复的特定指征是受伤时间短的整洁伤，感染(gnrn)机会少，操作较易，效果较好者，目前已经不再坚持68小时是一期修复的时限，伤后二周到一个月内做一期修复仍可获得良好效果，只要断腱能直接吻合，任何时候修复都可以，但主张愈早愈好，术后早期被动伸指活动，是减少术后肌腱粘连的有效措施，确能改善鞘管内屈肌腱修复的疗效,第十四页，共一百零三页。,肌腱缝合(fngh)技术,肌腱(jjin)端端缝合法 Bunnell Kessler肌腱编织缝合法骨肌腱缝合法,第十五页，共一百零三页。,常用缝合(fngh)材料,第十六页，共一百零三页。,Kessler缝合法(hf),第十七页，共一百零三页。,Bunnell缝合法(hf),第十八页，共一百零三页。,编织(binzh)缝合法,第十九页，共一百零三页。,第二十页，共一百零三页。,第二十一页，共一百零三页。,第二十二页，共一百零三页。,骨肌腱(jjin)缝合法,第二十三页，共一百零三页。,缝合(fngh)时的无创技术,第二十四页，共一百零三页。,主要(zhyo)内容,应用解剖肌腱缝合技术肌腱移植技术肌腱愈合(yh)机制,肌腱粘连形成及预防(yfng)指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复,第二十五页，共一百零三页。,肌腱(jjin)移植技术,自体肌腱移植术 不带血供(掌长、趾长、跖、阔筋 膜、指浅屈)带血供 同种(tn zhn)异体肌腱移植术 人工肌腱移植术 废弃肌腱移植术,第二十六页，共一百零三页。,掌长肌腱(jjin)切取术,第二十七页，共一百零三页。,趾长伸肌腱(jjin)切取术,第二十八页，共一百零三页。,跖肌腱(jjin)切取术,第二十九页，共一百零三页。,人工(rngng)肌腱移植术-期,第三十页，共一百零三页。,人工(rngng)肌腱移植术-期,第三十一页，共一百零三页。,主要(zhyo)内容,应用解剖肌腱缝合(fngh)技术肌腱移植技术肌腱愈合机制,肌腱粘连(zhnlin)形成及预防指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复,第三十二页，共一百零三页。,第三十三页，共一百零三页。,肌腱的血供,第三十四页，共一百零三页。,肌腱的血供,第三十五页，共一百零三页。,第三十六页，共一百零三页。,肌腱外源性愈合 Back(1953)、Potenza(1962)：肌腱本身无自主愈合能力，肌腱愈合损伤肌腱附近的组织，如滑膜(hu m)、腱鞘和腱周组织毛细血管增生，长入肉芽组织，腱鞘成纤维细胞和炎性细胞的参与完成。,第三十七页，共一百零三页。,肌腱内源性愈合 Arm（1963）、Golberman（1963）、Dehm（1971）等研究证实肌腱本身有修复能力(nngl)，通过肌腱细胞的增殖完成。愈合过程由滑液直接营养腱细胞。,第三十八页，共一百零三页。,Lundborg、Matthews等将兔一段趾深屈肌腱鞘切成两端，端端缝合后放入髌上囊内，浸浴在滑液中，在无血供的条件下，数周后肌腱缝合创面的浅层细胞增殖(zngzh)愈合，断端变圆钝，未见粘连形成。,第三十九页，共一百零三页。,Lundborg研究证实肌腱愈合过程中，内、外源性愈合同时存在。无创技术、非绞窄性缝合、保留或重建腱鞘(jinqio)及早期活动的情况下，以内源性愈合为主。反之，则以外源性愈合为主。,第四十页，共一百零三页。,Lundborg、Matthews等将兔一段趾深屈肌腱鞘切成两端，端端缝合(fngh)后放入髌上囊内，浸浴在滑液中，在无血供的条件下，数周后肌腱缝合(fngh)创面的浅层细胞增殖愈合，断端变圆钝，未见粘连形成。,第四十一页，共一百零三页。,Lundborg研究证实肌腱愈合过程中，内、外源性愈合同时存在。无创技术(jsh)、非绞窄性缝合、保留或重建腱鞘及早期活动的情况下，以内源性愈合为主。反之，则以外源性愈合为主。,第四十二页，共一百零三页。,肌腱(jjin)愈合的组织学变化,第四十三页，共一百零三页。,肌腱断端正确缝合后，其愈合情况进展如下：第一周为纤维架形成期 腱断端约1.0.5cm红肿梭形、周围结缔组织和血管增生，断端间隙由胶样物质充填，由腱的附属组织、腱鞘、腱周组织、腱外膜及腱内膜生长纤维母细胞(xbo)，伸入断端，构成纤维样临时支架，腱细胞(xbo)至45天后开始生长。,第四十四页，共一百零三页。,第二周为结缔组织增生期 腱肿胀充血显著，纤维支架由结缔组织替代。自第八天开始(kish)由肌腱细胞发生的肌腱纤维，经过结缔组织和胶样物质的肿块相对生长。至二周未肌腱断端间隙完全由肌腱纤维组织充填，但不坚实,第四十五页，共一百零三页。,第三周肌腱胶原纤维形成期 红肿开始减退，肌腱细胞分裂增殖(zngzh)，腱断端间隙完全为结缔组织和肌腱胶原纤维充填，且连接比较坚固，同时二断端连接处与其周围开始互相分离，便于肌腱滑动,第四十六页，共一百零三页。,第四周为吸收期肿胀消失，充血减退，肌腱与周围组织之间联系松弛，便于(biny)滑动,第四十七页，共一百零三页。,主要(zhyo)内容,应用解剖肌腱缝合技术肌腱移植(yzh)技术肌腱愈合机制,肌腱粘连形成及预防(yfng)指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复,第四十八页，共一百零三页。,第四十九页，共一百零三页。,李葆华等，完整的壁层滑膜与愈合的肌腱及其周围组织之间粘连仍不可避免,第五十页，共一百零三页。,李葆华等，腱鞘的脏层和壁层滑膜是细胞增生(zngshng)最早和最活跃的部位，也是屈肌腱愈合过程中修复细胞的主要来源。同时存在腱细胞内源性愈合的活性，但比滑膜细胞要晚。,第五十一页，共一百零三页。,损伤肌腱的修复必然产生粘连肌腱粘连必然影响(yngxing)肌腱滑动,第五十二页，共一百零三页。,预防肌腱粘连是提高肌腱修复效果的关键，是手外科医师的面临的重要(zhngyo)问题,第五十三页，共一百零三页。,促进(cjn)肌腱的内源性愈合 抑制和减轻外源性愈合,预防肌腱粘连(zhnlin)的基本原则,第五十四页，共一百零三页。,肌腱粘连防治现状方法多种多样均有一定(ydng)效果尚未根本解决,第五十五页，共一百零三页。,第五十六页，共一百零三页。,问题严重的肌腱损伤，则根本无法保留和修复腱鞘 筋膜修复或合成膜修复也会粘连完全完整腱鞘内修复的肌腱，不平整(pngzhng)的肌腱缝合处与腱鞘摩擦的轻微损伤、修复肌腱愈合过程中周围的组织细胞参与，粘连不可避免,第五十七页，共一百零三页。,第五十八页，共一百零三页。,材料(cilio)：人胎羊膜、生物膜、自体静脉、几丁质薄膜、聚已内酯（PCL）/聚乳酯（PLA）薄膜、脂肪瓣、金箔等,第五十九页，共一百零三页。,问题 目前还不成熟，尚未能推广应用 生物、非生物材料物理屏障(pngzhng)是否 会影响肌腱愈合？,第六十页，共一百零三页。,三、化学物质的屏障(pngzhng),目的：阻止(zzh)粘连形成促进肌腱愈合,第六十一页，共一百零三页。,常用药物二甲基硅油、几丁聚糖、玻璃(b l)酸钠、胶原酶、透明质酸钠、5氟尿嘧啶（5-FU）、90%的聚乙烯醇（PVA-H）、抗粘连凝胶ADCON-T/N。,第六十二页，共一百零三页。,问题目前(mqin)尚未能推广应用药物作用的可靠性寻找新的有效药物,第六十三页，共一百零三页。,四、生长因子预防(yfng)肌腱粘连,目的加速和调节伤口(shngku)愈合过程,第六十四页，共一百零三页。,问题尚处于研究的初步阶段目前限于(xiny)实验研究,第六十五页，共一百零三页。,五、术后早期有控制的功能(gngnng)锻炼,目的减少肌腱(jjin)粘连形成,第六十六页，共一百零三页。,屈肌腱修复后早期被动活动(hu dng)装置,第六十七页，共一百零三页。,单纯手指屈曲时，肌腱在鞘内的滑动不充分，腕和手指的协同运动(yndng)可增加肌腱的滑动范围,第六十八页，共一百零三页。,问题断端间间隙(jin x)形成肌腱断裂的危险,第六十九页，共一百零三页。,六、手术技术 目的：减少(jinsho)手术创伤 减轻肌腱粘连,第七十页，共一百零三页。,手术操作仍是减轻肌腱粘连的重要(zhngyo)因素,第七十一页，共一百零三页。,主要(zhyo)内容,应用解剖肌腱缝合技术(jsh)肌腱移植技术肌腱愈合机制,肌腱粘连形成及预防指屈肌腱损伤(snshng)的修复指伸肌腱损伤的修复,第七十二页，共一百零三页。,指屈肌腱损伤(snshng)的修复,屈指肌腱(jjin)分区各区屈指肌腱损伤的修复,第七十三页，共一百零三页。,屈肌腱(jjin)分区,第七十四页，共一百零三页。,屈肌腱(jjin)分区,第七十五页，共一百零三页。,第七十六页，共一百零三页。,第七十七页，共一百零三页。,区屈肌腱损伤(snshng)修复,修复原则(yunz)：远端1cm-止点前移 远端1cm-端端吻合,第七十八页，共一百零三页。,区屈肌腱损伤(snshng)修复,修复原则(yunz)：单浅腱断-可不修 单深腱断-修 深、浅均断-同时修 部分断裂横断面60%-评估扳机指风险 风险过大，修整断裂部分,第七十九页，共一百零三页。,滑车(hu ch)修复,第八十页，共一百零三页。,区屈肌腱损伤(snshng)修复,修复原则：单浅腱断-不修(b xi)深、浅均断-修深切浅,第八十一页，共一百零三页。,区屈肌腱(jjin)损伤修复,修复原则：切除浅腱远、近各一段 修指深、拇长、正中(zhngzhng)神经 畅开腕横韧带,第八十二页，共一百零三页。,区屈肌腱损伤(snshng)修复,修复原则(yunz)：均应早期修复,第八十三页，共一百零三页。,术后制动(zh dn)与活动,第八十四页，共一百零三页。,主要(zhyo)内容,应用(yngyng)解剖肌腱缝合技术肌腱移植技术肌腱愈合机制,肌腱粘连形成(xngchng)及预防指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复,第八十五页，共一百零三页。,指伸肌腱损伤(snshng)的修复,指伸肌腱(jjin)分区各区伸指肌腱损伤的修复,第八十六页，共一百零三页。,指伸肌腱(jjin)分区,第八十七页，共一百零三页。,区伸肌腱(jjin)损伤修复,新鲜(xn xin)损伤修复术陈旧性损伤(锤状指)修复术,第八十八页，共一百零三页。,新鲜损伤(snshng)修复术-1,外固定(gdng),闭合性的止点附近(fjn)的撕脱，通常采用指夹板固定6-8周，夜间伸直固定1周,第八十九页，共一百零三页