2022年医学专题—股骨粗隆间骨折(1).pptx

股骨(gg)粗隆间骨折,庄河市中心医院,第一页，共一百六十三页。,目录(ml),一、概述二、应用(yngyng)解剖三、损伤机制四、临床表现与诊断五、治疗方法六、并发症及其处理,第二页，共一百六十三页。,解剖(jipu)特点,一、概述(i sh),梨状肌窝,股骨头,大粗隆,粗隆间嵴,股骨颈,小粗隆,第三页，共一百六十三页。,解剖(jipu)特点,转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力最大的部位(bwi)。该部位是松质骨，易发生骨折。,第四页，共一百六十三页。,运动(yndng)髋关节的肌群,解剖(jipu)特点,第五页，共一百六十三页。,第六页，共一百六十三页。,正 常,骨质疏松(sh sn),解剖(jipu)特点,庄河市中心医院,第七页，共一百六十三页。,Singh 指数(zhsh),Singh指数是X线平片判断股骨(gg)近端骨丢失的半定量形态学指标,1978年Singh提出以x线测量股骨近端骨小梁形态以衡量骨的机械强度。,股骨近端的(dund)机械强度分级(1）6级；（2）5级；（3）4级；（4）3级；（5）2级（6）1级,第八页，共一百六十三页。,股骨距：颈干连接的内后方，形成致密的纵行骨板，决定(judng)了转子间 骨折的稳定性。,T1 W,PD fat sat,第九页，共一百六十三页。,Ward三角：在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域，老年人骨质疏松(sh sn)时，该处仅有脂肪填充。,ward三角(snjio),股骨(gg)距,第十页，共一百六十三页。,背景(bijng)介绍,定义(dngy),股骨粗隆间骨折（转子间骨折）系指股骨颈基底(j d)至小转子水平以上的部位的骨折。,流行病学,多数与骨质疏松有关，最常见于老年人，女性多于男性。发病率与种族、性别、地区有关。老年人常见损伤，股骨转子间骨折平均年龄为75.2岁。其中转子间骨折年龄男女之间无显著差异。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但容易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率为15-20，故被称为老年人最后一次骨折。,第十一页，共一百六十三页。,损伤(snshng)机制,青壮年多为高能量损伤，应注意脑胸腹等其他部位损伤。老年人多为机能老化四肢协调反应敏捷下降而跌倒所致。直接暴力：大转子部位受到直接撞击。如跌倒时身体侧方着力倒地。间接暴力：跌倒时身体扭转，髋部同时(tngsh)受到内翻和向前成角的应力作用。病理性骨折，常见骨肿瘤之一。粗隆间骨折主要由间接暴力形成。,第十二页，共一百六十三页。,临床表现,基本表现同股骨颈骨折，局部疼痛(tngtng)、肿胀、患肢功能受限。因为是关节囊外骨折，无关节囊限制，故下肢短缩外旋（90度）畸形更严重。轴向叩击痛。局部血肿相对严重，可有较广泛的皮下淤血。若为老年患者，往往较股骨颈患者年龄更高，相当一部分患者既往脑卒中。,第十三页，共一百六十三页。,诊断(zhndun),明显外伤史，患肢疼痛，活动受限。下肢短缩及外旋畸形(jxng)明显，可达90。往往需经X线检查后，才能确定诊断，并根据X线片进行分型。股骨粗隆间骨折的症状与股骨颈骨折相似，但后者局部疼痛、肿胀、功能丧失、患肢缩短等较前者轻，患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形，一般在45-60之间。,第十四页，共一百六十三页。,分型理念(l nin),转子间骨折各种(zhn)分型主要基于骨折的稳定与否。主流观点认为，骨折的稳定关键在于后内侧骨皮质的状态。小转子粉碎，累及小转子下部或逆转子间线的骨折均为不稳定骨折。,第十五页，共一百六十三页。,骨折(gzh)分型,Boyd and Griffins classification(1949)Evans classification（1949）Ramadiers classification(1956)Decoulx Evans-Jensens classification.AO,第十六页，共一百六十三页。,Boyd and Griffins 分型型：由大转子至小转子、沿着转子间线所发生的骨折，稳定无移位，没有粉碎，复位简单且易维持，结果通常令人满意(占21)。型：为粉碎性骨折，主要骨折位于转子间线，伴有骨皮质(pzh)的多处骨折，有移位，复位较困难，一旦复位可获得稳定。(占36)。型：基本属于转子下骨折，至少有一骨折线横过近端股骨干小转子或其稍远部位，有大的后内侧粉碎区域，并且不稳定，复位比较困难，手术期、恢复期并发症较多(占28)。型：转子区和近端股骨干至少两个平面出现骨折，股骨干多呈螺旋形、斜形或蝶形骨折，切开复位内固定时，应行两平面的固定。(占15)比较简单的分型，使用较少,第十七页，共一百六十三页。,Evans 分型,根据是否顺转子间线分、型。定义了稳定(wndng)骨折（a、b）与不稳定骨折（c、d、）。,Sta,Unsta,第十八页，共一百六十三页。,型骨折(gzh)：反斜行粗隆间骨折(gzh)由于内收肌牵拉，股骨干向内侧移位，骨折不稳定,Evans 分型,第十九页，共一百六十三页。,Evans 分型,不同(b tn)类型的发生率,第二十页，共一百六十三页。,Jensen对于Evans分型进行了改进，基于大小转子是否受累(shu li)及复位后骨折是否稳定而分为五型。与Evans比去除了反转子间型，将失去后外侧及内侧支持的骨折类型（大、小转子和股骨距骨折）定义为不稳定骨折。型：2骨折片段，骨折无移位。型：2骨折片段，骨折有移位。型：3骨折片段，因为移位的大转子片段而缺乏后外侧支持。型：3骨折片段，由于小转子或股骨矩骨折缺乏内侧支持。型：3骨折片段，缺乏内侧和外侧的支持，为型和型的结合。,Evans-Jensen分型,第二十一页，共一百六十三页。,AO classification,第二十二页，共一百六十三页。,31-A1 骨折线单纯经过(jnggu)转子间31-A2 骨折线经过转子间，但为粉碎性31-A3 逆转子间线骨折A1.1 骨折线经过转子间线A1.2 骨折经过大转子 A1.3 骨折经过小转子下方A2.1 骨折伴有1个粉碎性骨块A2.2 骨折伴有多块粉碎性骨块A2.3 骨折波及小转子一下1cm以上A3.1 简单斜形A3.2 简单横形A3.3 粉碎性,第二十三页，共一百六十三页。,AO 稳定(wndng)&不稳定,通常A1.1-A2.1被认为是稳定，A2.2-A3.3被认为是不稳定。AO分型便于进行统计学分析。既对于股骨(gg)转子间骨折具有形态学描述，又可对于预后作出判断。同时在内固定物的选择方面也可出建议。,第二十四页，共一百六十三页。,诊断(zhndun)手段,第二十五页，共一百六十三页。,治疗(zhlio),保守治疗适应症：1、患有其它严重疾病预估(y)生命不超过六周者。2、患有其它内科疾病无法治愈影响手术者。3、有活动性感染，不能进行内置物手术者。,第二十六页，共一百六十三页。,治疗(zhlio),保守治疗(zhlio)方式,1、精细护理，防治卧床并发症。2、保持足够的营养支持和补液，给予充分的镇痛药物。3、骨牵引重量要足够达到体重的1/7，否则易出现髋内翻。髋内翻校 正后，仍需保持牵引重量为体重的1/7-1/10。4、牵引时间要充分一般(ybn)在8-12周，12周后可逐渐负重。,第二十七页，共一百六十三页。,治疗(zhlio),手术(shush)治疗,目的：获得坚强而稳定的内固定，恢复股骨距的连续 性，矫 正髋内翻畸形，允许患者在短时间内即可下床活动，至少患侧髋关节部分负重。早期活动有利于预防(yfng)肺部并发症、静脉栓塞、压疮或一般情况变差等并发症。,第二十八页，共一百六十三页。,外固定(gdng)支架,优点(yudin),创伤最小、失血(shxu)量最少、最为安全。,缺点,固定强度有限，可用于稳定骨折。带架期间活动不方便，影响生活质量。需要针道护理，有一定的针道感染率。若固定范围较长，部分患者膝关节屈曲功能受影响。,第二十九页，共一百六十三页。,外固定(gdng)支架,使用外固定支架的优点是创伤最小、失血量最少、最为安全的一种手术，但是，外固定支架的针道感染率较高，且让患者戴着一个外固定支架直至骨折愈合，尤其在髋部，对患者生活(shnghu)的影响是显而易见的。,第三十页，共一百六十三页。,术前,第三十一页，共一百六十三页。,术后,术前,第三十二页，共一百六十三页。,术后,术前,第三十三页，共一百六十三页。,治疗(zhlio),影响内固定系统强度的因素：1、Bone quality 骨的质量 2、Fragment geometry 骨折块几何(j h)形状 3、The quality of reduction 复位情况 4、The choice of implant 内置物的选择 5、The placement of the implant 内置物的植入位置,第三十四页，共一百六十三页。,内固定物的设计(shj),更坚强稳定的固定，以利于早起负重功能锻炼。更低的股骨头切割、内固定物松动和其他器械(qxi)相关并发症发生率。更容易的植入技术。加压技术，促进骨折更快愈合。可微创操作，以减少手术期间并发症。费用低廉。,第三十五页，共一百六十三页。,Fx,Fz,Fx,Fy,Fy,y,Fx:轴向力Fz:弯曲(wnq)力 Fy x rHead:扭力,内固定(gdng)必须抵抗的力量:,第三十六页，共一百六十三页。,内置物的植入位置(wi zhi),股骨头颈中央 或稍偏下方(xi fn)避免置于后上方,第三十七页，共一百六十三页。,内固定物的设计(shj),理想器械的设计应该具有以下优点：1、更坚强稳定的固定，以利于早起负重功能锻炼；2、更低的股骨头切割、内固定物松动(sngdng)和其他器械相关并发症；3、更容易的植入技术；4、加压技术，促进骨折更快愈合；5、可微创操作，以减少手术期间并发症；6、费用低廉。,第三十八页，共一百六十三页。,内固定物的选择(xunz),简单固定类：多根空心螺钉等。髓外钉板系统：Jewett钉板、DHS、DCS、PCCP、解剖型锁定(su dn)钢板等。髓内固定系统：Gamma钉、PFN、PFNA、Intertan等。人工关节置换。,第三十九页，共一百六十三页。,？,第四十页，共一百六十三页。,多根空心(kng xn)螺钉,第四十一页，共一百六十三页。,侧钢板固定类：股骨(gg)近端解剖板,第四十二页，共一百六十三页。,动力(dngl)加压螺钉,动力(dngl)加压螺钉（DHS）,动力加压螺钉主要指以Richard钉为代表的加压髋螺钉，它是Pohl于1951年设计(shj)，由Schumpelik于1955年开始应用，1970年起在世界范围普遍开展。该钉具有加压和滑动双重功能，允许近端粉碎骨折块压缩，使骨折端自动靠拢得到稳定，可早期活动和负重，后经AO/ASIF系统改进称之为动力髋螺钉(DHS)。,第四十三页，共一百六十三页。,以一根粗大宽螺纹的拉力螺钉与套管钢板及加压螺钉连接。在复位及骨折(gzh)愈合过程中可使两骨折(gzh)端靠拢，产生静力加压作用。对于顺转子间骨折(gzh)线骨折(gzh)可获得动力加压作用，有利于促进骨折(gzh)愈合。,DHS,第四十四页，共一百六十三页。,DHS,优点(yudin),螺钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松的情况(qngkung)下亦能有效固定。内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力可直接传导至骨，而非内固定物。保持骨折端复位并嵌紧，减少 不愈合。,第四十五页，共一百六十三页。,DHS,缺点(qudin),存在相对不稳定，抗旋转能力弱。用于骨质疏松患者有一定(ydng)螺钉切出率（cut out），尤其是当拉力螺钉位置偏上时。因钢板位于负重力线外侧，固定力臂较大，不适用于逆转子骨折。创伤大，出血多。,第四十六页，共一百六十三页。,DHS,适用(shyng)于,A1型骨折(gzh)用DHS内固定是治疗的金标准。A2.1、A2.2型可选用DHS。,不适于,A2.3型粉碎性骨折(gzh