2022年医学专题—肝硬化--大学-(1)(1).ppt

概述(i sh),我国常见疾病和主要死亡病因之一发病高峰(gofng)年龄在3548岁男女比例约为3.68:1 出现并发症时死亡率高,第一页，共一百三十九页。,概念(ginin),不同病因引起的广泛性肝细胞变性坏死,以肝组织弥漫性纤维化、再生结节(ji ji)和假小叶形成为特征的慢性肝病多系统受累肝功能减退和门静脉高压为主要临床表现晚期可出现各种并发症所有进展性肝病的终末期,第二页，共一百三十九页。,病因(bngyn),病毒性肝炎慢性酒精中毒非酒精性脂肪性肝炎胆汁(dnzh)淤积肝静脉回流受阻,遗传代谢性疾病工业毒物或药物自身(zshn)免疫性肝炎血吸虫病隐源性肝硬化,第三页，共一百三十九页。,发病(f bng)机制,肝星形细胞(xbo)（HSC）激活，细胞外基质（ECM）增加,广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架(zhji)塌陷,不规则结节状肝细胞团（再生结节）,纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割（假小叶）,肝星状细胞是形成纤维化的主要细胞,进行性肝纤维化是肝硬化的 重要病理基础。,第四页，共一百三十九页。,发病(f bng)机制,第五页，共一百三十九页。,病理(bngl),小结节性肝硬化 结节细小(xxio)而均匀，直径3mm大小结节混合性肝硬化 两种类型混合，绝大多数肝硬化都属于这一类,第六页，共一百三十九页。,正常(zhngchng)肝脏,第七页，共一百三十九页。,小结节性肝硬化,第八页，共一百三十九页。,大结节性肝硬化,第九页，共一百三十九页。,大小(dxio)结节混合性肝硬化,第十页，共一百三十九页。,肝脏主要(zhyo)的生理作用,分泌胆汁 蛋白质：合成、脱氨、转氨（凝血因子）物质代谢(dixi)糖：葡萄糖 糖原 脂类：合成、储存 解毒作用：氨、激素、醛固酮、抗利尿激素,第十一页，共一百三十九页。,临床表现（代偿(di chn)期）,症状(zhngzhung)较轻，缺乏特异性1.无症状者占30-40%2.可有乏力、食欲减退、腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻3.体征：肝脏肿大、肝区触痛4.肝功能正常或轻度异常5.肝穿刺活检是诊断代偿期肝硬化的金标准,第十二页，共一百三十九页。,临床表现（失代偿(di chn)期）,临床表现明显，可发生多种并发症。1.肝功能减退(jintu)2.门静脉高压3.腹水的形成4.多种并发症,第十三页，共一百三十九页。,肝功能减退(jintu),全身症状 疲倦乏力、体重减轻、低热、肌肉萎缩等 消化系统 厌食、腹胀、腹泻等出血(ch xi)倾向 肝合成凝血因子减少、脾亢、肝炎病毒致骨髓 造血功能下降内分泌紊乱 雌激素增多：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育；黑色素增多：肝病面容、皮肤色素沉着；醛固 酮和抗利尿激素增多：钠水潴留、糖代谢异常 黄 疸 胆汁分泌和排泄障碍,第十四页，共一百三十九页。,门静脉高压(goy),1脾脏肿大 上消化道大出血时，脾可短暂缩小。晚 期常继发脾功能(gngnng)亢进，血细胞三系减少，出血倾向、贫血2侧支循环的建立和开放 食管和胃底部静脉曲张 腹壁和脐周静脉曲张 痔静脉曲张及腹膜后组织间隙静脉曲张,第十五页，共一百三十九页。,侧支循环(xnhun)建立,食管(shgun)静脉曲张,腹壁静脉曲张(jngmi-qzhng),第十六页，共一百三十九页。,腹 水,腹水：门脉高压和肝功能减退共同作用(zuyng)的结果 门静脉压力升高 血浆胶体渗透压下降，低蛋白血症 有效血容量不足 醛固酮、抗利尿、雌激素增多，水钠潴留,第十七页，共一百三十九页。,肝功能不全,门静脉高压(goy),内脏(nizng)血管扩张,有效循环(xnhun)血容量,醛固酮 抗利尿激素,内脏毛细血管压,淋巴液生成,腹水,血浆胶体渗透压,钠水潴留,肝硬化,第十八页，共一百三十九页。,腹水(fshu)形成,腹水(fshu)，男性乳房发育,海蛇(hi sh)头，脐疝,第十九页，共一百三十九页。,肝掌,肝 掌,蜘蛛痣,雌激素灭活减低(jind),第二十页，共一百三十九页。,早期:触及肿大的肝脏，质硬、边缘钝，表面尚平滑(pnghu)晚期:触及结节状 坏死后萎缩者肝脏触不到 坏死与并发炎症者肝脏触痛,肝脏(gnzng)的查体,第二十一页，共一百三十九页。,并发症,食管胃底静脉曲张破裂出血自发性细菌性腹膜炎肝性脑病 水、电解质和酸碱平衡紊乱原发性肝癌肝肾(n shn)综合征肝肺综合征门静脉血栓形成,第二十二页，共一百三十九页。,食管(shgun)胃底静脉曲张破裂出血,最常见的并发症 多突然发生，一般出血量较大，多在1000ml以上(yshng)，很难自行止血呕吐鲜血、血块、柏油样便,第二十三页，共一百三十九页。,自发性细菌性腹膜炎,机制(jzh)：肠壁通透性增加，肠腔内细菌易位临床表现：发热、腹痛、腹水增长迅速或持 续不减、腹部压痛、反跳痛确诊：腹水为渗出液：WBC500106/L或 PMN250106/L 腹水培养(+),第二十四页，共一百三十九页。,肝性脑病（最常见的死亡(swng)原因）,表现为性格行为失常、意识障碍、昏迷诱因：上消化道出血（最多见）诱因：摄入过多的含氮物质 诱因：水电解质紊乱及酸碱平衡失调 诱因：缺氧与感染 诱因：低血糖 诱因：便秘 诱因：催眠(cumin)、镇静剂及手术,第二十五页，共一百三十九页。,水、电解质和酸碱平衡(pnghng)紊乱,低钠血症低钾低氯血症酸碱平衡(pnghng)紊乱,第二十六页，共一百三十九页。,原发性肝癌(n i),多见于病毒性肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化AFP肝区疼痛(tngtng)、肝大、血性腹水、发热,第二十七页，共一百三十九页。,肝肾(n shn)综合征,内脏小动脉明显扩张和有效血容量不足，导致肾脏血管(xugun)强烈收缩，因而肾小球滤过率明显下降机制 1、交感神经兴奋性增高 2、肾素-血管紧张素活性增强 3、肾前列腺素合成减少，缩血管因子(血栓素A2、白三烯及内皮素等)增加 4、肾内血供降低,第二十八页，共一百三十九页。,肝肾(n shn)综合征,特点 自发性少尿、稀释性低钠血症、低尿钠、进行 性氮质血症，但肾脏无器质性损害(snhi)分型 1型HRS：急进性肾功能不全 2周内Cr正常2倍或226umol/L 2型HRS：慢性肾功能不全 Cr 133-226umol/L,第二十九页，共一百三十九页。,肝肺综合征,1.严重肝病(基础)2.肺内血管(xugun)扩张（关键）3.低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加,形成(xngchng)机制：,三联征,第三十页，共一百三十九页。,门静脉血栓(xushun)形成,多无临床症状完全(wnqun)阻塞时：突发腹痛、腹胀、血便、休克、脾迅速增大、腹水迅速增加,第三十一页，共一百三十九页。,实验室检查(jinch),第三十二页，共一百三十九页。,肝功能（失代偿(di chn)期）,酶学检查(jinch)丙氨酸氨基转移酶（ALT）门冬氨酸氨基转移酶（AST）r-谷氨酰转移酶（r-GT）碱性磷酸酶（ALP）高胆红素血症,第三十三页，共一百三十九页。,肝功能（失代偿(di chn)期）,蛋白代谢 A/G降低或倒置(dozh)前白蛋白下降早于白蛋白 蛋白电泳 免疫球蛋白,第三十四页，共一百三十九页。,凝血酶原时间(shjin)（PT）,正常值：12-14S 反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标 与肝细胞受损程度呈正相关(xinggun)早期非活动性肝硬化正常 晚期肝硬化和肝细胞受损时明显延长 注射维生素K不能纠正,第三十五页，共一百三十九页。,凝血酶原活动度（PTA）,正常值：75%100%。PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病的进展及预后有较高的价值。若PTA进行性降至40%以下(yxi)为肝衰竭的重要诊断指标之一，小于20%提示预后不良。,第三十六页，共一百三十九页。,肝纤维化的检测(jin c),III型前胶原氨基末端肽（PIIIP）升高主要反映活动性肝纤维化IV型胶原 肝纤维化时IV型胶原升高层粘连蛋白（Lamiuin）升高说明基底膜更新率增加(zngji)，与肝纤维化 有良好的相关性透明质酸（HA）肝纤维化时合成增加脯氨酰羟化酶（pH）肝硬化时血清pH增高,第三十七页，共一百三十九页。,肝纤维化的检测(jin c),肝脏弹性测定（肝脏瞬时弹性扫描）比较准确的识别轻度肝纤维化和重度 肝纤维化（早期肝硬化）。操作简便，无创伤性。容易受肥胖、肋间隙大小及胆汁淤积(yj)等 因素影响。,第三十八页，共一百三十九页。,定量(dngling)肝功能试验,定量评价肝储备(chbi)功能，评估手术风险吲哚菁绿试验（ICG）氨基比林呼气试验（ABT）色氨酸耐量试验,第三十九页，共一百三十九页。,腹水(fshu)检查,腹水为淡黄色的漏出液，如并发自发性腹膜炎时，则透明度降低，比重增高，白细胞数增多(zn du)，利凡他实验阳性，细菌培养有时阳性如合并革兰阴性杆菌感染，腹水鲎溶解物试验（limulus lysate test）可阳性,第四十页，共一百三十九页。,渗出液与漏出液鉴别(jinbi)要点,漏出液 渗出液原 因 非炎症 炎症、肿瘤、理化因素外 观 淡黄浆液 脓性、血性、乳糜透明度 透明或微混 大多混浊 比重(bzhng)1.018 1.018Rivalta 阴性 阳性凝固性 不自凝 自凝,第四十一页，共一百三十九页。,渗出液与漏出液鉴别(jinbi)要点,漏出液 渗出液蛋白总量 25g/L 25g/L有核细胞记数 100106/L 500 106/L有核细胞分类 淋巴(ln b)、间皮细胞 中性、淋巴(ln b)细胞细菌检查 无 有,胸腹(xin f)水LDH200u/l 胸腹水LDH/血清LDH0.6 胸腹水pro/血清pro0.5,第四十二页，共一百三十九页。,其他(qt)系统检查,第四十三页，共一百三十九页。,造血(zo xu)系统,脾功能亢进时应测定(cdng)全血细胞及血小板计数，必要时作骨髓检查怀疑DIC时应作凝血消耗因子试验,第四十四页，共一百三十九页。,免疫系统,肝炎标志物 AFP 活动性肝硬化时显著增高，提示有肝细胞坏 死和再生，一般300ug/L，500ug/L或持 续升高疑有肝癌(n i)自身抗体 IgG增高显著，可有多种非特异自身抗体阳 性，如抗核抗体，抗平滑肌抗体,第四十五页，共一百三十九页。,内分泌系统(xtng),雄激素减少，雌激素升高肾上腺皮质功能减退（17-酮类固醇减少），继发性醛固酮增多肝性糖尿病时血糖升高，晚期肝功能衰竭(shuiji)时血糖降低肝性脑病时可作血氨测定肝肾综合征时应作肾功能检查怀疑自身免疫性肝炎引起的肝硬化或胆汁性肝硬化时，应作相应抗体的免疫学检查,第四十六页，共一百三十九页。,影像学检查(jinch),B超肝硬化代偿期可见肝脏肿大，回声致密失代偿期肝脏表面凹凸不平，回声增粗或结节(ji ji)状改变门脉高压者可见门静脉主干内径增宽13mm，脾静脉内径8mm，脾大,第四十七页，共一百三十九页。,影像学检查(jinch),CT肝硬化代偿期肝脏肿大晚期肝脏缩小，肝门扩大和纵裂增宽，左右肝叶比裂失调肝脏密度降低(jingd)，增强后可见肝内门脉、肝静脉、侧枝血管、脾肿大,第四十八页，共一百三十九页。,影像学检查(jinch),MRI 影像学表现(bioxin)与CT相似 不需要造影剂、多平面成象 在确定门静脉分流形成、有无静脉曲张 方面优于CT,第四十九页，共一百三十九页。,食管(shgun)钡剂X线检查,轻度：静脉曲张仅限于食管下段，粘膜皱襞稍增粗，管腔轮廓不整，可呈锯齿状，食管收缩排空中度(zhn d)：静脉曲张累及食管中、下段，粘膜皱襞粗大，扭曲如蚯蚓，食管张力减退，管腔稍扩张，轮廓凹凸不平呈串珠状，食管排空略延迟重度：静脉曲张累及食管中、上段至全长，管腔扩张，腔内见圆环，环状充盈缺损，轮廓高低不平，管壁蠕动减弱，食管排空延迟,第五十页，共一百三十九页。,肝硬化CT影像(yn xin),食管(shgun)钡餐X线,第五十一页，共一百三十九页。,肝活组织(zzh